骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折治療的研究進(jìn)展

薛 廣，楊新明，張 瑛，張培楠

(1.河北北方學(xué)院研究生院，河北 張家口 075000；2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨科，河北 張家口 075000)

-骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)主要特征包括骨含量降低、骨組織微結(jié)構(gòu)退化、骨強(qiáng)度下降及骨脆性增加，全身多部位易發(fā)生骨折[1]。OP患者多在扭身、彎腰、打噴嚏等無明顯暴力或輕微暴力下骨折，椎體是發(fā)生骨折最常見部位。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)是OP最常見并發(fā)癥。OVCF患者胸腰背部疼痛劇烈，脊柱彎曲畸形。OVCF治療方法多樣，現(xiàn)綜述OVCF主要治療方式。

1 OVCF的診斷

1.1 癥狀體征

OVCF的主要癥狀體征包括：①胸腰背部疼痛，用力呼吸、咳嗽、排便及翻身時疼痛加重，并且部分患者存在長期慢性疼痛；②脊柱屈曲畸形，部分患者因自行口服止痛藥物治療并未進(jìn)行臥床休息、制動等而導(dǎo)致脊柱畸形；③部分患者伴隨呼吸困難、呼吸道感染、腹脹便秘、褥瘡等并發(fā)癥。

1.2 影像學(xué)檢查

胸腰背部正、側(cè)位X線可見病椎變扁或楔形變；CT檢查可以彌補(bǔ)X線片檢查的不足，診斷更準(zhǔn)確；核磁檢查可用于判斷是否為新鮮性壓縮骨折及骨折塊是否壓迫椎管；腰椎骨密度可用于判斷骨質(zhì)疏松的程度。

2 OVCF的治療

2.1 保守治療

保守治療的適應(yīng)癥包括：①不伴有神經(jīng)功能損傷的輕度壓縮骨折；②年齡大，合并心肺、呼吸等嚴(yán)重系統(tǒng)疾病不能耐受手術(shù)治療者。

絕對臥床休息及穿戴支具治療：一般情況下建議患者絕對臥床休息6～12周并定期復(fù)查，根據(jù)恢復(fù)情況決定是否在穿戴支具保護(hù)下進(jìn)行下地活動。鎮(zhèn)痛治療：一般選擇口服非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物(雙氯芬酸鈉、洛芬待因、塞來昔布)及阿片類鎮(zhèn)痛藥物(羥考酮、嗎啡)。功能鍛煉治療：主要目的是增強(qiáng)腰背肌力量，防止骨折椎體進(jìn)一步壓縮，開始鍛煉的時間通常是臥床休息6周后，方法包括5點(diǎn)支撐、小燕飛、腰部墊枕等。

保守治療因經(jīng)濟(jì)、簡單、對患者造成的創(chuàng)傷小所以患者接受度高，但保守治療的不足是難以緩解患者早期疼痛且難以恢復(fù)病椎的高度，由于長時間臥床增加了患者泌尿生殖系統(tǒng)感染、上下呼吸道及肺部感染、褥瘡、下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險[2-3]。田征等[4]通過收集高質(zhì)量研究并系統(tǒng)評價得出結(jié)論—保守治療緩解早期疼痛的效果不如經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)。Xie等[2]通過納入高標(biāo)準(zhǔn)的前瞻隨機(jī)對照性文章對PVP和保守治療OVCF進(jìn)行對比分析，他們認(rèn)為保守治療在早期難以減輕患者疼痛，并且對改善患者生活質(zhì)量的效果不明顯。

2.2 傳統(tǒng)開放性手術(shù)

傳統(tǒng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)適應(yīng)癥包括：①輕度骨質(zhì)疏松患者；②伴有神經(jīng)功能受損需進(jìn)行椎管切開減壓者；③骨折椎體后壁破損嚴(yán)重，無法行骨水泥灌注的微創(chuàng)手術(shù)患者。

