案例設計結合情景模擬演練在實習護生危重癥護理教學中的應用

王 紅 ，彭小紅 ，王 娟 ，羅園園 ，蔣 昕

（1.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830054；2.新疆醫(yī)科大學護理學院，新疆 烏魯木齊 830011）

危重癥護理學是以急危重癥患者為研究對象，以基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學等理論為基礎，研究如何在緊急情況下快速而準確地為患者實施有效救治及護理的學科。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于任務重、病種多以及會面臨各種突發(fā)事件，實習護生普遍存在對ICU環(huán)境感到恐懼、缺乏?？谱o理知識和技能、自信心不足等問題[1]，往往達不到預期的實習效果[2]。模擬演練是以實際情況為前提的訓練方法，具有可重復練習、安排方便的特點，同時亦可降低醫(yī)療風險。因此，本研究采用案例設計結合情景模擬演練教學方式，將理論知識與臨床實踐相結合，為實習護生提供一個真實、安全的學習環(huán)境，以最大限度地滿足臨床教學需要[3]，取得了良好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2015級、2016級在我院ICU實習的護理本科生各55名，分別設為對照組和實驗組。對照組男生4名，女生51名，年齡 18～24歲，平均（21.40±1.20）歲；實驗組男生 5名，女生 50名，年齡19～24歲，平均（21.42±0.99）歲。納入自愿參與本研究的護生，排除不愿意或不合作的護生。護生在前期護理綜合實訓課上均接受過情景模擬教學，兩組年齡、性別和實習前理論考試成績比較均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 選取2015級在我院ICU實習的55名本科護生作為對照組，實習周期為4周，采用傳統(tǒng)帶教模式，即帶教教師一對一帶教，按計劃完成相應的實習任務。

1.2.2 實驗組 選取2016級在我院重癥監(jiān)護室實習的55名本科護生作為實驗組，每組4～5名，在為期4周的臨床實習中，按照我院《急危重癥監(jiān)護室護理實習大綱》進行教學，同時融入基于案例的情景模擬演練（主要為水電解質、酸堿平衡及循環(huán)，嚴重肺部感染以及嚴重多發(fā)傷3個模塊），具體安排見圖1。

圖1 實驗組實習帶教安排

第一周（慕課預習，熟悉流程）:ICU帶教組長分配實習生與帶教教師，為方便該組護生以小組為單位研討學習，所分配的帶教教師均上班時間一致；布置預習任務，學習中國大學MOOC平臺上山東大學出版的《急危重癥護理學》課程視頻（包括第三章“創(chuàng)傷”以及第五章“危重癥患者評估與護理”），學習完后反饋疑難問題至微信群，每日交接班時由ICU帶教組長進行總結、解答，并在微信群中發(fā)布前一天所學知識測試。每次小測試均為10道選擇題，護生提交后即顯示正確答案與解析，加深對知識的理解。每兩天上傳一次有關本階段學習的護理前沿及熱點知識，拓展護生知識面，形成思維體系。

第二周（結合個案，設計案例）:護生在教師的引導下，以“評估—診斷—計劃—實施—評價”護理程序為主導，輔以床旁討論（即教師根據(jù)所護理患者存在的問題提問，護生逐一回答并與教師進行討論）方式，逐步完成實習計劃。實習過程中，護生自行結合在ICU護理的個案查閱資料，采用我院通用的模擬案例模板，設計、編寫情景模擬案例。案例內(nèi)容包括學習目標、患者信息、模擬場景、問題、計劃、流程、原理、措施、宣教及注意事項，如有問題可在線請教教師。案例模擬要求各組護生全員參與。

第三周（修訂案例，完成模擬）:護生以小組為單位完成模擬案例編寫，完成后交給帶教教師，教師采取引導性反饋，讓護生結合已學知識自行思考、修訂模擬案例，并在課下提前模擬，發(fā)現(xiàn)不足、繼續(xù)修訂。本周最后一個工作日進行正式模擬演練，教師對護生的表現(xiàn)進行評價，引導護生自行總結，選取所提方案中的最優(yōu)方案。

