醫(yī)共體背景下醫(yī)保支付方式管理優(yōu)化研究

馬菲菲 濰坊市益都中心醫(yī)院醫(yī)保結算處

開展醫(yī)共體建設，是深化醫(yī)改的重要制度創(chuàng)新，對于促進推動基層的醫(yī)療衛(wèi)生服務改善提高，加快推進分級診療制度建設，解決看病難、看病貴的問題具有重要作用。在醫(yī)共體背景下，對醫(yī)保支付方式進行相應的改革管理，尤其是解決目前醫(yī)保支付方式模式下的區(qū)域性差異，防范控制醫(yī)保基金安全風險問題，對于促進醫(yī)共體建設實踐也具有重要的意義，這對于提高基層群眾的醫(yī)療衛(wèi)生公共服務水平，提升基層群眾的滿意度和幸福感也具有重要的作用。

一、醫(yī)共體與醫(yī)保支付相關概念分析

醫(yī)共體也就是醫(yī)療共同體，主要是將一個區(qū)域內(nèi)將各類基層的醫(yī)院和醫(yī)療衛(wèi)生機構等衛(wèi)生資源進行系統(tǒng)整合，通常是在縣域范圍內(nèi)，以縣級的醫(yī)療機構作為主要的領導體系，分別聯(lián)系鄉(xiāng)鎮(zhèn)或者街道衛(wèi)生院以及村居社區(qū)衛(wèi)生室，進而實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源形成系統(tǒng)的整合優(yōu)化與高效使用，推動醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，實現(xiàn)基層群眾的各類常見和多發(fā)病就近在基層的醫(yī)療衛(wèi)生機構來進行首診治療，進而構建多層級、分工合作、互相聯(lián)系的醫(yī)療服務機構聯(lián)動體系。構建醫(yī)共體本質(zhì)上是為了健全多層級的醫(yī)療服務網(wǎng)絡，進而有效解決醫(yī)療資源分配不均衡的問題。

醫(yī)保支付，則主要是指醫(yī)療保險機構作為第三方所開展的支付活動，通過醫(yī)保支付來對醫(yī)療服務機構提供醫(yī)療服務以及規(guī)范醫(yī)療行為進行規(guī)范和引導，并節(jié)約醫(yī)療費用，改善醫(yī)療服務質(zhì)量。近年來，醫(yī)療費用出現(xiàn)了持續(xù)攀升的趨勢，上漲趨勢明顯，醫(yī)療費用的不合理增長，將會對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)帶來較大的影響，尤其是容易出現(xiàn)過度醫(yī)療以及醫(yī)療資源浪費的問題，需要結合醫(yī)保體系以及醫(yī)療機構發(fā)展的實際需要，對醫(yī)保支付方式進行系統(tǒng)的完善。

二、醫(yī)共體背景下醫(yī)保支付方式存在的主要問題分析

第一，醫(yī)保支付方式對于基層群眾的就醫(yī)傾向難以形成有效影響。醫(yī)保支付方式還未能對群眾的就診起到應有的分流作用，在就醫(yī)傾向的醫(yī)院選擇上，大部分仍然傾向于縣級及以上的醫(yī)療服務機構，不僅會增加群眾就診的費用負擔，同時也容易造成醫(yī)療資源以及醫(yī)?；鸬睦速M。

第二，醫(yī)保支付方式對醫(yī)療機構難以形成有效的激勵。在以往的醫(yī)保支付方式下，基層的醫(yī)療衛(wèi)生機構通過醫(yī)保支付形式難以實現(xiàn)獲利，很難公平的對各個利益主體之間進行平衡分配，需要對醫(yī)保支付方式進行改進優(yōu)化，增強醫(yī)保支付方式的激勵效果。

第三，醫(yī)保支付方式增加了醫(yī)?；鸸芾淼碾y度。醫(yī)療費用的不斷增長導致醫(yī)?；鹗罩胶夤芾砻媾R著較大的壓力，醫(yī)共體推進實施的背景下，更加需要對醫(yī)保支付方式進行改進優(yōu)化，有效解決醫(yī)保基金使用管理風險問題，增強醫(yī)?；鹗褂霉芾淼囊?guī)范性。

三、醫(yī)共體背景下醫(yī)保支付方式的改革措施

1.完善對醫(yī)療衛(wèi)生機構的控費管理以及補償機制。在醫(yī)共體背景下醫(yī)保支付方式的改革，關鍵的內(nèi)容是對醫(yī)療衛(wèi)生機構的控費補償機制進行優(yōu)化完善，具體來說除了做好對公共醫(yī)療衛(wèi)生機構的投入以及公共醫(yī)療衛(wèi)生機構的各類政策性虧損提供經(jīng)費補貼以外，還應該對公共醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療服務價格體系進行控制，既應該做好藥品價格的控制，同時也應該適應公共醫(yī)療衛(wèi)生機構在收入結構以及盈利模式等方面出現(xiàn)的變化，改進優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生機構工作人員的薪酬結構水平，引導醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，推動實現(xiàn)基層首診，確保醫(yī)共體建設的良好實施。

2.加快推進醫(yī)保支付方式的改革完善。推動醫(yī)共體長效發(fā)揮作用，必須注重推動醫(yī)保支付方式改革。具體來說，應該在傳統(tǒng)的按項目付費的基礎之上，積極完善醫(yī)保的總額預付制、單病種付費、按床日付費以及按人頭付費等醫(yī)保支付方式，同時還應該推進按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點的推進實施，重點通過醫(yī)保支付改革來增強其激勵效應，充分發(fā)揮醫(yī)保支付改革對醫(yī)療衛(wèi)生服務機構管理的杠桿作用。此外，還應該進一步完善醫(yī)保的差別化的報銷政策，對分級診療以及轉診目錄進行細化完善，適度的擴大醫(yī)保的差異化報銷差距，進而增強醫(yī)保報銷政策的杠桿作用。

3.強化對醫(yī)?；痫L險的預警管理。在醫(yī)共體建設推進的大背景下，還應該完善醫(yī)?；痫L險預警管理機制，從控制醫(yī)療費用增長的角度出發(fā)，強化對醫(yī)共體的監(jiān)督管理，重點通過建立完善醫(yī)?；痫L險預警體系，對醫(yī)保基金在支出方面的風險邊際進行科學的測算，對不同的醫(yī)共體在醫(yī)?；鸬氖褂眠^程中的費用問題進行及時預警，對醫(yī)共體的有關診療行為進行約束，進而避免出現(xiàn)過度醫(yī)療的問題，有效控制醫(yī)療費用的不合理增長，確保醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)運轉。

四、結語

醫(yī)共體背景下醫(yī)保支付方式還面臨著不少的問題，在醫(yī)共體背景下改革醫(yī)保支付方式，應該結合醫(yī)共體建設的特點，建立以信息化為基礎的醫(yī)保支付方式，推動醫(yī)保支付方式的組合，建立更加完善的醫(yī)院控費以及補償機制，強化醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，進而確保醫(yī)保支付方式的安全可靠高效。