病程第15天NIHSS評分下降率對老年前循環(huán)腦梗死預(yù)后的預(yù)測價值

翟明明 閆俊強(qiáng) 李藝果 楊輝麗 徐錦錦

河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 洛陽 471003

腦梗死好發(fā)于高齡患者，給患者家庭和老齡化社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)?？偨Y(jié)并豐富預(yù)測腦梗死預(yù)后的方法可以更好地評價并指導(dǎo)治療方案的優(yōu)化。既往相關(guān)研究包括不可改變的因素(如年齡、性別和遺傳因素)、卒中的類型及其嚴(yán)重程度、實驗室標(biāo)記、神經(jīng)放射學(xué)和神經(jīng)電生理檢查等[1]，或影響因素較多，或不易臨床推廣，或預(yù)測價值不明確，有必要探索和補(bǔ)充能更好體現(xiàn)臨床癥狀的簡單預(yù)測因子，以增強(qiáng)在腦卒中管理和研究中的應(yīng)用[2]。其中簡單易行的美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(National Institutes of Health stroke scale,NIHSS)評分可由各種臨床醫(yī)生在相對較短的時間內(nèi)可靠地實施，以評估治療前后的卒中嚴(yán)重程度，主要用于評估干預(yù)的效果[3]，持續(xù)受到國內(nèi)外多方面的關(guān)注和研究，幾乎所有大型臨床卒中試驗都使用NIHSS記錄基線和結(jié)果嚴(yán)重性[4-6]。

鑒于腦梗死預(yù)后的直接決定因素為發(fā)病時的神經(jīng)功能缺損程度及多因素作用下早期的病情變化特征，尤其是NIHSS評分在評價缺血半暗帶、動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性等方面的缺陷[7-8]，單獨(dú)應(yīng)用患者入院時的基線NIHSS評分評價整體預(yù)后似乎是不可靠的[9]。盡管有研究表明，相對于其他時間節(jié)點(diǎn)的NIHSS評分，急性腦梗死后1周的NIHSS評分可能是常規(guī)治療及急診溶栓治療患者長期功能預(yù)后的有力預(yù)測因子，具有相對較高的可靠性，但非動態(tài)分析[10-11]。但同時也有證據(jù)表明NIHSS評分對神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的預(yù)測力是依賴于時間的，其預(yù)測能力隨時間延長而下降[12]。NIHSS評分預(yù)測急性缺血性腦卒中(AIS)患者預(yù)后的閾值可能與預(yù)測能力的機(jī)制相同，也存在時間依賴性，如美國國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病研究所(NINDS)的試驗發(fā)現(xiàn)，入院后2 h對功能不良的NIHSS評分閾值為26分，24 h、7 d和10 d分別降至22分、16分和7分[13]。

NIHSS評分的空間變化和時間變化的動態(tài)結(jié)合也許是一種利用NIHSS評分評價腦梗死中長期預(yù)后的一種新的視角和嘗試。本次研究回顧常規(guī)治療的急性腦梗死患者，以15 d短期治療后的NIHSS評分的變化特征為切入點(diǎn)，研究老年腦梗死病程第15天NIHSS評分下降率與常規(guī)治療預(yù)后的關(guān)系，這可能有助于臨床更好地利用NIHSS評分預(yù)測AIS患者的長期功能預(yù)后，并據(jù)此制定個性化的治療方案。

1 資料和方法

1．1研究對象依據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[14]與津郡社區(qū)卒中研究分型(OCSP臨床分型)標(biāo)準(zhǔn)，將河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2013-09—2016-09收治的急性腦梗死患者分為完全前循環(huán)梗死(TACI)、部分前循環(huán)梗死(PACI)、后循環(huán)梗死(POCI)和腔隙性梗死[15]。納入研究438例腦梗死患者，男245例，年齡(71.06±11.33)歲；女193例，年齡(72.19±7.42)歲。在病程第3個月末，良好臨床預(yù)后178例(40.64%)作為良好臨床預(yù)后組，另外260例(40.64%)作為非良好臨床預(yù)后組。

1．1．1 入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)60～80歲的老年患者；(2)首次發(fā)病或既往無神經(jīng)功能缺損的腦梗死復(fù)發(fā)者；(3)發(fā)病時間<24 h者；(4)NIHSS評分8～<20分；(5)住院及隨訪期間收集到完整NIHSS評分及mRS評分者。

1．1．2 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)出血性梗死、出血后梗死、梗死后出血；(2)心源性腦栓塞；(3)合并神經(jīng)功能缺損的顱內(nèi)腫瘤、退行性神經(jīng)疾病、周圍神經(jīng)病等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；(4)接受急診溶栓、急診取栓治療者；(5)神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查欠合作者；(6)合并心、肺等其他重要臟器疾患者。

