兒童呼吸道革蘭陽(yáng)性菌中金黃色葡萄球菌肺炎病原菌耐藥性的臨床研究

王琳琳

(周口市婦幼保健院兒內(nèi)二科，周口 466001)

在兒童上呼吸道感染中，常見的耐藥性革蘭陽(yáng)性菌有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)、耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)等[1-2]。金黃色葡萄球菌定植于兒童鼻前庭，文獻(xiàn)報(bào)道提示兒童鼻腔帶菌率可達(dá)30%以上[3]。金黃色葡萄球菌肺炎確診條件需要滿足典型的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查，即至少1次胸腔積液、支氣管肺泡灌洗液或血培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌陽(yáng)性。金黃色葡萄球菌肺炎起病急、病程短、病情重、進(jìn)展迅速，可引起兒童全身多器官并發(fā)癥[4]。

隨著抗生素的發(fā)展和使用，金黃色葡萄球菌感染曾得到了很好的控制，但是由于抗生素的濫用，出現(xiàn)了甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)、MRSA。MSSA易產(chǎn)生大量β-內(nèi)酰胺酶，可緩慢水解甲氧西林，導(dǎo)致細(xì)菌生長(zhǎng)；MRSA表現(xiàn)出來(lái)對(duì)青霉素及其類似結(jié)構(gòu)的β-內(nèi)酰胺類抗生素[5-6]、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、喹諾酮類等藥物均有不同程度的耐藥，這為臨床工作造成了極大的阻礙。

本研究回顧性分析2018年1月～2019年1月本院68例診斷為金黃色葡萄球菌肺炎患兒的臨床資料，旨在了解以金黃色葡萄球菌為代表的革蘭陽(yáng)性菌的耐藥規(guī)律，為其臨床診斷和治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法收集2018年1月～2019年1月本院診斷為金黃色葡萄球菌肺炎的患兒68例。根據(jù)《金黃色葡萄球菌肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]，可通過(guò)全身毒血癥狀、咳嗽、膿血痰、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、中性粒細(xì)胞比例增加、核左移并有中毒顆粒以及X線表現(xiàn)做出初步診斷。細(xì)菌學(xué)檢查是確診的依據(jù)，可行痰、胸腔積液、血培養(yǎng)等。支氣管源性金黃色葡萄球菌呈支氣管肺炎狀，以下葉為多；血源性金黃色葡萄球菌同時(shí)伴有節(jié)段性實(shí)變、少量胸腔積液、下葉不張等，多沿兩肺外圍血行方向分布。

1.2 標(biāo)本采集和鑒定

在患兒入院當(dāng)日采集痰液并封存在無(wú)菌生理鹽水的試管中，送至實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。將痰液制成混懸液，置于37 ℃的血瓊脂平板上培養(yǎng)24 h。采用紙片擴(kuò)散法檢測(cè)金黃色葡萄球菌及MRSA、MSSA對(duì)抗菌藥物的敏感性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兒童呼吸道定植金黃色葡萄球菌流行病學(xué)結(jié)果

68例金黃色葡萄球菌肺炎患兒中，男性38例，女性30例；年齡為2歲3個(gè)月～14歲6個(gè)月，平均年齡(5.35±1.42)歲；3歲以下18例，3～6歲11例，6歲以上39例；春季病例8例，夏季病例15例，秋季病例14離，冬季病例31例。

2.2 病例分類

68例金黃色葡萄球菌肺炎患兒中，支氣管源性38例，血源性30例；社區(qū)獲得性感染49例，院內(nèi)獲得性感染19例。

2.3 臨床表現(xiàn)

支氣管源性金黃色葡萄球菌患兒咳痰和喘息發(fā)生率均高于血源性(P<0.05)；支氣管源性金黃色葡萄球菌患兒意識(shí)障礙發(fā)生率低于血源性(P<0.05)。社區(qū)獲得性肺炎和院內(nèi)獲得性肺炎患兒的臨床表現(xiàn)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 不同來(lái)源金黃色葡萄球菌肺炎患兒的臨床表現(xiàn) n(%)

2.4 金黃色葡萄球菌的藥敏結(jié)果

68例菌株對(duì)青霉素和氨芐西林耐藥達(dá)到100%，對(duì)其他抗生素不敏感性按降序排列：紅霉素、克林霉素、頭孢西丁、苯唑西林、阿莫西林、四環(huán)素、甲氧芐氮嘧啶、復(fù)方新諾明、妥布霉素、慶大霉素、莫匹羅星、環(huán)丙沙星、阿米卡星、利福平、莫匹羅星-HL、呋喃妥因、萬(wàn)古霉素、替考拉林、利奈唑安、奎魯普丁、夫西地酸。見表2。

表2 68株金黃葡萄球菌的藥敏結(jié)果

2.5 MSSA和MRSA的多重耐藥比較

68株菌株中，檢出MSSA 44株，MRSA 24株。MSSA菌株對(duì)苯唑西林、頭孢西丁、紅霉素、克林霉素、利福平、阿莫西林敏感性高于MRSA，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表3。

表3 MSSA和MRSA的藥敏結(jié)果 n(%)

