《日本慢性耳鳴診治臨床實踐指南》摘譯*

夏紅艷 趙立東 摘譯 王秋菊 審校/ 解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，解放軍耳鼻咽喉科研究所(北京 00853); 2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)(杭州 30000)

人群中耳鳴的患病率為10%～15%，其中存在臨床問題的占20%。在日本，出現(xiàn)耳鳴并深感痛苦的患者大約有300萬，一些難治性耳鳴的治療效果不盡如人意。

本指南適用于慢性耳鳴患者，旨在規(guī)范耳鳴的循證診斷和治療，提高耳鳴患者的生活質(zhì)量。

近年來發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為療法和聲治療是減少耳鳴患者痛苦的有效方法。在日本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生都有權(quán)決定是否進(jìn)行不同的治療，并且還確定了治療耳鳴的設(shè)施區(qū)域之間的差異。做到耳鳴評價標(biāo)準(zhǔn)化，以及為慢性耳鳴制定循證治療指南。耳鳴臨床實踐指南的循證標(biāo)準(zhǔn)化是提高日本耳鳴醫(yī)學(xué)檢查水平的重要課題，該指南由小組委員會成員制定，由日本聽力學(xué)會編輯，并由日本耳鼻喉科學(xué)會授權(quán)。

1 方法

①使用者：指南的主要執(zhí)行者是診斷和治療耳鳴患者的耳鼻喉科醫(yī)生。②適用者：指南的適用對象是發(fā)病后持續(xù)時間超過3個月的非搏動性耳鳴患者。

證據(jù)等級：推薦等級是根據(jù)檢索過程獲得的證據(jù)和預(yù)期的受益或損害程度來決定的。在這個過程中，根據(jù)擬議等級將參考等級制作成條目，建立了四個級別的推薦等級。

推薦的證據(jù)水平摘要(對于總體結(jié)果的證據(jù)強(qiáng)度)有四級。A(強(qiáng))：對效果估計有很強(qiáng)的信心；B(中等)：對效果估計有中等的信心；C(低)：對效果估計的信心有限；D(非常低)：對效果估計很不確定。

推薦強(qiáng)度的表示由指南準(zhǔn)備小組使用預(yù)先在本領(lǐng)域內(nèi)描述的方法確定。推薦強(qiáng)度通常以兩種方式表示：1強(qiáng)烈推薦，2推薦，如果無法確定建議的強(qiáng)度，則可以給出“無”表示不能給出明確的建議。推薦內(nèi)容如下：在建議強(qiáng)度(1、2、無)的基礎(chǔ)上增加證據(jù)強(qiáng)度(A、B、C、D)。

2 發(fā)行前審查

在發(fā)布指南以供普遍使用之前，參考了指南標(biāo)準(zhǔn)化會議(COGS)關(guān)于其發(fā)布格式的建議和《研究與評估指南的評價(AGREE)》的評估工具對指南進(jìn)行了審查。在2019年版指南出版之前，向耳鼻喉科醫(yī)生和耳鳴患者征求了意見，做了必要修正。

3 臨床問題

3.1問題1 診斷耳鳴需要做什么檢查？ 推薦的耳鳴問卷包括耳鳴殘障量表(THI)、純音測聽、音調(diào)匹配測試和響度平衡測試。(推薦1B)

影像學(xué)還可用于影響耳鳴狀態(tài)的抑郁癥的評估診斷，以及與搏動性耳鳴和單側(cè)聽力損失有關(guān)的耳鳴。(推薦級別2C)

說明：①已經(jīng)驗證了耳鳴問卷；②國際認(rèn)可，并已用于許多研究和臨床實踐指南，提供日語版本；③此版本功能已驗證有效性和臨床實用性。

3.2問題2 耳鳴治療能提高生活質(zhì)量嗎？ 在耳鳴患者中，焦慮、抑郁、失眠、注意力喪失等多種癥狀可由耳鳴產(chǎn)生，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。通常，伴隨耳鳴的生活質(zhì)量下降是通過問卷調(diào)查來評估和檢查的，如耳鳴問卷(TQ)、THI、耳鳴反應(yīng)量表(TRQ)和簡明健康調(diào)查問卷(SF-36)，耳鳴的適當(dāng)治療有望提高生活質(zhì)量。(推薦1B)

說明：分析了研究耳鳴治療和生活質(zhì)量變化的文獻(xiàn)。慢性耳鳴的治療效果：①影響耳鳴癥狀，包括耳鳴響度；②影響生活質(zhì)量，包括失眠、抑郁和經(jīng)常伴隨耳鳴的焦慮癥狀。因此，這些治療效果可以單獨考慮。

