淺談醫(yī)療保障體系中社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的互促共進(jìn)

昝蕾 泰安市泰山區(qū)醫(yī)療保障局

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)職責(zé)分工

現(xiàn)代社會(huì)有三種保險(xiǎn)：合作保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)。其中，互助合作保險(xiǎn)是非營(yíng)利性的，商業(yè)保險(xiǎn)是營(yíng)利性的，社會(huì)保險(xiǎn)是非營(yíng)利性的。由于歷史文化和制度的限制，中國(guó)的合作保險(xiǎn)發(fā)展緩慢，在整個(gè)保險(xiǎn)部門(mén)只占很小比例。商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)的歷史已經(jīng)有段時(shí)間了，但是隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的引入，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的作用也發(fā)生了變化。從被保險(xiǎn)人的角度來(lái)看，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)首先面向工薪勞動(dòng)者，逐步面向全體公民；而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)更適用于一些收入較高，經(jīng)濟(jì)條件較好，保費(fèi)支付能力較高的社會(huì)成員。在安全方面，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍由雙方根據(jù)被保險(xiǎn)人的安全和支付能力要求確定，可以根據(jù)個(gè)人的需要進(jìn)行調(diào)整。但商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)只涵蓋社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)未涵蓋的疾病、項(xiàng)目和成本，沒(méi)有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任范圍，因此必須更加關(guān)注不重復(fù)保險(xiǎn)責(zé)任范圍這個(gè)問(wèn)題。當(dāng)然在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的初期，必須對(duì)保障范圍、責(zé)任和待遇問(wèn)題進(jìn)行徹底的研究，因?yàn)檫@關(guān)系到人民的權(quán)利、政府的責(zé)任、經(jīng)濟(jì)可持續(xù)性以及整個(gè)社會(huì)醫(yī)療保障體系運(yùn)作效率。所以在許多國(guó)家，社會(huì)保障制度必須經(jīng)過(guò)多年的全面論證，然后才能由有關(guān)立法機(jī)構(gòu)審議決定，一旦作出決定，它就成為一項(xiàng)不能任意修改和嚴(yán)格執(zhí)行的制度。近年來(lái)，商業(yè)保險(xiǎn)公司積極參與社會(huì)醫(yī)療體系的發(fā)展，尤其是居民醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的合作。但是要完善多層次醫(yī)療保障體系，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)仍有很大發(fā)展空間，應(yīng)將新藥品、新技術(shù)、新器械應(yīng)用納入保險(xiǎn)保障范圍，不斷開(kāi)發(fā)新類型產(chǎn)品，以滿足人民群眾多樣化、個(gè)性化的醫(yī)療保障需要。

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在承辦主體、受益者和作用、保障范圍和程度以及權(quán)利和義務(wù)的關(guān)系等方面存在差異。根據(jù)國(guó)內(nèi)目前的情況，社會(huì)保險(xiǎn)主要包括了醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療互助保險(xiǎn)和補(bǔ)充保險(xiǎn)；社會(huì)保險(xiǎn)漏洞用商業(yè)保險(xiǎn)彌補(bǔ)對(duì)醫(yī)保個(gè)人自費(fèi)部分和超過(guò)封頂線以上的部分醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)充。

1.兩者的實(shí)施方式和性質(zhì)各不相同。國(guó)家依法建立的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是保障勞動(dòng)者的社會(huì)保障制度。由國(guó)家立法實(shí)施，因此它具有非營(yíng)利的社會(huì)福利性質(zhì)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)由保險(xiǎn)公司管理，如果某人患了某種疾病，或發(fā)生了意外，或有了某種可能導(dǎo)導(dǎo)致支出醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，保險(xiǎn)公司將向投保人支付一定數(shù)額的保險(xiǎn)金。這是一種經(jīng)濟(jì)行為需履行合同，保險(xiǎn)公司因此是盈利性的。

2.兩者費(fèi)用籌集方法和保險(xiǎn)范圍不同。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由國(guó)家、單位、個(gè)人三方面承擔(dān)，保險(xiǎn)費(fèi)個(gè)人按照在薪金中按一定比例作出繳納。個(gè)人完全承擔(dān)了的是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，由被保險(xiǎn)人的財(cái)務(wù)能力、個(gè)人身份和意愿，國(guó)家和單位對(duì)這部分不予分擔(dān)（如果雇主是自愿承擔(dān)雇員責(zé)任的話）。社會(huì)保險(xiǎn)提供的范圍較廣不僅包括“大疾病”，而且包括“小疾病”不僅能報(bào)銷參保人的部分住院費(fèi)用，而且對(duì)其符合條件的部分門(mén)診費(fèi)用也能報(bào)銷（比如門(mén)診慢性大?。Ｉ虡I(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)范圍相對(duì)較小，可提供社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)未涵蓋的其他風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品，如基本藥品目錄以外的藥品、基本服務(wù)目錄以外的醫(yī)療服務(wù)、不同類型的醫(yī)療設(shè)施等。

3.兩者的保障級(jí)別和保險(xiǎn)待遇不同。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主體是國(guó)家，由政府實(shí)施，以勞動(dòng)者為對(duì)象。主要是為了保障人民群眾的基本生活，減輕勞動(dòng)者的負(fù)擔(dān)，維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理，主要是為了滿足一部分人獲得額外保障的需要。投保人根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)水平和實(shí)際需要來(lái)確定保險(xiǎn)費(fèi)的給付水平，繳納的保險(xiǎn)費(fèi)越多，獲得的保障也就越多，被保險(xiǎn)人的獲得保險(xiǎn)費(fèi)與支付保險(xiǎn)費(fèi)成正比，即權(quán)利義務(wù)相等。在給予參保人的保險(xiǎn)待遇方面，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)按照一定比例報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷金額不固定，不完全以個(gè)人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)用為準(zhǔn)，具有社會(huì)救濟(jì)的性質(zhì)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)一般按照一定金額補(bǔ)償，具有固定性，由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)法報(bào)銷參保人的全部醫(yī)療費(fèi)用，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的有益補(bǔ)充，以實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出作為最高限額，對(duì)醫(yī)保已經(jīng)報(bào)銷后的剩余醫(yī)療費(fèi)用按照保險(xiǎn)條款理賠。

三、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中的定位

并充分利用市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，確保將政府機(jī)制納入市場(chǎng)機(jī)制，并將商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)納入社會(huì)保險(xiǎn)。在處理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本問(wèn)題時(shí)，還必須考慮到商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的最大靈活性和多樣性，滿足基本醫(yī)療保險(xiǎn)需要的同時(shí)，促進(jìn)商業(yè)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)以及保持社會(huì)諧穩(wěn)定的協(xié)調(diào)發(fā)展；商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不僅是社會(huì)保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充；也是多層次體系的重要組成部分。隨著社會(huì)進(jìn)步、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人民生活水平提高以及城市支出增加，社會(huì)和醫(yī)療保險(xiǎn)支出實(shí)現(xiàn)了有效的風(fēng)險(xiǎn)分散。

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，在衛(wèi)生健康領(lǐng)域與政府廣泛合作，積極參與社會(huì)醫(yī)療管理，增加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在保險(xiǎn)費(fèi)用總額中所占的份額，擴(kuò)大服務(wù)覆蓋面，不斷提高服務(wù)能力，促進(jìn)改善醫(yī)療保障水平。