臨床藥師干預感染性眼內(nèi)炎治療的效果評價

賈雪松，李 樂，羅世偉，陳夢平，王 娟*

(鄭州市第二人民醫(yī)院，1 藥務科，2 檢驗科，3 眼科，鄭州 450006)

在我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進程中，醫(yī)院藥學服務模式正從傳統(tǒng)“藥品保障型”轉(zhuǎn)向以患者為中心的“臨床藥學服務技術(shù)型”。臨床藥師在促進合理用藥、提高醫(yī)療質(zhì)量、保證患者用藥安全方面發(fā)揮重要作用。本院臨床藥師在查房和醫(yī)囑審核中發(fā)現(xiàn)醫(yī)師在感染性眼內(nèi)炎抗菌藥物治療的方案不規(guī)范，多依賴經(jīng)驗治療，同時大多采用結(jié)膜囊分泌物為送檢標本來指導后期用藥，導致部分患者治療欠佳、住院費用及住院時間延長，造成醫(yī)療資源浪費、患者經(jīng)濟負擔增加。為進一步提高感染性眼內(nèi)炎的藥物治療效果，本院臨床藥師對2013年1月～2017年12月收治的697例感染性眼內(nèi)炎患者的治療方案、療效、病原學檢查及藥敏結(jié)果進行回顧性分析[1]，結(jié)合本院細菌耐藥情況及相關(guān)指南、共識[2-4]等制定了《感染性眼內(nèi)炎抗菌藥物治療方案》，并于2018年初開始施行。為了解干預措施的臨床效果，筆者選取了本院2018年收治的110例感染性眼內(nèi)炎病例，對無干預組和有干預組治療方案、經(jīng)濟指標、細菌耐藥的變化等進行統(tǒng)計分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于本院的醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)，選取本院2013～2017年(無干預組)所有感染性眼內(nèi)炎患者697例(697只眼),男性529例，女性168例；年齡范圍1～93歲，平均年齡(43.14±22.63)歲。2018年(有干預組)所有感染性眼內(nèi)炎患者110例(110只眼),男性77例，女性33例；年齡范圍2.68～84歲，平均年齡(49.63±19.27)歲。

1.2 診斷標準

發(fā)病后眼部疼痛、視力減退、房水渾濁和(或)伴有前房積膿、玻璃體呈灰白色顆粒狀渾濁、瞳孔區(qū)呈灰白或黃白色反光、玻璃體膿腫、眼底模糊不清甚至不能窺見眼底紅光反射。結(jié)合病史及B超等檢查，確定臨床診斷。微生物培養(yǎng)取材部位為前房和玻璃體，如臨床癥狀、體征及B超檢查符合感染性眼內(nèi)炎的標準，而微生物培養(yǎng)陰性者，也給以感染性眼內(nèi)炎診斷。

1.3 干預措施

根據(jù)《感染性眼內(nèi)炎抗菌藥物治療方案》，給出如下建議：① 抗菌藥物品種選擇：細菌培養(yǎng)結(jié)果未回報前，懷疑革蘭陽性菌感染者首選萬古霉素；懷疑革蘭陰性菌者首選頭孢他啶；必要時可兩者聯(lián)合；藥敏結(jié)果回報后根據(jù)其結(jié)果選擇藥物。② 標本送檢類型：建議房水或玻璃體液送檢。

1.4 調(diào)查內(nèi)容

比較分析無干預組和有干預組感染性眼內(nèi)炎手術(shù)例次、住院經(jīng)濟指標、治療效果、標本送檢率、標本陽性率、經(jīng)驗性治療方案采納率和耐藥情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)例次

眼內(nèi)炎病情變化迅速、病程復雜，如病情延誤、病程發(fā)展、評估不到位、首選治療方案不及時和(或)不恰當?shù)?，均可導致患眼多次手術(shù)，甚至眼內(nèi)容物或眼球摘除，無干預組約15.06%(105/697)的患者進行了眼內(nèi)容物或眼球摘除，有干預組僅為4.55%(5/110)，具有統(tǒng)計學意義(P=0.003)；有干預組多次手術(shù)的例數(shù)明顯下降(見表1)。

表1 無干預組和有干預組手術(shù)治療比較 n(%)

2.2 藥品費用及平均住院天數(shù)

有干預組患者的平均藥品費用及平均住院天數(shù)分別由無干預組的3424.30元、12.71天，下降為3144.94元、10.68天，分別下降了8.16%和15.97%。

2.3 療效觀察

無干預組43.61%(304/697)的患者經(jīng)綜合治療后視力有不同程度的恢復；而有干預組升至55.45%(61/110)，具有統(tǒng)計學差異(χ2=5.375,P=0.020)。