鑒于耳鳴的主觀性，尤其是響度，目前還沒有循證的治療方法可以改善耳鳴。如果治療能改善耳鳴，一般來說生活質(zhì)量也會改善；但是，當(dāng)耳鳴癥狀并未發(fā)生明顯改善時，生活質(zhì)量也可以改善。

3.3問題3 每種治療的利與弊 藥物療法鑒于其低等級證據(jù)和副作用，是不推薦的(表1)。

表1 藥物療法優(yōu)缺點

習(xí)服療法(TRT)包括助聽器和聲治療，佩戴設(shè)備后有即時的效果,助聽器對于改善聽力損失有效(表2)。

表2 習(xí)服療法 (助聽器和聲治療)優(yōu)缺點

認(rèn)知行為療法(CBT)由高等級證據(jù)支持，但這種治療方法必須由專家進(jìn)行(表3)。

表3 認(rèn)知行為療法優(yōu)缺點

人工耳蝸植入術(shù)對于患有嚴(yán)重聽力損失并伴隨耳鳴的患者有效，然而，在有些案例中，人工耳蝸植入后耳鳴反而嚴(yán)重了(表4)。

表4 手術(shù)優(yōu)缺點

說明：分析了系統(tǒng)評價中描述優(yōu)點和缺點的文獻(xiàn)。報告了“藥物療法”、“耳鳴習(xí)服療法·助聽器·聲治療”、“認(rèn)知行為療法”和“手術(shù)”的說明；表1～4展示了常規(guī)項目的優(yōu)缺點。

3.4問題4 什么因素使得耳鳴難以治療？ 耳鳴是一種相對癥狀，不一定總是伴隨著生活質(zhì)量降低，可能并不總是棘手或很嚴(yán)重。

雖然沒有關(guān)于難治性和嚴(yán)重性機(jī)制的高等級證據(jù)，但是患者特有的心理因素(例如抑郁、焦慮和情感障礙)可伴隨著難治性和嚴(yán)重性耳鳴(推薦 2C)

說明：48%～60%的耳鳴患者表現(xiàn)出抑郁，抑郁癥狀的嚴(yán)重程度也與耳鳴的嚴(yán)重程度有關(guān)。抑郁癥與耳鳴之間的關(guān)聯(lián)尚不確定(關(guān)于抑郁癥是否引起耳鳴，耳鳴是否引起抑郁癥，或兩種情況是否同時發(fā)生，尚有許多不清楚的觀點)，但心理因素(如焦慮、抑郁和壓力)可能會起作用?；颊呖赡軙须y治性心理癥狀。

導(dǎo)致耳鳴頑固性和嚴(yán)重性的其他因素包括失眠(耳鳴初發(fā)時的睡眠障礙)、耳鳴響度、聽力損失、聽覺過敏、并發(fā)頭暈、年齡(發(fā)病年齡較大)和患者對治療的態(tài)度，但這些是有限個案中證據(jù)級別較低的報告。

3.5問題5 教育咨詢，包括對于耳鳴機(jī)制的解釋，對耳鳴有效嗎？ 教育咨詢對耳鳴有效。(推薦1B)

說明：一項研究調(diào)查了教育咨詢領(lǐng)域，對269例重度耳鳴患者(老兵)進(jìn)行團(tuán)體教育咨詢。耳鳴嚴(yán)重性指數(shù)的測量結(jié)果在教育咨詢組、常規(guī)治療組(細(xì)節(jié)未描述)和無治療對照組的治療中是相當(dāng)?shù)?，因此，教育咨詢是有效的，并且與其他組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.6問題6藥物療法(包括中藥)對耳鳴有效嗎？ 藥物治療是不合適的，因為沒有證據(jù)支持其使用?？捎玫乃幬镏委煵荒芟蚋纳贫Q癥狀，然而，藥物治療可以幫助解決共存的問題，如：抑郁癥、失眠和焦慮癥。間接作用可能表明，在抑郁癥、失眠和焦慮癥指南中提到的有效藥物在一些報告中也顯示出對耳鳴有效。

隨著抑郁、失眠或焦慮癥狀的改善，患者能夠更好地應(yīng)對耳鳴，這增加了他們最終能夠糾正和接受“無法忍受的痛苦”的可能性。如果病例選擇適當(dāng)，這些藥物治療可能對耳鳴治療有積極的效果。(推薦 2C)

3.7問題7 使用助聽器或發(fā)聲器的聲治療對耳鳴癥狀有作用嗎？ ①耳鳴習(xí)服療法是有效的，但是音樂，例如：CD或發(fā)聲器的影響還沒有得到充分的證明。(推薦 2C)