傳統(tǒng)手術(shù)治療OVCF時可以有效恢復(fù)病椎高度，又可以進(jìn)行椎管減壓，神經(jīng)探查，有利于緩解神經(jīng)、脊髓受壓癥狀。但傳統(tǒng)手術(shù)較微創(chuàng)手術(shù)切口大、出血量多，不僅增加了患者臥床時間，又不利于患者早期下地活動，因OVCF患者骨質(zhì)疏松程度較高，置入的螺釘對椎體把持力效果并不理想[5-6]，且患者一般年齡較大合并心肺等多系統(tǒng)疾病，很難耐受創(chuàng)傷大的手術(shù)。部分學(xué)者認(rèn)為雖然傳統(tǒng)手術(shù)可以使病椎恢復(fù)一定高度，但破壞的骨小梁并沒有完全復(fù)位，病椎內(nèi)部仍有一定空腔間隙。徐寶山等[7]研究顯示復(fù)位的病椎內(nèi)部仍有平均5.25 cm3大小的空腔間隙。

2.3 微創(chuàng)手術(shù)

2.3.1 PVP和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)

PKP用于治療OVCF取得了不錯的效果，已被醫(yī)學(xué)界認(rèn)可，新型微創(chuàng)手術(shù)包括OptiMesh椎體成形術(shù)、骨填充網(wǎng)袋技術(shù)、Sky骨擴(kuò)張器系統(tǒng)及彎角椎體成形裝置。微創(chuàng)手術(shù)具有切口小、創(chuàng)傷小、出血量少及可明顯緩解早期疼痛的特點(diǎn)[8-10]。Galibert等[11]于1987年報道通過PVP手術(shù)治療椎體血管瘤，PVP手術(shù)現(xiàn)已成為治療OVCF的重要方法[12-13]，可在C型臂X線機(jī)協(xié)助下實(shí)現(xiàn)病椎術(shù)前定位標(biāo)記，邊透視邊操作，最終將骨水泥灌注病椎中。骨水泥在骨折間隙中充分彌散滲透，并與骨小梁及骨組織緊密結(jié)合在一起，增加了病椎的強(qiáng)度及脊柱的穩(wěn)定性，防止病椎塌陷加重，減少了因過度壓縮椎體而壓迫椎管內(nèi)脊髓的發(fā)生。骨水泥還可通過自身熱效應(yīng)使椎體內(nèi)部及周圍神經(jīng)組織壞死，從而緩解疼痛。Lou等[13]評估了13項隨機(jī)對照研究共1624名患者，他們認(rèn)為PVP組較保守治療組在2周內(nèi)的止痛效果更顯著。Mattie等[14]評估了接受PVP手術(shù)治療的531例患者與接受保守治療的517例患者，他們認(rèn)為PVP手術(shù)在緩解疼痛方面明顯優(yōu)于保守治療。PKP與PVP的主要不同之處是在骨水泥灌注之前先使用球囊擴(kuò)張系統(tǒng)在骨折的椎體內(nèi)部形成一定的空隙，再進(jìn)行骨水泥的填充，該術(shù)式也是治療OVCF安全、有效的治療方式[15]。PKP與PVP相比，不僅可有效恢復(fù)病椎高度、解決脊柱后凸畸形等問題，還可以降低骨水泥滲漏及肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率。Wang等[16]研究證實(shí)PKP手術(shù)可以有效降低骨水泥滲漏率，并恢復(fù)病椎高度。Cheng等[17]對PKP、PVP治療OVCF進(jìn)行了對比研究，首先他們認(rèn)為此兩種術(shù)式均可以有效降低患者的疼痛水平，而且無統(tǒng)計學(xué)差異；其次，他們認(rèn)為在恢復(fù)病椎高度方面PKP更具有優(yōu)勢，但是經(jīng)過長時間隨訪發(fā)現(xiàn)，PKP組在結(jié)束隨訪時病椎高度丟失的程度高于PVP組。PKP與PVP在療效及并發(fā)癥等方面存在較大爭議。

