婦產(chǎn)科教學(xué)中MOOC教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)模式效果的系統(tǒng)評價

單 丹，龔 琳，袁嘉玲，李 波，顧 瓊，邢愛耘，胡雅毅

（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院，四川 成都 610041；出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都 610041）

MOOC（Massive Open Online Course，慕課）是指基于互聯(lián)網(wǎng)的大規(guī)模在線開放課程，自2013年清華大學(xué)和北京大學(xué)與課程提供商合作后，MOOC在我國高等教育領(lǐng)域迅速發(fā)展[1]。作為一種基于互聯(lián)網(wǎng)的教學(xué)模式，MOOC可以利用各種多媒體資源對學(xué)生進行更加生動的教育。由于其具有大規(guī)模、開放和在線的特點，學(xué)生可以更好地根據(jù)自身需求進行學(xué)習(xí)，國外研究發(fā)現(xiàn)MOOC應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育收到了較好的效果[2-3]。婦產(chǎn)科學(xué)是一門非常注重實踐的臨床學(xué)科，學(xué)生既要掌握扎實的理論知識，又要具有較強理論聯(lián)系實踐能力。目前，MOOC應(yīng)用于婦產(chǎn)科教學(xué)在國內(nèi)尚處于起步階段，多個研究報道了其效果，本研究擬收集有關(guān)MOOC教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)模式應(yīng)用于婦產(chǎn)科教學(xué)的效果的研究，采用Meta分析方法進行系統(tǒng)性分析，從而為婦產(chǎn)科教學(xué)改革提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 隨機對照試驗（Randomized Controlled Trial，RCT）和臨床對照試驗（Controlled Clinical Trial，CCT），文種限中、英文。

1.1.2 研究對象 婦產(chǎn)科教學(xué)對象，種族、學(xué)制不限。

1.1.3 干預(yù)措施 實驗組采用MOOC教學(xué)模式，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)（1）基礎(chǔ)理論成績；（2）基礎(chǔ)理論考試及格率（≥60分）；（3）基礎(chǔ)理論成績優(yōu)秀率（≥80分）；（4）臨床技能操作成績；（5）綜合成績；（6）自學(xué)能力；（7）臨床思維能力。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）非臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)效果的研究；（2）教學(xué)課程非婦產(chǎn)科內(nèi)容；（3）無相關(guān)結(jié)局指標(biāo)或數(shù)據(jù)不足無法利用；（4）僅設(shè)立實驗組無對照組。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計算機檢索英文數(shù)據(jù)庫（PubMed、Embase、Web of Science、the Cochrane library）及中文數(shù)據(jù)庫（中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普、萬方數(shù)據(jù)庫），搜集有關(guān)MOOC教學(xué)模式在我國婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中應(yīng)用的研究，檢索時限均從建庫至2019年12月。此外，手工檢索納入研究的參考文獻(xiàn)，以補充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。中文數(shù)據(jù)庫檢索詞包括慕課、MOOC、大型開放式在線課程、婦產(chǎn)科等，英文數(shù)據(jù)庫檢索詞為MOOC、Massive Open Online Course、Obstetrics and Gynecology等。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

文獻(xiàn)篩選由兩名研究者獨立進行，分別提取資料并交叉核對，如果兩人意見有分歧，則咨詢第三方協(xié)助判斷，缺乏的資料盡量與原作者聯(lián)系予以補充完善。資料提取內(nèi)容:（1）納入研究的基本信息，包括文章題目、第一作者姓名及發(fā)表時間等；（2）納入研究的基線特征，包括納入對象的來源、納入研究的總?cè)藬?shù)及各組人數(shù)等；（3）各組干預(yù)的具體方法及隨訪時間；（4）偏倚風(fēng)險評價的關(guān)鍵要素；（5）結(jié)局指標(biāo)。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險評價

由兩位研究者獨立評價納入研究的偏倚風(fēng)險，并交叉核對結(jié)果。RCT的偏倚風(fēng)險評估根據(jù)Cochrane質(zhì)量評價工具進行評價[4]，對納入的CCT采用MINORS量表進行評價[5]。

