溶栓前大劑量他汀類藥物治療急性心肌梗死的預(yù)后分析

李建有

急性心肌梗死是嚴(yán)重影響公眾健康的主要疾病，急性心肌梗死患者發(fā)病是冠狀動脈出現(xiàn)急性缺血、缺氧引起的心肌壞死，臨床癥狀為劇烈持久的心前區(qū)疼痛，急性心肌梗死嚴(yán)重威脅患者的生命安全，臨床致死率極高，這主要是在冠狀動脈出現(xiàn)粥樣硬化的基礎(chǔ)上形成的急性血栓，造成患者的胸骨后或心前區(qū)壓榨性劇痛，持續(xù)長達(dá)半小時(shí)以上，并且伴隨休克、心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥。急性心梗是臨床嚴(yán)重病癥，其中三大并發(fā)癥包括心源性休克、心律失常以及心力衰竭。心律失常的發(fā)病率極高，也是引起患者死亡的一個(gè)重要原因［1，2］。他汀類藥物可以顯著改善機(jī)體的血脂水平異常，能夠降低血清中的膽固醇水平，是治療心血管疾病的常見藥物。瑞舒伐他汀是新型他汀類藥物，該類藥物的安全性及耐受性較高，能夠有效降低低密度脂蛋白含量并且同時(shí)提高高密度脂蛋白含量，該藥物的生物利用度高、半衰期較長。同時(shí)能夠起到擴(kuò)張血管、調(diào)節(jié)細(xì)胞膜通道以及抗氧化的綜合作用，在臨床應(yīng)用中得到了廣泛肯定，能夠進(jìn)一步降低心肌細(xì)胞所受到的損傷?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年10 月～2019 年1 月本院心內(nèi)科收治的60 例急性心肌梗死患者進(jìn)行研究分析，均確診為急性心肌梗死，符合溶栓治療適應(yīng)證，血流動力學(xué)穩(wěn)定，排除感染性疾病、精神障礙、嚴(yán)重肝腎疾病及不耐受他汀類藥物患者。按照隨機(jī)數(shù)字對照法分為參考組和實(shí)驗(yàn)組，各30 例。參考組，男17 例，女13 例；病程1～10 h，平均病程(5.6±2.57)h；年齡51～67 歲，平均年齡(55.0±4.1)歲。實(shí)驗(yàn)組，男18 例，女12 例；病程1～9 h，平均病程(5.4±1.54)h；年齡50～68 歲，平均年齡(57.3±4.0)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法 參考組患者采用常規(guī)治療，立即頓服氯吡格雷片300 mg，阿司匹林100 mg，1 次/d，立普妥20 mg，早晚各服1 次；低分子肝素鈣5000 U 皮下注射，2 次/d。實(shí)驗(yàn)組患者在參考組治療基礎(chǔ)上口服瑞舒伐他汀鈣片(阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20170008)80 mg/次，1 次/d。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對比兩組患者冠狀動脈再通情況，再通判定標(biāo)準(zhǔn)：①靜脈溶栓開始后3 h 內(nèi)胸痛顯著緩解；②靜脈溶栓開始后2 h 內(nèi)，心電圖ST段抬高最明顯導(dǎo)聯(lián)回降≥50%；③靜脈溶栓開始后3 h內(nèi)，出現(xiàn)加速性室性自主心律；房室傳導(dǎo)阻滯改善［3］。④靜脈溶栓開始后16 h 內(nèi)出現(xiàn)血清酶峰值肌酸激酶、肌酸激酶。符合上述≥2 項(xiàng)為再通。對比兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括牙齦出血、皮下瘀斑等。對比兩組患者治療后炎性細(xì)胞因子水平，測定CRP、IL-6的血清含量，含量越高炎性反應(yīng)程度越大，CRP 靜脈血血清正常范圍0～8 mg/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者冠狀動脈再通情況對比 參考組再通20 例，未通10 例，再通率66.7%；實(shí)驗(yàn)組再通28 例，未通2 例，再通率93.3%。實(shí)驗(yàn)組患者冠狀動脈再通率顯著高于參考組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.667，P=0.010＜0.05)。

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對比 參考組患者出現(xiàn)輕度皮下瘀斑2 例，牙齦出血4 例，參考組不良反應(yīng)發(fā)生率為20.00%；實(shí)驗(yàn)組患者出現(xiàn)牙齦出血1 例，實(shí)驗(yàn)組不良發(fā)應(yīng)發(fā)生率3.33%。實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于參考組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.043，P=0.044＜0.05)。

2.3 兩組患者治療后炎性細(xì)胞因子水平對比 治療后，實(shí)驗(yàn)組患者CRP、IL-6 水平均顯著高于實(shí)驗(yàn)組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療后炎性細(xì)胞因子水平對比 ()

表1 兩組患者治療后炎性細(xì)胞因子水平對比 ()

注：與參考組對比，aP＜0.05

3 討論

心肌組織維持正常的功能需要充足的氧氣供應(yīng)，因此如果缺血缺氧將嚴(yán)重影響心肌組織的正常功能，一旦停止供氧約5 min 心肌組織就會嚴(yán)重缺血缺氧壞死，導(dǎo)致不可逆性壞死，即使重新恢復(fù)血供也不會恢復(fù)正常的心肌組織功能［2］。缺血病灶周圍的心肌組織叫做半暗帶，盡管停止供血后其生物電活動停止，但是如果在3～6 h 內(nèi)重新恢復(fù)半暗帶的血液供應(yīng)，還可以恢復(fù)其生物電活動。因此可以通過溶栓治療的方式來恢復(fù)半暗帶的血供從而恢復(fù)部分心肌組織功能，其時(shí)間窗是6 h，因此必須爭分奪秒進(jìn)行心肌梗死的救治。