2.3.2 OptiMesh椎體成形術(shù)

OptiMesh是采用血管移植材料聚酯無紡布制作而成的一種網(wǎng)狀囊袋，鉆孔器通過工作通道進(jìn)入椎體內(nèi)部并形成空腔間隙，再將已緊密填充移植骨的OptiMesh網(wǎng)狀囊袋置入病椎內(nèi)部的空腔中，形成一個強(qiáng)大的支撐體，不僅恢復(fù)了病椎高度，也起到穩(wěn)定脊柱的作用。OptiMesh網(wǎng)狀囊袋不影響骨組織及血管組織向其內(nèi)生長，具有骨誘導(dǎo)性骨傳導(dǎo)性；填充的移植骨使病椎內(nèi)部的彈性模量與鄰近椎體相似，進(jìn)而在理論上降低了臨近椎體發(fā)生骨折的可能性[18]。Inamasu等[19]報道應(yīng)用腰椎后路短節(jié)段內(nèi)固定(T12-L2)與OptiMesh椎體成形術(shù)治療L1壓縮骨折患者，術(shù)后不僅有效緩解疼痛，而且恢復(fù)了病椎前柱的高度，糾正了脊柱畸形。該設(shè)備置入過程中需要較寬的工作通道，傳統(tǒng)椎弓根入路因椎弓根細(xì)小而存在限制，盡管可以通過椎弓根外側(cè)入路解決通道問題，但同時增加了椎旁軟組織的損傷。

2.3.3 骨填充網(wǎng)袋技術(shù)

首先向病椎內(nèi)部置入骨擴(kuò)張矯形器，并對病椎內(nèi)部進(jìn)行切割形成空腔，再置入骨填充網(wǎng)袋并向其內(nèi)部灌注骨水泥。在骨水泥的壓力下，骨填充網(wǎng)袋可允許少量骨水泥通過網(wǎng)眼滲出并進(jìn)入骨小梁間隙，形成微觀絞索現(xiàn)象。骨填充網(wǎng)袋降低了骨水泥滲漏、肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率，恢復(fù)了病椎高度，糾正了脊柱畸形，增加了脊柱穩(wěn)定性。He等[20]通過隨機(jī)對照研究證實(shí)骨填充網(wǎng)袋技術(shù)可有效降低骨水泥滲漏。吳宏梓等[21]通過meta分析認(rèn)為，該技術(shù)在治療效果方面是肯定的，并且在手術(shù)時間、骨水泥滲漏等方面也具有一定的優(yōu)勢。骨填充網(wǎng)袋技術(shù)作為一種新型設(shè)備、新技術(shù)，且網(wǎng)袋需長期留在體內(nèi)，仍需要較大樣本量的實(shí)驗研究及較長時間的隨訪觀察。

2.3.4 Sky骨擴(kuò)張器系統(tǒng)

其工作原理與PKP極為相似，Sky骨擴(kuò)張器替代球囊擴(kuò)張系統(tǒng)經(jīng)工作通道進(jìn)入病椎內(nèi)部，通過操作體外的手柄使Sky骨擴(kuò)張器擴(kuò)張，從而產(chǎn)生骨折椎體復(fù)位的效果，骨折椎體不僅復(fù)位還在內(nèi)部形成了空腔間隙，再次通過操作手柄使擴(kuò)張器回縮并安全取出，再向病椎內(nèi)部灌注骨水泥。該技術(shù)與PKP最大的不同之處在于擴(kuò)張時可根據(jù)情況隨時進(jìn)行方向的調(diào)整[18]。尤濤等[22]研究結(jié)果中VAS評分、Cobb’s角等觀察指標(biāo)術(shù)后與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，該技術(shù)治療效果良好，值得臨床推廣。