1．2研究方法

1．2．1 定義方法：以最后一次發(fā)現(xiàn)患者無神經(jīng)功能缺損的時間為急性腦梗死發(fā)病時間[16]；以觀察終點(diǎn)時的NIHSS評分下降≥8分或評分為0～1分，且改良?xì)埣渤潭攘勘?modified Rankin Scale，mRS)評分≤2分為良好臨床結(jié)局[17]。NIHSS評分下降率=(即時NIHSS評分-入院時NIHSS評分)/入院時NIHSS評分×100%。

1．2．2 藥物治療方法：調(diào)控高血壓和糖尿病等基礎(chǔ)病是所有患者住院期間的基礎(chǔ)治療，同時給予常規(guī)的抗血小板聚集、他汀類藥物應(yīng)用、清除氧自由基、營養(yǎng)神經(jīng)、活血化瘀等保守治療。

1．2．3 臨床評估方法：由獨(dú)立的評估人員分別以NIHSS評分和mRS評分評價并記錄患者的神經(jīng)功能缺損程度和獨(dú)立生活能力[18-19]。

2 結(jié)果

2．1老年腦梗死第3個月良好臨床預(yù)后的單因素分析良好臨床預(yù)后組和非良好臨床預(yù)后組的單因素對比分析顯示，2組年齡、性別分布、高血壓患病率、抽煙比率、冠心病患病率、腦梗死史比率、后循環(huán)梗死比率和入院時NIHSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，良好臨床預(yù)后組糖尿病患病率和全前循環(huán)腦梗死比率低于非良好臨床預(yù)后組(P<0.05)，良好臨床預(yù)后組腔隙性腦梗死比率和第15天NIHSS評分下降率均大于非良好臨床預(yù)后組(P<0.05)，良好臨床預(yù)后組發(fā)病第1天NIHSS評分小于非良好臨床預(yù)后組(P<0.05)。

2．2第3個月良好臨床預(yù)后的二元Logistic回歸分析結(jié)合單因素分析結(jié)果，將抽煙、糖尿病、TACI、POCI、腔隙性梗死、病程第1天NIHSS評分、病程第15天NIHSS評分下降率作為協(xié)變量進(jìn)行3個月良好臨床預(yù)后的Logistic回歸分析，結(jié)果顯示病程第15天NIHSS評分下降率和病程第1天NIHSS評分與3個月良好臨床預(yù)后密切相關(guān)(OR=16.989，P<0.05；OR=0.836，P<0.05)。見表2。

表1 老年腦梗死第3個月良好臨床預(yù)后的單因素分析

表2 老年腦梗死第3個月良好臨床預(yù)后的Logistic回歸分析

2．3第15天NIHSS評分下降率預(yù)測第3個月良好臨床預(yù)后的ROC曲線構(gòu)建根據(jù)回歸分析結(jié)果，與3個月良好臨床預(yù)后密切相關(guān)因素中，病程第15天NIHSS評分下降率是唯一的計量資料。利用與3個月良好臨床預(yù)后密切相關(guān)非參數(shù)法構(gòu)建的ROC曲線示，病程第15天NIHSS評分下降率預(yù)測3個月良好臨床結(jié)局的ROC曲線下面積(判別值)為0.939，計算最大Youden指數(shù)對應(yīng)的第15天NIHSS評分下降率的最佳截斷值為36.5%(敏感度90.4%，特異度90.3%)，敏感性和特異性良好。見圖1。

圖1 第15天NIHSS評分下降率預(yù)測第3個月良好臨床預(yù)后的ROC曲線Figure 1 ROC curve of NIHSS scores reduction rate at the 15th day predicting good clinical prognosisat the 3rd month

3 討論

急性腦梗死發(fā)病后，從基礎(chǔ)研究到臨床研究，可簡單、有效預(yù)測預(yù)后的方法一直是熱點(diǎn)之一，也是難點(diǎn)之一?！盁帷痹谌狈ψ銐蚩煽壳乙组_展的方法，“難”在腦梗死的病情演變是一個受多種因素影響而易變的個體化過程。NIHSS通常在治療后24 h或5～7 d進(jìn)行評估，衡量的是神經(jīng)缺陷，而不是功能結(jié)果。NIHSS評分范圍0～42，分?jǐn)?shù)越高表明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。觀察者僅經(jīng)過幾個小時的訓(xùn)練就有很高的可靠性，評估容易和快速，是衡量卒中嚴(yán)重程度的有效指標(biāo)[3，20-21]。通過評估幾個臨床項目反映腦功能障礙，并對有意義的臨床變化作出反應(yīng)。重要的是早期NIHSS評分對卒中后的長期功能結(jié)果有很強(qiáng)的預(yù)測價值[22-24]。但因NIHSS評分系統(tǒng)自身的缺陷及急性腦卒中的病情演變特點(diǎn)，單獨(dú)應(yīng)用任意病程節(jié)點(diǎn)的NIHSS評分評價整體預(yù)后是不可靠的[8-9，11]。本文利用包含腦梗死急性期和亞急性期病情變化特征的病程第15天NIHSS評分下降率對預(yù)測前循環(huán)腦梗死的預(yù)后進(jìn)行了研究，初步結(jié)果顯示出理想的預(yù)測效果。之所以將入院時8分≤NIHSS評分<20分的患者作為入組標(biāo)準(zhǔn)，是因有研究顯示<8分的患者大多預(yù)后較好，而≥20分的患者大多預(yù)后差[9]。