第四周（出科考試，發(fā)放問卷）:案例設計結合情景模擬演練結束后，采用統(tǒng)一出科試卷進行理論考試，90～100分為優(yōu)秀，80～89分為良好，60～79分為及格，低于60分為不及格。實踐能力測試采用OSCE考核方式，共設護理評估、護理診斷、護理計劃、護理技能和健康教育5個站點，每項操作20分，滿分100分。最后一個工作日發(fā)放模擬教學效果評價量表和模擬教學反饋問卷。

1.3 評價指標

1.3.1 出科測試成績 理論考試成績占30%，OSCE考核成績占60%，情景模擬演練評分占10%。

1.3.2 實習教學評價 本研究采用模擬教學評價量表對教學設置進行評價，共4個維度，分別為教學方法（臨床實踐、結合案例、設計案例、護理前沿）、課程內(nèi)容（水電解質、酸堿平衡及循環(huán)、嚴重肺部感染以及嚴重多發(fā)傷）、課程組織（實習時間、帶教師資、學習方式）和模擬安排（慕課預習、自編案例、自行模擬）。按照10分制評分計算，10分為非常好，7～9分為好，5～6分為一般，4分及以下為低于一般水平[6]。

1.3.3 情景模擬教學評價 本研究采取問卷調(diào)查法了解實驗組護生的教學評價，采用由美國護理聯(lián)盟[4]編制的2個量表。一是護生學習滿意度和自信心量表（Student Satisfaction and Selfconfidence in Learning，SSS），Cronbach’s α 系數(shù)為 0.94，包括滿意度和自信心2個維度13個條目。二是模擬教學實踐量表（Educational Practices in Simulation Scale，EPSS），Cronbach’s α 系數(shù)為0.86，包括自主學習、合作、學習方式和切合期望4個維度16個條目。2個量表均采用Likert 5級評分法，按程度遞增依次賦分，非常不同意1分、不同意2分、無法確定3分、同意4分、非常同意5分。本研究采用王愛玲等[5]翻譯的中文版本。

1.3.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料用百分比（%）進行統(tǒng)計描述，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組OSCE考核與出科成績比較

實驗組OSCE考核各維度得分均高于對照組（P＜0.05），出科成績也高于對照組（P＜0.05，見表 1）。

表1 兩組OSCE考核及出科考核成績比較（±s，分）

表1 兩組OSCE考核及出科考核成績比較（±s，分）

實驗組t值P OSCE考核 護理評估護理診斷護理計劃健康教育護理技能出科考核項目 對照組48.21±12.80 60.27±13.19 52.82±12.25 53.45±20.31 88.96±3.54 74.94±7.77 64.55±16.64 73.96±17.16 69.55±16.04 64.39±16.41 92.94±1.26 78.60±6.74-5.772-4.692-6.147-3.107-6.699-2.626＜0.001＜0.001＜0.001＜0.05＜0.001＜0.05

2.2 實驗組教學反饋情況

實驗組對教學設置較為滿意，模擬教學評價量表各維度得分均高于7分，其中得分最高的課程組織條目為（9.00±1.22）分，得分最低的模擬安排條目為（7.87±1.65）分（見表2）。

表2 實驗組模擬教學評價量表得分情況

2.3 護生對情景模擬教學的評價

護生對情景模擬教學評價普遍較好，兩個量表各維度得分均在4～5分，介于“同意”和“非常同意”之間。其中自信心維度得分最低，為（4.23±0.38）分；切合期望維度得分最高，為（4.50±0.50）分（見表3）。

表3 實驗組對情景模擬教學的評價（±s，分）

表3 實驗組對情景模擬教學的評價（±s，分）

量表 維度學習滿意度和自信心量表模擬教學實踐量表滿意度自信心自主學習合作學習方式切合期望分數(shù)4.40±0.44 4.23±0.38 4.31±0.38 4.49±0.50 4.41±0.54 4.50±0.50

