某醫(yī)院門急診尿路感染抗菌藥物使用情況及分析

江 潔，張紅香，張 鵬，賴永全

(南昌大學第一附屬醫(yī)院高新醫(yī)院，南昌 330096)

尿路感染(urinary tract infection，UTI)是指各種病原微生物侵襲泌尿系統(tǒng)而導致的感染性疾病。根據(jù)感染部位可分為上尿路感染(腎盂腎炎、輸尿管炎)和下尿路感染(膀胱炎、尿道炎)。有文獻報道[1-2]，UTI在醫(yī)院感染占比日漸增大，約占醫(yī)院感染的40%，位居醫(yī)院第一。尿路感染是臨床的常見病，僅次于呼吸道感染[3]。

本文對本院810張UTI處方進行統(tǒng)計分析，了解本院UTI中抗菌藥物使用情況，為UTI合理應用抗菌藥物提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

基于醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)，應用杭州逸曜合理用藥軟件，通過軟件處方樣本抽取功能，選取關(guān)鍵字“西藥方”“尿路感染”和“抗微生物藥”，調(diào)取2019年5月～2020年5月本院門急診收治的UTI患者處方882張。獲取患者處方信息，如年齡、性別、臨床診斷、開具的藥品、規(guī)格、用法用量等相關(guān)資料。其中診斷符合納入標準的處方有810張?zhí)幏剑布{入患者705例。

納入標準：醫(yī)生對“尿路感染”的診斷符合《內(nèi)科學》第3版的診斷標準，并在檢查指標和臨床癥狀方面對應相關(guān)表現(xiàn)。

排除標準：伴有其他感染者。

1.2 分析方法

應用杭州逸曜合理用藥軟件，分析UTI抗菌藥物的使用情況，比較不同性別、年齡階段UTI的發(fā)生率。根據(jù)《處方管理辦法》[4]《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》[5]《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015版)》[6]及藥品說明書與相關(guān)文獻、指南要求，進行處方點評。利用Excel 2010對門急診UTI抗菌藥物(不包括外用抗菌藥物)用藥頻度(DDDs)和合理使用情況進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。其中，DDDs=總用藥量/限定日劑量(DDD)。DDDs越大，說明某藥的使用頻度越高，選擇該藥品進行抗感染治療的傾向越大。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況分析

UTI患者中不同年齡層和性別的情況統(tǒng)計結(jié)果見表1。其中，男性273例(38.72%)，女性432例(61.28%)；UTI患者中女性多于男性，差異集中體現(xiàn)在20～60歲；20～30歲共186例(26.38%)，占比最大；其次為30～40歲(18.58%)。

表1 UTI患者的年齡和性別基本情況n(%)

2.2 抗菌藥物使用情況

本院門急診UTI共810張?zhí)幏剑渲锌咕幬锾幏?79張(96.17%)，抗菌藥物注射劑為220張(27.16%)，結(jié)果見表2。UTI使用的抗菌藥物共有28種，DDDs前15位的抗菌藥物使用情況統(tǒng)計結(jié)果見表3。

表2 抗菌藥物使用基本情況 n(%)

表3 DDDs前15位抗菌藥物統(tǒng)計

(續(xù)表)

2.3 用藥處方類型分布情況

810張?zhí)幏街校侠硖幏?01張(86.54%)，不合理處方109張(13.46%)。不合理情況處方數(shù)主要為遴選的藥品不適宜(82張)、聯(lián)合用藥不適宜(23張)。如果同一張?zhí)幏酱嬖诙鄠€不合理用藥情況，則按照不合理情況分別記入不合理處方數(shù)中。見表4。

表4 109張不合理處方類型分布

3 討論

3.1 性別與年齡

由表1可以看出，UTI患者中女性比男性多，且人數(shù)差距懸殊，這與文獻報道相似[7-8]。女性易發(fā)UTI，除因尿道解剖結(jié)構(gòu)特殊外，在絕經(jīng)前，多與頻繁性交、口服避孕藥、使用避孕環(huán)等行為習慣有關(guān)，這些因素會增加大腸桿菌在陰道和尿道的定植概率[9]。20～40歲的患者占44.96%，門急診UTI常見于青年。

