國有企業(yè)補充醫(yī)療保險現(xiàn)狀與對策研究

趙夢 北京電力自動化設備有限公司

企業(yè)補充醫(yī)療保險是企業(yè)經營發(fā)展的一把雙刃劍，一方面它是企業(yè)吸引和留住人才的重要手段，另一方面它在實際運行中又讓企業(yè)增加了一定的費用成本。2021 年全國政協(xié)第十三屆四次會議提出：把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置。其中，補充醫(yī)療保險制度的完善和改革成為完善整個醫(yī)療保險制度的重要環(huán)節(jié)之一。

一、企業(yè)補充醫(yī)療保險的發(fā)展概況

補充醫(yī)療保險是在不降低職工現(xiàn)有醫(yī)療保障待遇水平的基礎上，政府給予政策鼓勵，有條件的企業(yè)自愿建立的，滿足職工較高醫(yī)療需求的醫(yī)療保險補充形式，用于保障企業(yè)職工合理的醫(yī)療消費水平，確保職工有較高抵御疾病風險的能力。

我國首次提出補充醫(yī)療保險是在1996年全國57 個醫(yī)療保險制度改革試點，1999年實施以醫(yī)療救助為主要形式的補充醫(yī)療保險。因地域、行業(yè)、個人收入群體等因素的不同，補充醫(yī)療保險的發(fā)展并不同步。以北京為例，2001 年北京市人民政府發(fā)布了第68 號令，初次提出了北京市企業(yè)補充醫(yī)療保險的概念。

目前，國有企業(yè)補充醫(yī)療保險的模式主要有以下三種：

1.商業(yè)性質的補充醫(yī)療保險。這是一種盈利性質的補充醫(yī)療保險。企業(yè)為職工從保險公司購買醫(yī)療保險，根據(jù)投保金額的不同，定制不同的保險條例，保險公司一般在基本醫(yī)療保險范圍內，按照理賠條款進行補償報銷。這種模式的保險一般投保金額高，保障程度低，采用此模式的多為自身年齡結構較輕、工資總額較低的新型企業(yè)。

2.互助型補充醫(yī)療保險。主要是工會、婦聯(lián)、公益機構等團體組織的群眾性互助補充醫(yī)療保險。這種模式的補充醫(yī)療保險，主要依靠團體自發(fā)集資以及接受社會的捐贈，在實施范圍內互惠使用，具有公益性及非營利性。國有企業(yè)中，工會組織的職工互助會，就屬于此種類型。

3.行業(yè)內部設定的企業(yè)補充醫(yī)療保險。主要是結合國家相關醫(yī)療保險政策，根據(jù)各行業(yè)內部實際經濟效益及承受能力，與基本醫(yī)療保險有效銜接，建立的兼顧職工個人利益和集體利益關系的醫(yī)療保障計劃。由企業(yè)根據(jù)所在行業(yè)內部制定的補充醫(yī)療保險，對本企業(yè)職工基本醫(yī)療保險支付以外由職工個人負擔的醫(yī)藥費進行適當補助。目前國有企業(yè)，大多數(shù)都采用此類型的補充醫(yī)療保險模式。

二、企業(yè)補充醫(yī)療保險的特點

（一）福利性

建立補充醫(yī)療保險是對基本醫(yī)療保險的補充，同時也是收入再分配的重要手段。它可以體現(xiàn)企業(yè)對職工的人文關懷，是關系到職工切身利益的一項福利。激烈的市場競爭下，人才競爭已經成為主要的競爭力，這種特性也使得實施企業(yè)補充醫(yī)療保險的國有企業(yè)，在市場競爭中享有很大的優(yōu)勢。

（二）相對獨立性

企業(yè)補充醫(yī)療保險是企業(yè)自行籌資，獨立建賬，在規(guī)定范圍內自主支付的，無須統(tǒng)一征集和管理。同時企業(yè)補充醫(yī)療保險的預算方案和執(zhí)行情況，是要接受職工大會審查，并向職工公布的。

（三）自愿性

企業(yè)補充醫(yī)療保險，是企業(yè)根據(jù)自身繳費能力，廣泛征求職工意見，結合發(fā)展規(guī)劃而建立的，企業(yè)需量力而行。

三、企業(yè)補充醫(yī)療保險現(xiàn)存的問題

隨著補充醫(yī)療保險制度的逐步推進，一些問題和情況也慢慢顯現(xiàn)出來，需要得到及時關注和有效解決。

（一）補充醫(yī)療保險制度不健全

職工對醫(yī)療保障方面的需求不斷上漲，補充醫(yī)療保險正在逐漸被職工認知和重視，這也是職工多層次醫(yī)療需求的必然結果。而現(xiàn)有的補充醫(yī)療保險制度，未能及時更新完善，不能與發(fā)展現(xiàn)狀相適應。政府只是對企業(yè)補充醫(yī)療進行了指導，而補充醫(yī)療發(fā)展的相關政策并沒有進行確立。沒有及時有效、規(guī)范有序的制度性基礎作為保障，勢必會對補充醫(yī)療的發(fā)展造成一定的影響。