本研究以3個月臨床預(yù)后進(jìn)行分組，相對于非臨床預(yù)后良好組，單因素分析顯示良好預(yù)后組的糖尿病患病率、全前循環(huán)腦梗死比率和發(fā)病第1天NIHSS評分更低，病程第15天NIHSS評分下降率和腔隙性腦梗死發(fā)病率更高，發(fā)病第1天NIHSS評分低于非良好臨床預(yù)后組，說明梗死面積更小、發(fā)病時神經(jīng)功能缺損更小、神經(jīng)功能缺損恢復(fù)更快意味著更好的結(jié)局。糖尿病作為負(fù)面因素也早已被證實，既是腦卒中的獨(dú)立危險因素，又可增加3倍的腦卒中復(fù)發(fā)率，還易加重腦卒中病情而導(dǎo)致更壞的預(yù)后，且增加病死率[25]。意外的是，良好臨床預(yù)后組的抽煙比率竟更高，雖然有研究顯示抽煙的腦卒中患者的靜脈溶栓成功率及預(yù)后更好[26]，但抽煙同時也是腦卒中的致病因素[27]，前后似乎矛盾的原因可能并不是煙草本身的生物學(xué)因素，而是與研究樣本本身的大小及質(zhì)量有關(guān)?？傮w上組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的單因素大多是在既往研究中證實過的，只有病程第15天NIHSS評分下降率在單因素對比分析中初步顯示出差異化的存在價值。

本研究排除不利于NIHSS評分評價病情的后循環(huán)腦梗死，多因素交互作用下，只有病程第15天NIHSS評分下降率仍體現(xiàn)出與結(jié)局密切的相關(guān)性(OR：16.989，95%CI：1.102～261.960)，凸顯出其統(tǒng)計學(xué)意義，研究顯示急性腦梗死治療后持續(xù)的神經(jīng)系統(tǒng)功能改善是急性缺血性卒中良好長期預(yù)后的強(qiáng)有力預(yù)測因子[28]。本研究不但進(jìn)一步佐證了NIHSS評分在評估腦梗死預(yù)后能力方面存在的時間動態(tài)性[12-13]，進(jìn)一步提示病情演變過程中的這個時間動態(tài)性的特征及其獨(dú)特價值。至于統(tǒng)計結(jié)果離散性較大的原因，可能與樣本量較小有關(guān)。

ROC曲線分析顯示，利用病程第15天NIHSS評分下降率預(yù)測腦梗死3個月良好臨床預(yù)后具有良好的靈敏性及特異性(敏感度90.4%，特異度90.3%)，并以36.5%為最佳截斷值。本研究之所以以腦梗死病程第15天NIHSS評分下降率作為研究指標(biāo)，是綜合考慮的結(jié)果，為了盡可能多地將與腦梗死預(yù)后相關(guān)的病理性影響因素及其影響效果體現(xiàn)出來。因為除腦梗死后早期因臥床易并發(fā)的卒中相關(guān)性肺炎、下肢深靜脈血栓形成外，缺血缺氧狀態(tài)下腦細(xì)胞會進(jìn)入與血流動力學(xué)、炎癥反應(yīng)、氧化自由基瀑布效應(yīng)密切相關(guān)的程序性病理變化[29]，腦梗死的腦電圖于發(fā)病后第2周左右出現(xiàn)電生理的好轉(zhuǎn)[30]。

關(guān)于NIHSS評估的最佳時機(jī)，既往研究已經(jīng)指出，似乎NIHSS的7 d相對神經(jīng)改善比24 h相對神經(jīng)改善更能預(yù)測EVT后90 d的功能結(jié)果[31]。本研究利用病程第15天NIHSS評分下降率預(yù)測老年腦梗死3個月良好臨床預(yù)后也體現(xiàn)出特有的價值。但腦梗死患者的預(yù)后不但與神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重程度有關(guān)，還與患者的年齡、腦梗死的種類、缺血區(qū)側(cè)支循環(huán)分級、梗死部位、腦動脈粥樣硬化的程度、動脈粥樣硬化斑塊的性質(zhì)、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激及其他臟器功能等因素相關(guān)[1-2]。一方面，針對腦梗死預(yù)后的預(yù)測模式，力求簡便、實用的同時，多因素納入的評價體系的研究和制定才是最終目標(biāo)；另一方面，鑒于本研究入組標(biāo)準(zhǔn)對年齡、梗死類型的限制及單中心小樣本量的影響，本研究結(jié)果的可靠性及普遍性有待進(jìn)一步研究。但本研究拓展了NIHSS評分的臨床應(yīng)用價值，豐富了預(yù)測腦梗死長期預(yù)后的預(yù)測因子，發(fā)掘了NIHSS評分在預(yù)測急性腦梗死預(yù)后方面一種新的可能。