2.4 樣本送檢情況

無干預組有48.35%(337/697)的患者進行了微生物送檢，有干預組為56.36%，送檢率提高了8.01%，且更具臨床指導意義。房水和玻璃體液類標本的送檢率明顯提高，分別較無干預組提高了4.56%和16.95%，而結(jié)膜囊分泌物的標本送檢率下降了21.51%。各類標本的陽性率方面，房水和玻璃體液的標本陽性率高于結(jié)膜囊分泌物(見表2)。

表2 標本送檢情況比較

2.5 經(jīng)驗性治療方案采納情況及細菌耐藥情況

根據(jù)治療方案，建議眼內(nèi)炎經(jīng)驗性治療方案首選頭孢他啶+萬古霉素聯(lián)用或單用，無干預組采納率為74.32%(518/697)，有干預組增加至90.00%(99/110),其具有統(tǒng)計學差異(χ2=12.979,P=0.000)。29份陽性培養(yǎng)結(jié)果中，累計培養(yǎng)出13種細菌，其中革蘭陽性菌24株(82.76%)，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的菌株；革蘭陰性菌5株(17.24%)，均對頭孢他啶敏感。

3 討論

臨床藥師是以系統(tǒng)藥學專業(yè)知識為基礎(chǔ)，并具有一定醫(yī)學和相關(guān)專業(yè)基礎(chǔ)知識與技能，直接參與臨床用藥、促進藥物合理應用和保護患者用藥安全的藥學專業(yè)技術(shù)人員[5]。20世紀50～60年代，美國首先提出臨床藥學概念，并在醫(yī)院建立臨床藥師制，讓藥師參與臨床藥物治療，以提升藥物治療水平，降低不良反應的發(fā)生率，保障患者用藥安全[6]。直到20世紀80年代初，我國的臨床藥學工作才真正起步和發(fā)展，并隨著臨床藥學的發(fā)展，臨床藥師的作用也日益突顯。有研究顯示[7]，臨床藥師參與清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的管理可有效提高圍手術(shù)期預防用藥的水平；在兒童危重癥抗感染治療中,臨床藥師開展的藥學服務確保了整個治療過程的安全、有效、經(jīng)濟[8]。在慢病管理方面，臨床藥師通過為患者提供個體化藥學服務可提高其綜合自護能力，降低患者的再住院率，提高患者的生活質(zhì)量[9]；在藥物經(jīng)濟學方面，臨床藥師可有效控制醫(yī)院用藥成本，減輕患者的經(jīng)濟負擔[10]。本項研究中，通過臨床藥師的干預，眼內(nèi)炎患者的手術(shù)干預次數(shù)、預后、次均藥費、平均住院日等均有明顯改善或降低。越來越多的研究證明[11-13]，臨床藥師參與臨床藥物治療，無論是在促進合理用藥，還是維護患者用藥安全、減輕患者經(jīng)濟負擔以及慢病管理等方面都發(fā)揮著無可替代的作用。

感染性眼內(nèi)炎是最具破壞性的眼部感染性疾病之一，病情進展迅速，可在癥狀出現(xiàn)后的數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)導致視力損害甚至喪失[14-15]。本研究顯示，2013～2017年有105例、15.06%(105/697)的患者因感染得不到有效控制，實行了眼內(nèi)容摘除術(shù)或眼球摘除術(shù)。經(jīng)臨床藥師干預后，2018年僅有5例(4.55%)發(fā)生率明顯下降，且具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。因此，正確的經(jīng)驗性治療方案，對于挽救感染性眼內(nèi)炎患者的視力、減少視力損傷及改善預后至關(guān)重要。本院臨床藥師結(jié)合本院細菌耐藥情況及相關(guān)指南、共識等制定了《感染性眼內(nèi)炎抗菌藥物治療方案》，通過一年的臨床干預，進一步規(guī)范了感染性眼內(nèi)炎的抗感染治療方案，提高了醫(yī)師理想標本的送檢意識，降低了患者住院次均藥費和平均住院日、減少了多次手術(shù)以及眼內(nèi)容物或眼球摘除術(shù)的概率，對本院感染性眼內(nèi)炎的治療起到了積極的作用。

綜上所述，臨床藥師通過參與臨床藥物治療工作，協(xié)助臨床醫(yī)師進行治療方案的優(yōu)化，提高了治療效率，縮短了患者的治療時間，同時降低了治療費用?？梢?，臨床藥師在臨床治療中發(fā)揮著越來越重要的作用。此外，由于我國缺少眼科專業(yè)臨床藥師的專科培訓，本文通過借鑒其他?？频墓ぷ鹘?jīng)驗對眼科專科臨床藥師的工作模式進行初步的探索。