我國護理員培訓(xùn)中教學(xué)方法的研究進展

韓 雪，程淑華，程 薇*，唐浪娟

(南昌大學(xué) a.護理學(xué)院； b.第四附屬醫(yī)院，南昌 330006)

近年來，我國所面臨的主要壓力和挑戰(zhàn)是人口老齡化。隨著預(yù)期壽命的延長，老年人晚年的健康水平和自理能力將大大降低，各種疾病的發(fā)病率及殘疾率將會增加[1]。社會對護理的需求正在迅速增長，但由于人力資源配置不足，臨床護士難以承擔全部護理任務(wù)。此外，由于獨生子女數(shù)量多、工作節(jié)奏快、社會競爭大等社會因素，使得患者家庭成員在傳統(tǒng)護理體系中承擔長期護理任務(wù)變得越來越不現(xiàn)實。因此，護理員是護理工作中不可缺少的勞動階層[2]。國家衛(wèi)生健康委員會等五部門于2019年8月聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加強醫(yī)療護理員培訓(xùn)和規(guī)范管理工作的通知》[3]，強調(diào)要加強醫(yī)療護理員培訓(xùn)工作。研究表明。高質(zhì)量的培訓(xùn)可以提升護理員的工作質(zhì)量和職業(yè)認同感，進而提高患者及家屬的滿意度，還可以降低離職率[4-5]。因此，研究有效、適宜的護理員培訓(xùn)教學(xué)方法是當務(wù)之急。

1 護理員概念界定

目前，我國護理員主要包括醫(yī)療護理員、孤殘兒童護理員、養(yǎng)老護理員、母嬰護理員。本研究中的護理員主要指以老年患者為主要服務(wù)對象的護理員。國家衛(wèi)生健康委員會等五部門在《關(guān)于加強醫(yī)療護理員培訓(xùn)和規(guī)范管理工作的通知》中將醫(yī)療護理員解釋定義為主要從事輔助護理等工作的人員[3]，他們的服務(wù)對象主要包括一般病人、老年病人、孕產(chǎn)婦及新生兒等。國家民政部發(fā)布的《養(yǎng)老護理員(2019版)》國家職業(yè)技能標準中明確指出養(yǎng)老護理員的定義為從事老年人日常生活照料及護理服務(wù)工作的人員[6]。目前，我國護理員的主要來源有以下兩大類：一類為普通職業(yè)學(xué)校、高校畢業(yè)的護理人員；另一類為缺乏醫(yī)學(xué)相關(guān)知識，教育水平不高的打工人員。其中，大部分是工人，年齡較大，受教育程度較低，相對來說，持證上崗的比例較少，這就使得護理員有必要進行相關(guān)培訓(xùn)，而培訓(xùn)過程中教學(xué)方法的選擇也至關(guān)重要。

2 護理員培訓(xùn)的理論基礎(chǔ)

成人教育理論認為，成人學(xué)習(xí)一般是通過積累經(jīng)驗而逐漸在個體行為上發(fā)生變化，這種變化主要表現(xiàn)在知識、技能、態(tài)度及經(jīng)驗的變化[7]。成人擁有豐富的生活經(jīng)驗，這些經(jīng)驗可以作為寶貴的學(xué)習(xí)資源，但也容易使人止步不前。人類學(xué)習(xí)過程的本身就是一個循序漸進的過程，而獲取新知識，將其與已知知識聯(lián)系起來并產(chǎn)生新理解的過程是復(fù)雜和困難的[8]。