2.3.5 彎角椎體成形裝置

該技術(shù)是一種新型微創(chuàng)技術(shù)，將傳統(tǒng)的平直狀套管頭端改成彎角形，該技術(shù)選擇單側(cè)椎弓根入路即可滿足骨水泥的有效分布，并且可以在更短的時間內(nèi)完成手術(shù)，是一種治療效果好、安全可行的新技術(shù)。熊森等[23]利用彎角椎體成形裝置對患者進(jìn)行治療，所有患者均順利完成手術(shù)且未出現(xiàn)骨水泥的偏向單側(cè)分布，研究人員認(rèn)為此技術(shù)安全、可靠。鐘遠(yuǎn)鳴等[24]發(fā)表了一項Meta分析，他們認(rèn)為彎角椎體成形技術(shù)與單側(cè)椎弓根入路椎體成形相比，彎角椎體成形技術(shù)骨水泥滲漏率更低，骨水泥的中心總分布率更高，止痛效果更明顯。由于該技術(shù)屬于新型微創(chuàng)治療，仍需隨機(jī)對照試驗、大樣本量及高質(zhì)量文章提供證據(jù)。

2.4 聯(lián)合手術(shù)治療

對嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折或伴有神經(jīng)功能受損、脊髓壓迫等的患者，可采用椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合PVP手術(shù)。高速等[25]、Gu等[26]通過椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合PVP治療OVCF均取得良好的治療效果。

2.5 藥物防治

2.5.1 基礎(chǔ)藥物

①鈣劑是強(qiáng)化骨骼、減慢骨量丟失的重要補(bǔ)充劑，可以促進(jìn)成骨細(xì)胞的分化和增殖[27]，指南[28]建議除每日通過飲食攝取外應(yīng)再補(bǔ)充鈣元素500～600 mg；②維生素D充足時不僅可以促進(jìn)腸道對鈣的吸收，還可以使骨骼礦化。鈣劑與維生素D聯(lián)合應(yīng)用的效果比單一使用時效果更理想[29]。

2.5.2 抗骨質(zhì)疏松藥物

根據(jù)藥物的作用機(jī)制分為骨吸收抑制劑(雙磷酸鹽類、降鈣素類、激素類及選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)類)、骨形成促進(jìn)劑(甲狀旁腺激素類似物)和其他機(jī)制類藥物(活性維生素D、維生素K2、鍶鹽)[30]。

①骨吸收抑制劑 a.雙磷酸鹽與骨重建活躍的骨表面進(jìn)行特異性結(jié)合，從而抑制破骨細(xì)胞的功能最終實(shí)現(xiàn)抑制骨吸收。王文婕[31]分別給予絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者靜脈滴注唑來膦酸(5mg/年)和口服阿倫膦酸鈉(70mg/周)進(jìn)行對比研究，發(fā)現(xiàn)兩者均可以有效提高絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者的骨密度。Reid等[32]給予患者唑來膦酸并對患者進(jìn)行長時間隨訪，發(fā)現(xiàn)唑來膦酸可以有效降低患者發(fā)生骨折的風(fēng)險。b.降鈣素類藥物作用于破骨細(xì)胞，使其數(shù)量下降、活性降低，有效減少骨量丟失，還可起到緩解骨痛的效果[33-35]。Binkley等[36]研究發(fā)現(xiàn)降鈣素可以有效改善患者的骨密度。c.選擇性雌激素調(diào)節(jié)類藥物如雷洛昔芬，可以明顯提高絕經(jīng)后女性的骨密度并降低椎體發(fā)生骨折的概率[37-38]。

②骨形成促進(jìn)劑 甲狀旁腺素類似物主要以特立帕肽為代表，可以有效增強(qiáng)成骨細(xì)胞的活性來增加骨密度、增強(qiáng)骨強(qiáng)度。楊德鴻等[39]給予12例OVCF患者特立帕肽進(jìn)行保守治療，結(jié)果顯示特立帕肽可以促進(jìn)骨折愈合、防止椎體塌陷并增加骨密度。

③活性維生素D及α-骨化醇、骨化三醇可以提高骨密度[28]；維生素K2通過提高骨量發(fā)揮作用；鍶鹽既抑制破骨細(xì)胞又促進(jìn)成骨細(xì)胞，具有雙重作用[40]。

綜上，OVCF的治療方式多樣且各有優(yōu)缺點(diǎn)，OVCF的治療應(yīng)與骨質(zhì)疏松治療相結(jié)合，根據(jù)患者具體情況選擇個體化治療方案。