1.5 統(tǒng)計分析

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計量資料以均數(shù)差（Mean Difference，MD）為效應(yīng)分析統(tǒng)計量，二分類變量以風(fēng)險比（Risk Ratio，RR）為效應(yīng)分析統(tǒng)計量，各效應(yīng)量均提供其95%可信區(qū)間（Confidence Interval，CI）。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性用χ2檢驗分析（檢驗水準(zhǔn)為α=0.1），同時結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性大小。若各研究結(jié)果間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，則進一步分析異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。明顯的臨床異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只進行描述性分析。根據(jù)學(xué)生專業(yè)來源進行亞組分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初檢共獲得關(guān)于婦產(chǎn)科教學(xué)的文獻(xiàn)577篇，經(jīng)過逐層篩選最終納入11個研究[6-16]，未找到相關(guān)英文研究，所有納入文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)。共涉及1 563名學(xué)生，其中實驗組（MOOC教學(xué)組）775名，對照組（傳統(tǒng)教學(xué)組）788名。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險評價

納入研究的基本特征見表1。RCT的偏倚風(fēng)險評估見表2，評估內(nèi)容包括隨機方法、分配隱藏、盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性及選擇性報告等。大部分納入研究的隨機方法報告不清楚，且未說明分配隱藏和盲法。對納入的CCT研究采用MINORS量表進行評價，結(jié)果見表3，有3個研究對于樣本量及隨訪的報告均不夠完善。

2.3 Meta分析結(jié)果

表1 納入研究的基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

表2 納入RCT的方法學(xué)質(zhì)量評價

表3 納入CCT的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.3.1 基礎(chǔ)理論成績 共納入9個研究[6，8，10-16]，隨機效應(yīng)模型顯示，MOOC教學(xué)組基礎(chǔ)理論成績優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組（MD=8.29，P＜0.05，見圖 2）。亞組分析發(fā)現(xiàn)在規(guī)培學(xué)生[6，8，12]和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生[15-16]中，MOOC教學(xué)組成績優(yōu)于傳統(tǒng)學(xué)生組（規(guī)培學(xué)生:MD=6.92，P＜0.05；臨床本科生:MD=10.62，P＜0.05），但在護理專業(yè)學(xué)生中[10-11，13-14]，MOOC教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義（MD=8.43，P＞0.05）。

2.3.2 基礎(chǔ)理論考試及格率 共納入4個研究[9-10，14，17]，固定效應(yīng)模型顯示，MOOC教學(xué)組基礎(chǔ)理論考試及格率與傳統(tǒng)教學(xué)組比較無顯著性差異（RR=1.03，P=0.06）。亞組分析發(fā)現(xiàn)，護理專業(yè)學(xué)生中[10-11，14]，MOOC教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組及格率也無顯著性差異（RR=1.03，P=0.08）。

2.3.3 基礎(chǔ)理論成績優(yōu)秀率 3個研究分析了基礎(chǔ)理論成績優(yōu)秀率[9-10，14]，固定效應(yīng)模型顯示，MOOC教學(xué)組基礎(chǔ)理論成績優(yōu)秀率高于傳統(tǒng)教學(xué)組（RR=1.26，P＜0.05）。護理專業(yè)學(xué)生中[10，14]，MOOC教學(xué)組成績優(yōu)秀率高于傳統(tǒng)教學(xué)組（RR=1.42，P＜0.05）。

2.3.4 臨床技能操作成績 8個研究報告了臨床技能操作成績[6-8，11-13，15-16]，隨機效應(yīng)模型顯示，MOOC 教學(xué)組臨床技能操作成績優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組（MD=8.27，P＜0.05，見圖 3）。亞組分析發(fā)現(xiàn)，護理專業(yè)學(xué)生[11，13]、規(guī)培學(xué)生[6，8，12]及臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生[7，15-16]中，MOOC教學(xué)組臨床技能操作成績均高于對照組（護理專業(yè)學(xué)生:MD=9.00，P＜0.05；規(guī)培學(xué)生:MD=10.60，P＜0.05；臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生:MD=6.04，P＜0.05）。