Malcolm Knowles，一位來自美國的成人教育家，對成人學(xué)習(xí)的特點進行了分析，包括學(xué)習(xí)個體的獨立性、其豐富的生活經(jīng)驗、學(xué)習(xí)動機，大多來自內(nèi)部或問題導(dǎo)向[9]。成人學(xué)習(xí)的動機大多是解決實際問題，成人學(xué)習(xí)通常重視知識的實用性、可操作性，而不是學(xué)術(shù)性和理論性。成人學(xué)習(xí)的最終效果與其學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)環(huán)境、學(xué)習(xí)需求等緊密相關(guān)[10]。成人學(xué)習(xí)理論是對成人如何在各種情況下學(xué)習(xí)的理論解釋，它們是基于對人類如何獲得知識的心理學(xué)和社會學(xué)理解。成人學(xué)習(xí)理論認為，通過更直接的體驗，大量的成人學(xué)習(xí)發(fā)生在傳統(tǒng)講座形式之外。由此可見，針對護理員培訓(xùn)可以得到的啟示是：護理員的學(xué)習(xí)應(yīng)是自愿的，是經(jīng)過教師指導(dǎo)獨立完成的，護理員的教育趨勢是朝著應(yīng)用的、體驗式的、主動的學(xué)習(xí)活動方向發(fā)展，應(yīng)區(qū)別于傳統(tǒng)側(cè)重于內(nèi)容的傳輸和測試內(nèi)容保留的教育。由于大多數(shù)的護理工作本質(zhì)上都是體驗性的，因此，將成人學(xué)習(xí)理論理解并應(yīng)用到教育工作者的實踐中可以指導(dǎo)教師的教學(xué)方法以及如何選擇教學(xué)方法教學(xué)生，以最大程度地提高教育效率。同時，應(yīng)鼓勵教師參與到教學(xué)實踐和教學(xué)設(shè)計中來，教師在學(xué)習(xí)活動中對自身經(jīng)驗的分享也是團隊的學(xué)習(xí)資源，有利于共同將學(xué)習(xí)活動引向深入。參加學(xué)習(xí)或培訓(xùn)是成人學(xué)習(xí)者解決實際生活問題的有效途徑。培訓(xùn)前，需充分了解護理員的培訓(xùn)需求，應(yīng)展開以問題為中心的教學(xué)活動，教學(xué)方法也應(yīng)該重視起來，以使護理員培訓(xùn)更具有實用性和針對性。

3 護理員培訓(xùn)的教學(xué)方法及其應(yīng)用情況

3.1 案例教學(xué)法(Case-Based Learning，CBL)

案例教學(xué)法指以案例為教材，讓學(xué)習(xí)者通過閱讀、思考及學(xué)員之間進行討論，從而提高其思維推理和解決問題能力的教學(xué)方法[11]。案例教學(xué)法起源于古希臘學(xué)者蘇格拉底的“啟發(fā)式問答法”，其目的在于將知識置于特定的背景中進行學(xué)習(xí)[12]，通過這種方式，學(xué)生在未來遇到類似的情況，可以直接作出相應(yīng)的反應(yīng)[13]。哈佛法學(xué)院院長C.C.Langdell在1870年率先將案例作為一種法律教學(xué)方式，直到20世紀80年代才將其應(yīng)用于護理教學(xué)中[14]。CBL是高度仿真的，是將書本理論知識轉(zhuǎn)化為實際工作能力的有效途徑之一[15]。以下為CBL主要步驟：(1)學(xué)習(xí)者自學(xué)。通常情況下，培訓(xùn)者會提前1～2周向?qū)W習(xí)者提供案例材料，同時列出相關(guān)問題讓學(xué)員進行思考；(2)分組。將學(xué)員分組，小組內(nèi)成員分工合作查閱資料，進行自主學(xué)習(xí)；(3)小組討論。每個小組派出一位代表進行發(fā)言，表達成員對該案例的觀點和意見及問題的解決方法；(4)總結(jié)階段。在自主學(xué)習(xí)和小組發(fā)言的基礎(chǔ)上，培訓(xùn)者進行總結(jié)歸納，同時講解案例沒有覆蓋到的知識點。研究者[16]通過案例教學(xué)法對256名護理員進行失語癥和溝通的教學(xué)，護理員對失語癥相關(guān)知識的正確率由50%提升為82.8%，護理員對失語癥的認識有了全面提高。研究[17]指出，CBL能提高護理員的學(xué)習(xí)興趣和自覺性，立體、直觀、系統(tǒng)地展現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容；培養(yǎng)護理員的臨床思維能力和實踐操作能力，大大縮短課堂教學(xué)和實際工作的差距[18]。它的缺點在于：(1)對教師的要求高。課時不足、班級規(guī)模過大、教學(xué)資源不足等都會影響教學(xué)效果；(2)對學(xué)習(xí)者的自學(xué)能力也有比較高的要求。它要求學(xué)習(xí)者具有積極獲取知識的能力和一定的教育水平。有必要根據(jù)實際情況，適應(yīng)從結(jié)構(gòu)化有序的教學(xué)到看似無序的學(xué)習(xí)內(nèi)容的轉(zhuǎn)變。

3.2 體驗式教學(xué) (Experiential Teaching)