3.2 抗菌藥物的使用情況

由表2可以看出，本院門急診UTI以口服藥物治療為主。門急診多為輕、中度患者；對于低熱、白細胞正?；蜉p度升高，無惡心嘔吐的患者，首選口服藥物治療；伴有發(fā)熱等全身癥狀明顯的宜靜脈給藥，退熱后改為口服給藥。

急性單純性上、下尿路感染病原菌80%以上為大腸埃希菌；而復雜性尿路感染的病原菌除大腸埃希菌多見(30%～50%)外，也可為腸球菌屬、變形桿菌屬、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌屬等，醫(yī)院獲得性UTI尚有葡萄球菌屬、念珠菌屬等[6]。2018年CHINET中國細菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果顯示[10]，大腸埃希菌對頭孢噻肟、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、哌拉西林的耐藥率均高于50%，而對阿米卡星耐藥率較低(僅2.7%)。

由表3可以看出，本院UTI抗菌藥物DDDs和處方使用率較高的有鹽酸左氧氟沙星片、頭孢地尼膠囊、鹽酸克林霉素棕櫚酸酯分散片、硫酸依替米星注射液、頭孢克肟干混懸劑、硝呋太爾膠囊等。

氟喹諾酮類尿液濃度高，廣泛覆蓋UTI常見病原菌，且價格低、不需皮試、組織分布廣、不良反應程度較輕、患者易耐受，為UTI一線用藥。但由于國內(nèi)大腸埃希菌對喹諾酮類耐藥率高，應根據(jù)藥敏結(jié)果合理選用[11]。

頭孢類菌素藥物品種多、抗菌譜廣，具備耐酸、耐酶、β-內(nèi)酰胺環(huán)較穩(wěn)定、變態(tài)反應少等優(yōu)點，且在血液和尿液中濃度均較高，被廣泛用于上尿路和下尿路感染[12]。大腸埃希菌對于第1代、第2代和第3代頭孢菌素耐藥率高，對β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合類抗菌藥物耐藥率低[13]。

硝呋太爾是一種硝基呋喃類衍生物，通過干擾細菌酶系統(tǒng)發(fā)揮殺菌作用，具有抗細菌、抗滴蟲、抗念珠菌等廣譜抗菌作用。硝呋太爾主要通過腎臟排泄，尿液濃度高，常用于細菌陰道病、泌尿系統(tǒng)感染等疾病的治療[14]。其優(yōu)勢是殺菌的同時對乳酸桿菌屬沒有活性，不會改變陰道微生物菌群且無致畸作用。

依替米星是我國自主研制的新型氨基糖苷類藥物，靜脈給藥腎排泄80%[15]，尿液濃度高。從處方中發(fā)現(xiàn)，依替米星用于UTI主要采用單劑量給藥。硫酸依替米星對于革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及分枝桿菌具有較好抗菌作用。體外實驗證明[16]，對于大腸埃希菌和銅綠假單胞菌，硫酸依替米星的防突變濃度(mutation preventive concentration，MPC)值多為最低抑菌濃度(minimum inhibitory concentration，MIC)值的4～8倍，優(yōu)于左氧氟沙星和米諾環(huán)素。2018年Goodlet等[17]考察了單劑量氨基糖苷類治療UTI的效果，在13 804例患者中，單次氨基糖苷類治療UTI的治愈率為(94.5%±4.3%)。在第30天，治愈率維持在(73.4%±9.6%)無復發(fā)；對于非膿毒癥患者，單劑量氨基糖苷類療法是降低UTI的一種有效治療選擇，其毒性較??；對一線UTI抗菌藥物耐藥呈現(xiàn)地方性特點時，依替米星或可作為替代β-內(nèi)酰胺和氟喹諾酮的新療法，值得大樣本數(shù)據(jù)的研究。