CRP 是心血管疾病的炎癥標(biāo)志物之一，急性炎癥時(shí)含量可迅速增加到1000 倍以上。在急性炎癥患者中最常見的炎性物質(zhì)是CRP，這是一種非抗體型的蛋白質(zhì)，通過測定血清中的CRP 含量就能夠了解炎癥反應(yīng)的程度以及預(yù)后情況［3］，所以對于具有炎癥反應(yīng)的患者來說，檢測血清CRP 含量具有很重要的臨床價(jià)值。隨著臨床研究的深入，研究發(fā)現(xiàn)冠心病、CRP 等心血管疾病與CRP 之間的關(guān)系非常密切，對于動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展有助推作用，貫穿動脈粥樣硬化的發(fā)生以及斑塊破裂的整個(gè)過程。研究顯示，對冠心病患者的冠狀動脈進(jìn)行造影后發(fā)現(xiàn)，CRP 的含量是正常人的兩倍以上。急性心肌梗死患者中血清的CRP 含量顯著高于穩(wěn)定性的心絞痛患者。另外有研究證實(shí)，CRP是引起冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，所以對于冠心病患者的心血管事件的發(fā)生以及死亡來說，CRP 是一個(gè)重要的預(yù)測指標(biāo)［4］。IL-6 是由T 淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等多種細(xì)胞分泌的一種細(xì)胞炎性因子，該炎性因子具有多種效能，和相應(yīng)的受體結(jié)合后，能夠利用糖蛋白對氯氨酸蛋白受體產(chǎn)生激活作用，有助于促進(jìn)基因的活化，從而產(chǎn)生效能。除此之外，IL-6 炎性因子還能夠?qū)RP 的合成以及肝臟急性期的反應(yīng)產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，能夠誘導(dǎo)血栓的形成，增強(qiáng)心肌細(xì)胞的粘附作用。導(dǎo)致心肌細(xì)胞的損傷加重。冠心病患者中的IL-6炎性因子水平增加，這也對于冠心病的發(fā)生發(fā)展具有重要作用，有研究認(rèn)為IL-6 炎性因子是不穩(wěn)定性心絞痛患者發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。

瑞舒伐他汀是新型他汀類藥物，可以作用于肝臟部位，有效增加肝臟表面的低密度脂蛋白細(xì)胞表面受體數(shù)目，有助于促進(jìn)低密度脂蛋白的代謝，同時(shí)抑制其在肝臟內(nèi)的合成。有研究結(jié)果顯示［4］，瑞舒伐他汀的肝臟攝取率較高而且具有一定的選擇性，能夠降低膽固醇含量。瑞舒伐他汀的脂溶性較低，主要通過選擇性主動運(yùn)輸進(jìn)入肝細(xì)胞內(nèi)，作用于3-羥基-3-甲基戊二酸單酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶，由于具有水溶性因此可以避免與其他冠心病合并高脂血癥藥物發(fā)生相互作用。該藥物不僅能夠有效降低血脂的濃度，同時(shí)還能夠通過其他多種方式有效改善動脈粥樣硬化癥狀：①抗炎：能夠有效減少炎癥反應(yīng)，通過降低CRP的濃度，同時(shí)可以明顯對炎性細(xì)胞因子的釋放以及釋放細(xì)胞活化因子的進(jìn)程產(chǎn)生阻礙作用從而減少炎性反應(yīng)。②保護(hù)內(nèi)皮：血管內(nèi)皮細(xì)胞能夠受到他汀類藥物的保護(hù)，能夠有效提高一氧化氮的生物利用度，從而達(dá)到保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞的作用。③穩(wěn)定斑塊：有效減緩血管內(nèi)血栓的形成速度，抑制斑塊的生長和對血管細(xì)胞造成的損傷。該類藥物在臨床使用過程中的不良反應(yīng)情況常見胃腸道反應(yīng)和橫紋肌溶解等，但是不良反應(yīng)率較低，臨床使用過程中要注意觀察合理使用。急性心肌梗死事件中，由于心肌細(xì)胞大量凋亡導(dǎo)致心肌細(xì)胞數(shù)量急劇降低。加劇了心肌梗死后出現(xiàn)的心室重構(gòu)，使得心功能進(jìn)一步惡化，在溶栓前采用大劑量的他汀類藥物，能夠抑制心肌細(xì)胞的凋亡，有效改善血管的內(nèi)皮功能。短期應(yīng)用能夠產(chǎn)生明顯的抗炎作用，劑量越大，作用強(qiáng)度越大［5］。研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者冠狀動脈再通率顯著高于參考組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于參考組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后，實(shí)驗(yàn)組患者CRP、IL-6 水平均顯著低于實(shí)驗(yàn)組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述，急性心肌梗死應(yīng)用溶栓前大劑量他汀類藥物治療能夠有效提高臨床療效，降低炎性因子含量，有助于減輕心肌細(xì)胞損傷程度，適于臨床推廣使用。