體驗式教學(xué)是一種教學(xué)價值觀和教學(xué)形式，它使學(xué)習(xí)者在親身經(jīng)歷的過程中能夠理解并建構(gòu)知識及發(fā)展能力、從而產(chǎn)生情感和意義[19]。體驗式教學(xué)始于英國，后來在美國興起。隨著教育改革的推進，這種教育方法被越來越多國內(nèi)學(xué)者關(guān)注[20]。該教學(xué)方法包括以下四個步驟：(1)通過一些設(shè)備使學(xué)習(xí)者參與實踐活動；(2)使學(xué)習(xí)者能夠多角度對體驗活動進行觀察與思考；(3)通過觀察與思考進行總結(jié)歸納，形成邏輯思維和理論；(4)運用總結(jié)的結(jié)果進行決策和解決問題，實現(xiàn)一些概念新意義[21]。體驗式教學(xué)的優(yōu)勢在于能夠?qū)⒊橄蟮睦碚撝R轉(zhuǎn)化為直觀的實踐步驟，幫助護理員更好地理解和利用所學(xué)到的知識，從而提升其服務(wù)效果[22-25]。在培訓(xùn)中，通過角色扮演可以使護理員認識到自身溝通上的不足，從而提升護理員的溝通技巧。提升護理員自我反思、自我評價的能力也是克服時間和資源障礙的一種有效方法[26]。朱雅萍等[27]指出，體驗式教學(xué)法對失能老人護理員的培訓(xùn)是很實用的，可提高學(xué)員的照護技能和自我效果感。郭妍[28]指出，基于以往跌倒的不良事件為體驗題材的培訓(xùn)，可以提高護理員的綜合護理能力，從而降低老年患者跌倒事件的發(fā)生率。張巖等[29]指出，多媒體與體驗式教學(xué)相結(jié)合，可以廣泛應(yīng)用于老年患者、醫(yī)務(wù)人員和護理助理的護理培訓(xùn)?？鐚W(xué)科團隊體驗式教學(xué)在國外已得到廣泛應(yīng)用，但在我國老年護理教育領(lǐng)域的應(yīng)用罕有報道[30]。體驗式教學(xué)需要豐富的資源配置，購買仿真設(shè)備和維護仿真實驗室的高昂費用限制了體驗式教學(xué)在我國的推廣應(yīng)用。

3.3 標準化病人(Standardized Patients，SP)

標準化病人(SP)也稱為模擬病人，指經(jīng)過標準化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后能夠模擬一系列臨床癥狀或問題，扮演真實患者或患者家屬的個體[31]。1963年，南加州大學(xué)的學(xué)者Howard Barrow開發(fā)了用于教學(xué)目的模擬病人(Simulate Patients)，鄧迪大學(xué)的Ron Harden在20世紀70年代中期開發(fā)并實現(xiàn)了標準化病人(Standardized Patients，SP)在客觀結(jié)構(gòu)化臨床能力測試中的應(yīng)用[32]。標準化病人在美國、加拿大、伊朗等國家廣泛應(yīng)用于健康相關(guān)學(xué)科，而我國對標準化病人的認識和應(yīng)用起步較晚，1991年才被引入我國醫(yī)學(xué)教育，目前，我國只有部分醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)院應(yīng)用了標準化病人[33]。廖桂香[34]對60名養(yǎng)老護理員分別采用SP教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)法進行教學(xué)，訓(xùn)練后操作考核成績比較顯示，SP教學(xué)組學(xué)員應(yīng)用知識解決問題的得分和操作考試得分均高于傳統(tǒng)教學(xué)組，這表明，在養(yǎng)老護理員教學(xué)過程中引入SP可以更好地提高護理員的理論知識和操作水平。但由于訓(xùn)練“演員病人”需要大量的資金和時間投入，訓(xùn)練成本較高，對“演員病人”的要求也較高，于是限制了在臨床中的應(yīng)用。

3.4 翻轉(zhuǎn)課堂(The Flipped Classroom )

翻轉(zhuǎn)課堂[35]又稱顛倒課堂、反轉(zhuǎn)課堂，最早是由澳大利亞科學(xué)教師在2006年提出的，把傳統(tǒng)的以教師“教”為主變成以學(xué)生“學(xué)”為主，提升了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新思維能力，突出了學(xué)生的主體地位[36]。純翻轉(zhuǎn)課堂有兩個主要組成部分：(1)課前的個人指導(dǎo)。學(xué)生觀看預(yù)先錄制的網(wǎng)絡(luò)視頻講座或講解稿的PowerPoint幻燈片、播客和交互式視頻，完成課前測驗和模塊作業(yè)；(2)課堂小組互動活動。這些活動側(cè)重于讓學(xué)生通過多種形式的互動和交換思想來應(yīng)用內(nèi)容。通過對所學(xué)知識的有效處理，培養(yǎng)學(xué)生積極主動、自主學(xué)習(xí)的能力，并幫助他們發(fā)展更高水平的思維能力[37-38]。研究者[39]將40名養(yǎng)老護理員隨機分為研究組和對照組，對照組予以傳統(tǒng)培訓(xùn)，研究組予以微課結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂培訓(xùn)。結(jié)果顯示，研究組護理員知識知曉優(yōu)良率顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；研究組入住老人的滿意度也高于對照組。這表明，翻轉(zhuǎn)課堂能顯著提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老護理員的知識知曉優(yōu)良率，提升養(yǎng)老護理員的專業(yè)知識掌握能力，實現(xiàn)更高的護理質(zhì)量目標[39]。翻轉(zhuǎn)課堂需要課前制作大量教學(xué)視頻、PPT等課件，對教師的課件制作能力是一種挑戰(zhàn)，同時，對護理員的文化水平也有一定要求。