（二）保障內容和保障水平受到制約

目前，國有企業(yè)普遍實施的企業(yè)補充醫(yī)療保險制度都是在基本醫(yī)療保險的起付線、封頂線形成的區(qū)間進行自然隔離，首先確定各費用區(qū)間參保個體最終承擔比例，從而將各段補充醫(yī)療保險的支付比例推算出來，其范圍都是在基本醫(yī)療的“三個目錄”范圍內的。而一些非基本醫(yī)療和特需醫(yī)療并未在保障范圍內。企業(yè)補充醫(yī)療保險應該向大病、重病傾斜，突出解決真正壓倒患病職工家庭的重點難題。補充醫(yī)療保險除了保證職工基本醫(yī)療保險范圍內的醫(yī)療費用，同時應對超過基本醫(yī)療保險支付額度的部分以及一些惡性疾病的過度醫(yī)療費用等問題進行規(guī)劃。

（三）企業(yè)職能管理工作難度大

很多國有企業(yè)醫(yī)療管理專員身兼多職，不能將全部精力投入到補充醫(yī)療保險工作中，專業(yè)管理的知識和經驗非常有限，業(yè)務能力較低，無法及時把握政策，對業(yè)務風險進行預判，甚至影響到了工作效率。有些企業(yè)信息化管理水平低，隨著基本醫(yī)療保險政策不斷調整藥品目錄以及病種報銷范圍比例，報銷系統(tǒng)不能及時推陳出新，補充醫(yī)療信息數(shù)據(jù)無法實現(xiàn)共享，致使補充報銷工作停擺。很多大型國有企業(yè)因歷史問題，退休職工人數(shù)遠大于在職職工，日常補充醫(yī)療保險工作，尤其是退休職工補充醫(yī)療報銷工作量非常大。因上述原因，致使廣大參保職工對補充醫(yī)療保險管理工作存在不理解甚至是不滿情緒。

四、企業(yè)補充醫(yī)療保險的完善建議

（一）從政策層面加強管理

在補充醫(yī)療保險的發(fā)展過程中，政府要加大監(jiān)督指導和干預力度，真正的參與到企業(yè)補充醫(yī)療保險的運行當中，及時更新完善相關政策規(guī)定，指導補充醫(yī)療保險的發(fā)展方向，協(xié)調補充醫(yī)療保險和基本醫(yī)療險之間的關系。企業(yè)也要時刻關注國家政策的變動，根據(jù)自身情況，做出相應政策調整，維護職工利益不受損害的前提下，使企業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

（二）充分發(fā)揮企業(yè)的管理職能

補充醫(yī)療保險是對基本醫(yī)療險的一種補充，有條件的企業(yè)應建立補充醫(yī)療保險，并向退休人員和患病住院職工傾斜，制定適宜的費用項目報銷比例，為企業(yè)職工提供良好的醫(yī)療救助，特別是保障大病職工的醫(yī)療報銷水平。大型企業(yè)應設立相關專業(yè)管理崗位，建立社保專戶，由專業(yè)人員負責補充醫(yī)療保險的管理，封閉運行，專款專用，增加補充醫(yī)療保險風險管控，提升補充醫(yī)療管理工作的效率。

（三）創(chuàng)新補充醫(yī)療保險管理模式

為充分發(fā)揮補充醫(yī)療保險的作用，適應市場化需求，創(chuàng)立一個新的機構，連通企業(yè)和社會保險經辦機構。新機構根據(jù)公司制定的補充醫(yī)療報銷制度，配置個性化的報銷方案和專業(yè)團隊，建立企業(yè)職工個人醫(yī)療檔案，創(chuàng)建一體化信息管理平臺，實現(xiàn)由社會保險經辦機構直接提取基本醫(yī)療數(shù)據(jù)進行報銷管理工作，提升補充醫(yī)療保險管理效率和服務水平，可大大減輕企業(yè)的管理成本。同時企業(yè)通過信息數(shù)據(jù)，可直觀了解補充醫(yī)療政策實施情況，有利于對基金的使用、基金結余、報銷進度等進行統(tǒng)計管理工作，為管理層決策提供數(shù)據(jù)支持。

五、結束語

總體而言，我國補充醫(yī)療保險經過多年的發(fā)展，已經取得了一定的成果，在改善職工醫(yī)療保障方面起到了十分重要的作用，但是補充醫(yī)療保險當前存在的問題也不容忽視。補充醫(yī)療保險和基本醫(yī)療保險相輔相成，國家和企業(yè)要高度重視補充醫(yī)療保險工作，通過深入推廣補充醫(yī)療保險，與基本醫(yī)療保險科學合理的銜接、同步發(fā)展，才能不斷完善我國的醫(yī)療保障制度，實現(xiàn)醫(yī)療保障廣覆蓋。