醫(yī)院電子病歷信息化標準體系探討

喬夢寒 新沂市人民醫(yī)院

使用電子病歷可以很大程度的提升醫(yī)院的整體管理水平，醫(yī)生可以通過電子病歷對患者的病情進行科學的分析進而制定出最佳的治療方案，幫助患者盡快恢復健康，醫(yī)院的電子病歷信息化標準體系的建設是現(xiàn)代發(fā)展的趨勢也是需求，可以促進醫(yī)院的整體發(fā)展。醫(yī)院的電子病歷在實際的建設中出現(xiàn)了一些問題，嚴重的影響著醫(yī)院得整體管理水平和發(fā)展。因此應該深入的分析問題的原因并制定相應的解決方案，來促進醫(yī)院電子病歷信息化的標準體系的建設。

一、醫(yī)院電子病歷信息化標準體系建設中出現(xiàn)的問題

醫(yī)院電子病歷信息化標準體系的建設中是需要以電子信息技術(shù)為基礎的，但是因為受到各種因素的影響，使得醫(yī)院在建設的過程中出現(xiàn)了一定的問題，這些問題得到解決才能更好地提升原有電子病歷使用，為患者進行更優(yōu)質(zhì)的服務。

（一）內(nèi)容模板雷同

醫(yī)院的電子病歷信息化標準體系的建設對醫(yī)院的整體管理質(zhì)量和患者的診斷過程有著很大的幫助。基于社會新形勢下，很多醫(yī)院在建立電子病歷的信息化標準體系時，通常會使用相同的模板進行記錄，使得不同醫(yī)院，或者同一個醫(yī)院不同科室的電子病歷填寫內(nèi)容雷同，這樣的方式雖然可以有效的提升醫(yī)生填寫病例的效率，但是如果長期的使用這樣的管理方式會使得每個醫(yī)院的不同病例之間差異項很小，對醫(yī)生的診斷和治療方案不能提高能夠有效地依據(jù)，使得醫(yī)生的診斷時間變長，不利于醫(yī)院電子病歷信息化標準體系的建設和使用。

（二）醫(yī)生產(chǎn)生惰性

醫(yī)院的電子病歷信息化標準體系需要在電子信息技術(shù)和電子設備的基礎上開展的，電子病歷的系統(tǒng)可以復制粘貼，醫(yī)生可以通過復制粘貼的功能提高錄入病歷的速度，長期的使用這種功能，可以能讓醫(yī)生或者護士產(chǎn)生惰性，導致醫(yī)護人員的工作態(tài)度發(fā)生改變，在使用復制粘貼的功能時，還會導致醫(yī)護人員在錄入時忽略患者的實際病歷和特征，一時疏忽會導致患者病歷的內(nèi)容相似，使得患者信息出現(xiàn)不匹配的現(xiàn)象。甚至還會出現(xiàn)病例中的描述的信息和患者不符，出現(xiàn)錯誤的錄入，影響一生為患者的診斷，發(fā)生醫(yī)療事故。

二、醫(yī)院電子病歷信息化標準體系建設措施

（一）明確醫(yī)院各個部門的職責

醫(yī)院的電子病歷信息化標準體系的建設質(zhì)量，和醫(yī)院的醫(yī)院人員和管理人員的職業(yè)水平和素養(yǎng)有著直接的關(guān)系，所以在建設電子病歷的過程中，可以結(jié)合實際建設情況制定相應的規(guī)章制度，這是醫(yī)院建立電子病歷信息化標準體系的可靠依據(jù)。電子病例的信息化體系主要是將電子病歷作為核心，所有的管理都應該以電子病歷為核心，并根據(jù)HIS等建立獨立的質(zhì)量管理體系，這樣的體系有著額很強的智能性，在電子病歷的整個形成過程進行嚴格的質(zhì)量管控，因此為了科學合理的管理醫(yī)院的電子病歷信息化體系，應該嚴格的而控制電子病例的質(zhì)量。醫(yī)院的管理層人員更是應該及時的學習先進的醫(yī)療知識，還要關(guān)注醫(yī)療機構(gòu)頒布的一些條例，認真的學習并總結(jié)電子病例的相關(guān)規(guī)定，并為醫(yī)院的各個科室的醫(yī)護人員宣傳相關(guān)的規(guī)范知識。與此同時，醫(yī)院的管理人員還應該不斷地與信息技術(shù)人員進行學習和交流，了解電子病歷的質(zhì)量管控的思路，根據(jù)這個來制定相應的質(zhì)量控制標準。

（二）優(yōu)化電子病例的模板

為了確保電子病歷的內(nèi)容更加實用，應該將電子病歷的模板進行相應的優(yōu)化和改進，并且模板中的內(nèi)容必讀應該有記錄，還有階段總結(jié)以及患者的首次病歷記錄和入院記錄等等詳細的信息。醫(yī)院的不同科室之間也應該建立與自己科室緊密貼合的病歷模板，突出不同科室的不同特征。還應該對知情通知書進行改進，讓患者和家屬可以清楚的掌握手術(shù)的具體內(nèi)容和風險項，比如將手術(shù)的步驟以及過程還有手術(shù)要點等等加入知情通知書中，通過這樣的方式來保證手術(shù)記錄的完整和規(guī)范性，進而使得患者和醫(yī)生的基本權(quán)益得到有效的保障。

（三）不斷地學習電子病歷信息化標準體系

醫(yī)院應該結(jié)合自身的經(jīng)營項目和且具體的情況來調(diào)整電子病歷的信息化建設。不斷地提升醫(yī)護人員的信息技來實現(xiàn)電子病歷的有效應用，醫(yī)院應該組織醫(yī)護人員學習相關(guān)的信息技術(shù)，并重視電子病歷的信息化標準建設，在平時的工作中應該注重加強信息技術(shù)的學習，不斷地總結(jié)經(jīng)驗。醫(yī)院應該加大對電子病歷信息化標準體系建設的人力和物力的投入力度，來支持該體系的建設，進而提高醫(yī)院的電子病歷管理水平。

三、結(jié)束語

隨著信息技術(shù)的飛速發(fā)展，我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中也在不斷地建立信息化建設。當下基本上所有的醫(yī)院都已經(jīng)建立了電子病歷信息化標準體系，電子病歷的使用可以在很大程度上提升我國的醫(yī)院管理水平。在建設的過程中應該注重明確部門職責，完善管理制定和電子模板，不斷的學習和總結(jié)經(jīng)驗，更好的建設醫(yī)院電子病歷信息化標準體系。