3.5 E-learning

E-learning起源于20世紀90年代初，隨著互聯(lián)網(wǎng)的出現(xiàn)，E-learning逐漸興起，美國最早將其應(yīng)用于衛(wèi)生保健人員的教育培訓(xùn)[40]。E-learning基于互聯(lián)網(wǎng)，通過使用電子設(shè)備來提供培訓(xùn)、教育或?qū)W習(xí)資料[40]。澳大利亞tafe在線學(xué)習(xí)平臺carer plate可以為完成課程并通過考試的學(xué)生提供相應(yīng)的澳大利亞職業(yè)教育證書或職業(yè)資格證書。網(wǎng)絡(luò)平臺可以承載較大容量的信息和數(shù)據(jù)資料，具有更廣闊的閱讀和學(xué)習(xí)視野，還提供了更豐富的服務(wù)和更廣泛的用戶。目前，我國E-learning的主要應(yīng)用對象是部分公司的在職護理員和應(yīng)試人群。通過移動終端培訓(xùn)護理員的主要形式是微信公眾號和應(yīng)用程序(APP)。APP以“護理e學(xué)”為代表，主要為護理員提供證書培訓(xùn)服務(wù)。王彩英等[41]通過對護理員移動終端APP學(xué)習(xí)軟件的設(shè)計與研究，探索了新的培訓(xùn)方法。以學(xué)員和管理者對教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、教學(xué)效果和教學(xué)時間四方面的滿意度作為評價指標，能更好的從服務(wù)對象的角度反映出E-learning在護理員在職培訓(xùn)中的應(yīng)用效果[42]。通過研究可知，我國86%的護理員年齡在40歲以上，其中一半是小學(xué)及以下文化水平[43-44]，護理員人群的智能手機適用率可能不樂觀，這可能也是E-learning在我國護理員培訓(xùn)中應(yīng)用較少的原因。

3.6 其他教學(xué)方法

隨著社會的發(fā)展，傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)方法在成人教育中的局限性是顯而易見的，同時，護理員教學(xué)過程中也應(yīng)用了一些新的護理教學(xué)方法，如理論與實踐一體化教學(xué)法、TBL教學(xué)法、發(fā)現(xiàn)教學(xué)法、概念圖教學(xué)法、teach-back教學(xué)法等，但這些方法是否適用于護理員培訓(xùn)中，還少有文獻提及或報道，而且這些教學(xué)方法的教學(xué)效果是否可以重復(fù)也有待探討。

4 結(jié)語

研究者發(fā)現(xiàn)，在護理員培訓(xùn)的文獻中，學(xué)者們更多的是關(guān)注護理員培訓(xùn)現(xiàn)狀、內(nèi)容和時間等，較少關(guān)注護理員培訓(xùn)中的教學(xué)方法。教學(xué)方法是把學(xué)生和教師聯(lián)系在一起的環(huán)節(jié)，對完成教學(xué)任務(wù)非常重要，教學(xué)方法的科學(xué)選擇直接影響到教學(xué)質(zhì)量，同時也會影響到護理員培訓(xùn)效果。單一的教學(xué)方法無法有效解決護理員培訓(xùn)中出現(xiàn)的問題，而哪幾種教學(xué)方法共同運用在培訓(xùn)中更有效也有待進一步研究。考慮到課程教學(xué)方法的實施是一項系統(tǒng)工程，在護理員理論和實踐教學(xué)中，培訓(xùn)者應(yīng)在理解的基礎(chǔ)上，充分利用每個教學(xué)方法的優(yōu)勢，根據(jù)學(xué)員的特點和結(jié)合資源配置，合理選擇一種方法或多種方法的組合，使培訓(xùn)效果最大化，讓護理員真正發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的輔助作用。同時，建議有關(guān)部門加大對護理資本的投入力度，降低因資金問題造成的發(fā)展阻礙。