3.3 不合理處方分析

3.3.1遴選的藥品不適宜

遴選的藥品不適宜(67.77%)：① 如診斷“尿路感染”，處方開具克林霉素磷酸酯分散片?？肆置顾貙Ω锾m陽性菌和厭氧菌有良好抗菌作用[18]，對革蘭陰性菌作用較差，主要通過肝臟代謝，尿路中濃度低，故不適宜。② 如診斷“尿路感染”，處方開具嗎啉硝唑氯化鈉注射液、左氧氟沙星氯化鈉注射液。嗎啉硝唑為國內(nèi)研制的5-硝基咪唑類抗菌新藥，對厭氧菌具有高度抗菌活性，而UTI厭氧菌極少，故不需要經(jīng)驗性覆蓋厭氧菌。③ 如診斷“尿路感染”，處方開具阿奇霉素注射液。阿奇霉素對腸桿菌科、腸球菌作用差[19]，且阿奇霉素主要通過膽汁排泄，靜脈給藥腎排泄11%[15]，尿路中濃度低，故經(jīng)驗性用藥不適宜。

3.3.2聯(lián)合用藥不適宜

聯(lián)合用藥不適宜(19.01%)：① 如診斷“尿路感染”，處方開具鹽酸左氧氟沙星片、鹽酸多西環(huán)素片。多西環(huán)素對沙眼衣原體(CT)、解脲支原體(UU)具有良好抗菌作用[20]，用于非淋球菌性尿道炎。經(jīng)驗性治療時，同時覆蓋淋病奈瑟球菌(NG)。多西環(huán)素、左氧氟沙星對NG抗菌作用弱，應選用頭孢曲松聯(lián)合多西環(huán)素[15]。② 如診斷“尿路感染、血尿”，開具乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液、硫酸依替米星注射液、頭孢地尼膠囊。門急診UTI抗菌藥物三聯(lián)應用，存在濫用情況。

3.3.3其他不合理處方情況分析

超說明書用藥：如診斷“尿路感染”，處方開具莫西沙星片，為超適應證用藥。此藥主要通過膽汁排泄，且價格昂貴，與左氧氟沙星片相比無優(yōu)勢。李婷婷等[21]對3種喹諾酮類藥治療尿路感染效果的Meta分析，結(jié)果顯示莫西沙星治療尿路感染的臨床效果沒有優(yōu)勢。故判斷為不合理處方。由于超常處方不受法律保護，有可能承擔醫(yī)療風險和法律風險，臨床應高度重視。

3.4 原因及對策

本研究分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院門急診UTI患者810張?zhí)幏街锌咕幬锖细衤蕿?6.54%(不合格率為13.56%)，還存在較大的提升空間。分析原因：① 本院為新開辦的三級醫(yī)院，前置審方系統(tǒng)還未投入使用，藥師調(diào)劑處方前的審核力度不夠。② 部分醫(yī)生對藥動學(pharmacokinetics，PK)和藥效學(pharmacodynamics，PD)不熟悉，臨床用藥未考慮藥物PK/PD。③ 醫(yī)生對部分抗菌藥物說明書、抗菌譜不熟悉，未把握好抗菌藥物聯(lián)合用藥指征。

對策主要有以下幾個方面：① 應用合理用藥前置審方系統(tǒng)，加強藥師對醫(yī)生開具處方的合法性、適宜性和規(guī)范性審核，藥師及時對不合理處方進行干預，可降低醫(yī)師開具不合理用藥處方的概率。② 完善院內(nèi)規(guī)章制度，制定符合本院診療特點的內(nèi)部制度《醫(yī)院處方管理辦法》《醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定》等相關(guān)規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)生用藥行為，同時也為合理用藥評價提供依據(jù)。③ 健全院內(nèi)監(jiān)督管理機制，行政部門重視處方質(zhì)量管理。藥劑科在每月質(zhì)量分析會上報藥物合理使用情況；質(zhì)控科采納分析后反饋給臨床科室予以解決，并將臨床藥物合理使用情況納入績效考核中，提高臨床的重視程度。④ 加強本院藥物使用管理，成立由臨床藥師和臨床專家組成的合理用藥小組，制定內(nèi)部制度《醫(yī)院處方點評制度及實施細則》，每月舉行1次合理用藥會議，對處方點評中發(fā)現(xiàn)的突出用藥問題進行討論，分析用藥是否合理。藥師對用藥不合理較多和突出的科室開展專項培訓，做到處方質(zhì)量持續(xù)改進。