②推薦伴有聽力損失的耳鳴患者使用助聽器。(推薦 1A)

說明：耳鳴習(xí)服療法(TRT) 在TRT治療的兩篇系統(tǒng)評價中，TRT對耳鳴患者的癥狀是有效的。在一篇比較CBT和TRT的系統(tǒng)評價中(9篇RCT分析)，CBT和TRT之間療效沒有顯著差異；然而，觀察到兩個治療組的生活質(zhì)量均有改善。Phillips等(一篇RCT分析)報告了TRT是有效的，盡管在比較TRT和掩蔽療法時研究質(zhì)量很差。許多研究者將TRT與藥物和CBT等其他療法相結(jié)合，報告顯示，TRT與其他療法相結(jié)合對治療耳鳴是有效的。

基于上述結(jié)果，低等級證據(jù)表明TRT的使用在一定程度上是有效的。然而美國耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)會(AAO-HNS)耳鳴臨床實踐指南和德國耳鳴指南指出，在德國不推薦使用TRT等低等級證據(jù)的治療方法。

聲治療(助聽器、發(fā)聲器)：關(guān)于助聽器、發(fā)聲器和用于治療耳鳴的聲治療有三篇系統(tǒng)評價，由于都缺乏數(shù)據(jù)和方法學(xué)質(zhì)量低，沒有研究能夠提供高等級證據(jù)。

助聽器和發(fā)聲器經(jīng)常與其他治療方法結(jié)合使用。雖然沒有證據(jù)表明它們作為獨立療法的效果，但是當(dāng)助聽器和發(fā)聲器與其他療法結(jié)合使用時觀察到的效果也是不能否認(rèn)的，這些聯(lián)合治療經(jīng)常對耳鳴癥狀產(chǎn)生積極影響。許多隨機(jī)對照試驗報告了與TRT聯(lián)合治療耳鳴的有效性，這種治療方法有望對耳鳴產(chǎn)生影響。然而，還需要進(jìn)一步的臨床試驗。

3.8問題8 心理治療，包括認(rèn)知行為療法(CBT)，對耳鳴有效嗎？ CBT治療耳鳴被證明是有效的，并得到了證據(jù)的支持。(推薦 1A)

說明：耳鳴的心理治療主要涉及CBT。7篇文獻(xiàn)的系統(tǒng)評價顯示，這種治療方法具有良好的有效性。

關(guān)于耳鳴的4篇CBT Meta分析文獻(xiàn)表明，CBT既有效又有高等級證據(jù)支持。Hesse等發(fā)現(xiàn)隨著時間的推移，CBT的影響能夠保持，Martinez Devesa等和Grewal等觀察到CBT后，耳鳴患者的生活質(zhì)量和抑郁評分都有顯著改善,耳鳴的響度在治療后也明顯改善。

美國、德國、荷蘭和瑞典等國的耳鳴指南也推薦使用CBT,然而，在日本，沒有CBT和耳鳴的報道。此外，進(jìn)行CBT的設(shè)施是有限的,CBT有望在今后耳鳴治療中得到應(yīng)用。

3.9問題9 手術(shù)對耳鳴有效嗎？ 人工耳蝸植入對患有嚴(yán)重聽力損失的耳鳴患者是有效的。在日本，通過人工耳蝸植入來治療單側(cè)耳聾目前沒有任何補(bǔ)償，但這項技術(shù)是非常有效的。(推薦2C)

說明:先前的研究已經(jīng)檢驗了人工耳蝸植入、迷走神經(jīng)刺激器以及植入大腦皮層電刺激器的使用。已經(jīng)證明人工耳蝸植入對單側(cè)耳聾患者的治療效果。人工耳蝸植入對雙側(cè)聽力損失的患者也有效；然而，沒有報告顯示有高等級證據(jù)，并且一些耳鳴患者實際上顯示出更壞的結(jié)果。在日本，人工耳蝸植入的適應(yīng)癥并不取決于耳鳴的存在。此外，人工耳蝸植入后可能會出現(xiàn)耳鳴癥狀的惡化。

美國指南總結(jié)了未來需要進(jìn)行的研究，而德國指南不建議僅有耳鳴癥狀(即沒有聽力損失)的患者使用人工耳蝸植入。

3.10問題10 替代療法治療耳鳴有效嗎？ 針灸作為耳鳴治療的一種方法進(jìn)行應(yīng)用，但目前還沒有可推薦的替代療法。(推薦 2D)

激光治療被用于治療耳鳴，但沒有可推薦的替代療法。(推薦 2D)

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)用于治療耳鳴，然而，目前還沒有可推薦的替代療法。(推薦 2C)