3 討論

3.1 案例設計結合情景模擬演練能提高實習護生的臨床思維能力

本研究結果顯示，實驗組OSCE考核中護理評估、護理診斷、護理計劃、護理技能和健康教育5個站點的成績均高于對照組（P＜0.05），提示案例設計結合情景模擬演練有利于提高實習護生在急危重癥護理中的評估病情、分析解決問題能力，與楊藝、鄧芳等的研究結果一致[7-8]。究其原因，可能是護生結合在ICU實習過程中護理的個案，參與設計模擬案例，能夠在真實情景下結合理論知識進行全方位、多方面考慮[9]，從而提高了臨床思維能力，有效發(fā)揮了護生的主體作用。并且床邊研討方式也打破了傳統(tǒng)教學法過于強調(diào)程序化的禁錮，給予了護生足夠空間去思考問題、實施方案，教師與護生研討的方式也有助于指導護生的臨床思維，護生可得到及時反饋，加深對理論知識的理解[10]。同時，臨床患者的疾病大多相互有關聯(lián)，促使實習護生在護理過程中將各學科知識相互穿插、融合滲透，配合帶教教師的提問，可提高護生主動學習的積極性，有助于培養(yǎng)護生的臨床思維能力。

3.2 案例設計結合情景模擬演練教學效果較好

良好的授課方式能提高教學質量，培養(yǎng)護生解決問題能力[11]。本研究結果顯示，實習教學設置反饋中護生評分最低的為模擬安排條目，為（7.87±1.65）分，可能與護生認為急危重癥科室的患者病情重，因此內(nèi)心恐懼、擔心難以完成任務有關；得分最高的為課程組織條目，為（9.00±1.22）分，本研究認為可能是由于該組護生進入實習時采用團隊形式，護生之間彼此熟悉、信任，并且遇到問題時可以相互研討，因此優(yōu)化了學習氛圍。同時，模擬教學也減少了護生對實習環(huán)境的陌生感[12]，可通過最直觀的感受將已學習到的知識聯(lián)系起來，提高護生的學習、實踐能力，培養(yǎng)團隊精神，提高教學效果。本研究結果還顯示，護生對教學方法、課程內(nèi)容、課程組織滿意度較高，選擇“滿意”及“非常滿意”的護生占比均高于90%?？赡苁怯捎诒狙芯坎扇×诵〗M研討和帶教提問方式，“朋輩壓力”和提問環(huán)節(jié)有效調(diào)動了護生的學習競爭力，從而對知識掌握得更加扎實，認為有所收獲，因而效果較好。

3.3 案例設計結合情景模擬演練可提升護生的課堂滿意度

除教師精心編制的成熟病例外，護生還根據(jù)在ICU護理的個案設計模擬病例。在模擬前的準備中，護生進行相關理論預習和討論，加強了理論與實踐的聯(lián)系，從而增強了自信心。在本研究中，護生學習滿意度和自信心量表各維度平均分均高于4分（滿分5分），證明大多數(shù)護生對案例設計結合情景模擬演練持“同意”或“非常同意”的態(tài)度，認可度較高，這與顧耀華[13]的研究結果一致。情景模擬教學可以為實習護生營造一個真實的臨床環(huán)境，提供學習臨床知識和技能的平臺，使護生最大限度地感受到臨床緊張的氛圍，從而適應臨床工作[14]。護生模擬教學實踐量表各維度平均分均高于4分，其中切合期望維度得分最高，由此可以看出護生對此次教學的課前準備較為認可，能夠明確模擬教學的目標，從而滿足了自身對危重癥護理的學習期望。同時也說明在案例設計和情景模擬演練過程中，護生充分體驗到與同伴合作完成學習任務的樂趣，培養(yǎng)了團隊合作能力。

綜上所述，案例設計結合情景模擬演練教學方式充分發(fā)揮了案例教學和情景模擬教學的優(yōu)勢，促使實習護生將理論知識與臨床實踐相結合，將固性思維轉化為臨床護理思維，并且在情景演練中提高危重癥護理相關操作技能，在危急情況下能有條不紊地做出有效的護理及救治?？傊?，這種教學方式提高了護生的學習效果以及危重癥護理教學質量。