3 討論

金黃色葡萄球菌是人體皮膚黏膜的常見定植菌群，可引起化膿性感染，如蜂窩織炎、傷口化膿、氣管炎、偽膜性腸炎、膿胸、膿毒血癥和中毒性休克綜合征等[8]。我國(guó)在20世紀(jì)70年代發(fā)現(xiàn)MRSA后，隨著研究的進(jìn)步，MRSA的分離率在迅速上升[9]。MRSA對(duì)目前臨床上使用的大多數(shù)抗菌藥物均有很高的耐藥性，并可對(duì)β-內(nèi)酰胺類耐藥。MRSA可通過(guò)接觸等多種途徑傳播而引起流行，研究臨床分離兒童金黃色葡萄球菌肺炎菌株的分子流行病學(xué)特征及藥物敏感性，對(duì)于醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)和控制以及臨床治療中的合理用藥具有十分重要的意義。有文獻(xiàn)表明[10-11]，兒童金黃色葡萄球菌肺炎以支氣管源性和社區(qū)獲得性感染為主，這與本研究的結(jié)果一致，臨床表現(xiàn)較重，包括持續(xù)反復(fù)的長(zhǎng)期高熱、感染性休克等。金黃色葡萄球菌肺炎病情進(jìn)展快，可發(fā)展為呼吸功能障礙，并且可以演變?yōu)槿硌装Y反應(yīng)。

本研究藥敏分析實(shí)驗(yàn)中的68株金黃色葡萄球菌表現(xiàn)為多重耐藥，其中氨芐西林、阿莫西林、慶大霉素、環(huán)丙沙星、利福平的耐藥率高于本院20年前的數(shù)據(jù)[12-13]，提示金黃色葡萄球菌耐藥性會(huì)隨著時(shí)間不斷增加。68株菌株對(duì)青霉素和氨芐西林不敏感，對(duì)頭孢西丁、阿莫西林、苯唑西林等β內(nèi)酰胺類抗生素也具有一定的不敏感性，這可能與此類藥物在臨床上的廣泛應(yīng)用有關(guān)[14]。金黃色葡萄球菌的耐藥機(jī)制為菌株產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶，MRSA與mecA基因所編碼的青霉素結(jié)合蛋白有關(guān)[15-16]。同樣耐藥性高的紅霉素、克林霉素等也不適用于金黃色葡萄球菌的治療。耐藥率低的阿米卡星、環(huán)丙沙星、利福平等對(duì)金黃色葡萄球菌有很好的抗菌作用。糖肽類藥物、惡唑烷酮類藥物由于抗菌效果好，因此在臨床上被大量使用，但其耐藥性也成為問(wèn)題。

金黃色葡萄球菌分為MSSA和MRSA 2種，本研究中MSSA對(duì)苯唑西林、頭孢西丁、紅霉素、克林霉素、利福平、阿莫西林的敏感性高于MRSA，這可能與MRSA主動(dòng)外排系統(tǒng)及盒式染色體耐藥機(jī)制有關(guān)。MRSA中盒式染色體是一種特殊的可移動(dòng)的遺傳元件，包含mecA基因及基因編碼變異的青霉素結(jié)合蛋白2[17-18]。青霉素結(jié)合蛋白2能阻止β-內(nèi)酰胺酶類抗生素滲入細(xì)菌體內(nèi)，從而降低了MRSA對(duì)此類藥物的親和性。mecA基因在不同葡萄球菌株水平傳播的載體能不斷整合到MSSA的染色體中，使之成為MRSA。除mecA基因外，載體中還包括其他抗性基因，其可與mecA基因整體在一起傳播，是MRSA獲得耐藥基因和質(zhì)粒的主要方式。載體在不同的菌株中的差異較大，MRSA含有較大的載體元素及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型載體。有研究[19]曾對(duì)上海某地30株兒童感染的MRSA進(jìn)行基因分型，發(fā)現(xiàn)這些菌株是以SCCmecⅡ(I50%)及SCCmecⅠ(I20%)為主，SCCmecⅣ及SCCmecⅤ較少見，說(shuō)明CA-MRSA并未在該地區(qū)真正流行。MRSA中常見紅霉素、克林霉素、β-內(nèi)酰胺類藥物的多重耐藥。加強(qiáng)患兒的耐藥性檢測(cè)、規(guī)范使用抗生素，可降低金黃色葡萄球菌耐藥性的傳播，減輕兒童患病率[20]。

在美國(guó)的一項(xiàng)橫斷面調(diào)查顯示[21]，健康兒童中鼻腔MRSA定植率在3年間增加了10倍。MRSA定植率增高是MRSA流行的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。研究表明[22]，如果MRSA在1個(gè)以上解剖部位定植，則較難被清除，身體多部位攜帶MRSA將導(dǎo)致其長(zhǎng)期感染?？刂芃RSA流行的一個(gè)努力方向就是減少其在兒童中的定植。加強(qiáng)衛(wèi)生防護(hù)及對(duì)MRSA患兒的隔離能降低MRSA的流行。另外，勤剪指甲、勤換洗毛巾及衣物、不與他人共用私人物品等也是去定植、防感染的關(guān)鍵所在。臨床上應(yīng)加強(qiáng)兒童金黃色葡萄球菌肺炎的耐藥性檢測(cè)，減少使用抗生素，避免耐藥性的迅速發(fā)展。