圖2 基礎(chǔ)理論成績比較

圖3 臨床技能操作成績比較

2.3.5 綜合成績 共納入3個研究[8，15-16]，MOOC教學(xué)組總成績高于傳統(tǒng)教學(xué)組（MD=6.08，P＜0.05）。亞組分析發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生中[15-16]，MOOC教學(xué)組綜合成績高于傳統(tǒng)教學(xué)組（MD=7.08，P＜0.05）。

2.3.6 自學(xué)能力 3個研究報告了自學(xué)能力提高情況[6，12，15]，MOOC教學(xué)組學(xué)生認(rèn)為自學(xué)能力得到提升的人數(shù)多于傳統(tǒng)教學(xué)組（RR=4.38，P＜0.05）。

2.3.7 臨床思維能力 3個研究報告了臨床思維能力提高情況[6，12，15]，MOOC 教學(xué)組學(xué)生與傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)生相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（RR=1.20，P=0.07）。

2.4 發(fā)表偏倚

以MOOC教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組基礎(chǔ)理論成績這一結(jié)局指標(biāo)繪制漏斗圖進行發(fā)表偏倚檢測，顯示各研究點分布基本對稱，Eager檢驗P=0.46，提示存在發(fā)表偏倚可能性較小（見圖4）。

3 討論

MOOC作為一種新興教學(xué)模式，對醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生了重大影響[3]?；贛OOC的教學(xué)模式可以根據(jù)學(xué)生個人需求開展訓(xùn)練，因材施教，針對性強，有利于學(xué)生合理規(guī)劃學(xué)習(xí)進程[3，18]，充分發(fā)揮主觀能動性，從而提高教學(xué)效果。與其他學(xué)科相比，婦產(chǎn)科學(xué)具有適用性廣泛且臨床操作較多的特點。MOOC是一種以學(xué)生為中心的教學(xué)模式，在學(xué)習(xí)過程中，學(xué)生可以根據(jù)自身情況回顧課程的重點、難點，并對自己感興趣的章節(jié)深入學(xué)習(xí)，從而避免了被動接受知識[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，婦產(chǎn)科教學(xué)中應(yīng)用MOOC教學(xué)模式提高了學(xué)生基礎(chǔ)理論成績及優(yōu)秀率，但對及格率并無明顯影響。同時，學(xué)生對課程的滿意度較高，認(rèn)為自學(xué)能力有所提升。但需要注意的是，我們的研究結(jié)果雖然證實了MOOC對理論教學(xué)的效果，但對于操作技能提升是否有作用仍需進一步探索，傳統(tǒng)教學(xué)模式在提升操作技能方面的優(yōu)勢仍不可忽視。

圖4 發(fā)表偏倚漏斗圖

我們發(fā)現(xiàn)，MOOC教學(xué)組學(xué)生基礎(chǔ)理論成績高于傳統(tǒng)教學(xué)組，亞組分析發(fā)現(xiàn)對于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生、規(guī)培學(xué)生及護理專業(yè)學(xué)生來說，MOOC教學(xué)模式的效果均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式，但基礎(chǔ)理論考試及格率兩組無明顯差異。這與Zhao[20]、李峰[21]、李小軍[22]等的研究結(jié)果一致。Zhao等納入了3個回顧性隊列研究，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，MOOC教學(xué)模式并未提高學(xué)生理論考試及格率。李峰納入了8個RCT，認(rèn)為MOOC的教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)，學(xué)生理論成績得到有效提升。李小軍納入8個護理專業(yè)研究，除成績提升外，其還發(fā)現(xiàn)實驗組學(xué)生對于課程的總體滿意度也顯著高于對照組。根據(jù)我們的分析結(jié)果并結(jié)合上述研究，可以認(rèn)為MOOC教學(xué)模式能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高自學(xué)能力。

除此以外，我們發(fā)現(xiàn)MOOC教學(xué)模式在提高學(xué)生臨床思維能力方面的效果與傳統(tǒng)教學(xué)模式無明顯差異，且亞組分析發(fā)現(xiàn)MOOC教學(xué)模式并未提升護理專業(yè)學(xué)生的基礎(chǔ)理論成績。作為一種大規(guī)模在線教育模式，MOOC的優(yōu)點在于針對性和靈活性強[3]。而對于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生來講，臨床思維能力的鍛煉更依靠臨床經(jīng)驗的積累、臨床實踐過程中與患者及帶教教師的互動。因此，與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，MOOC教學(xué)模式并未提高學(xué)生的臨床思維能力。

同時，盡管研究發(fā)現(xiàn)MOOC教學(xué)模式可以提升學(xué)生的技能操作成績，但需要注意的是，MOOC教學(xué)模式仍為線上教學(xué)，并不能讓學(xué)生對臨床實際操作有直觀的感受。相比于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生，護理專業(yè)學(xué)生更早開展臨床實習(xí)，且理論課程授課時間較短，傳統(tǒng)教學(xué)模式更利于其臨床實踐。MOOC教學(xué)模式針對性較強，對于部分自學(xué)能力不高的學(xué)生來說，不能調(diào)動其學(xué)習(xí)積極性，適應(yīng)較為困難，不能有效提高成績?？梢姡琈OOC教學(xué)模式對于學(xué)生自學(xué)能力和授課時間有一定要求，這兩個因素能夠影響其教學(xué)效果。

研究還發(fā)現(xiàn)雖然MOOC教學(xué)模式并不能提高婦產(chǎn)科基礎(chǔ)理論考試及格率，但能提高成績優(yōu)秀率和學(xué)生滿意度。這說明MOOC教學(xué)模式更能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動其積極性、主動性[23]。同時，需要引起重視的是MOOC教學(xué)模式也受限于教學(xué)時間和學(xué)生自主性，使學(xué)生快速適應(yīng)MOOC教學(xué)模式并從中受益仍是教學(xué)面臨的重要問題[24-25]。在臨床思維能力的鍛煉方面，MOOC與傳統(tǒng)教學(xué)模式無明顯差異。在今后的婦產(chǎn)科MOOC教學(xué)設(shè)計中，可考慮從以下方面進行改進:第一，注意調(diào)動和培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力。在MOOC教學(xué)開始前，可以對授課對象自主學(xué)習(xí)能力進行測試，對于能力較差的學(xué)生，帶教教師指導(dǎo)其規(guī)劃學(xué)習(xí)進度，并逐步培養(yǎng)使用多媒體資源自主學(xué)習(xí)的能力。第二，及時收集學(xué)生的反饋意見。就授課時間長度是否合適、課程設(shè)置難度是否合理及課程總體規(guī)劃是否恰當(dāng)?shù)日髑髮W(xué)生的意見，并根據(jù)這些意見及時調(diào)整MOOC教學(xué)設(shè)置。

本研究存在以下局限性:（1）納入研究的質(zhì)量不高。根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價手冊及MINORS評分標(biāo)準(zhǔn)，我們對納入研究的質(zhì)量進行了評分。納入的RCT中，多個研究對于隨機方法和盲法的報告均不清楚，僅有3個研究報告了使用隨機數(shù)字表作為產(chǎn)生隨機號的方法[8，11，14]，而其他研究均未報告隨機方法的具體產(chǎn)生過程。所有研究均沒有明確說明分配是否隱藏以及是否采用盲法，這可能導(dǎo)致研究中存在測量偏倚。納入的研究中未發(fā)現(xiàn)存在選擇性報告研究結(jié)果，也未發(fā)現(xiàn)存在其他偏倚來源。納入的CCT均未估算樣本量，并欠缺對觀察對象的隨訪。因此，納入研究的整體質(zhì)量并不高。（2）本研究經(jīng)全面檢索后未發(fā)現(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的外文文獻(xiàn)。所有納入文獻(xiàn)均來自國內(nèi)，多個研究樣本量較小，缺乏大規(guī)模、多中心的研究。（3）由于各個納入研究間成績計算標(biāo)準(zhǔn)、研究對象基線并不完全統(tǒng)一，可能影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述，MOOC教學(xué)模式應(yīng)用于婦產(chǎn)科教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式，但受到納入研究質(zhì)量和數(shù)量的限制，上述研究結(jié)論仍需要更多大樣本高質(zhì)量的研究予以驗證。今后的MOOC教學(xué)應(yīng)重視學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)，及時根據(jù)學(xué)生的反饋意見調(diào)整課程設(shè)置。