先天性外中耳畸形(13)
——人工材料全耳郭再造研究進(jìn)展*

張?zhí)煊?李辰龍

先天性外中耳畸形是頭面部最常見的出生缺陷，包括耳郭形態(tài)畸形和結(jié)構(gòu)畸形。結(jié)構(gòu)畸形主要表現(xiàn)為耳郭畸形、外耳道閉鎖或狹窄、中耳畸形等，是引起聽力缺陷和容貌損害的五官嚴(yán)重畸形，治療需要耳郭結(jié)構(gòu)再造的同時(shí)融合聽覺功能重建。目前耳部再造方法主要有自體肋軟骨支架技術(shù)、人工材料支架技術(shù)及組織工程軟骨支架技術(shù)等。耳郭支架材料首選自體肋軟骨，但是當(dāng)患者肋軟骨量不足、肋軟骨骨化明顯、耳周皮膚條件差、自體肋軟骨耳郭再造失敗時(shí)，人工材料仍是重要的補(bǔ)充選擇[1]。經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，人工材料全耳郭再造技術(shù)已趨于成熟,本文簡(jiǎn)述人工材料全耳郭再造的歷史及研究進(jìn)展。

1 人工材料全耳郭再造的歷史

在耳部再造早期探索階段，鉭絲、尼龍網(wǎng)、聚乙烯、塑料網(wǎng)、滌綸網(wǎng)、硅橡膠等人工材料被應(yīng)用于全耳郭再造[2]。1946年，Greeley報(bào)道1例外傷性全耳郭缺失患者，應(yīng)用鉭絲支架材料修復(fù)耳部，術(shù)后隨訪2年無排異[3]。1959年，Macomber報(bào)道了尼龍網(wǎng)支架材料在先天性耳畸形再造中的應(yīng)用，但缺乏長(zhǎng)期隨訪結(jié)果[4]。同一年，現(xiàn)代耳郭再造先驅(qū)Tanzer報(bào)道了六期法自體肋軟骨全耳郭再造技術(shù)，其再造耳郭美學(xué)為當(dāng)時(shí)最高水準(zhǔn)[5]。

1966年，Cronin報(bào)道了硅橡膠耳郭再造技術(shù)，其認(rèn)為Tanzer的六期法過于復(fù)雜且需要極高的手術(shù)技巧，部分耳郭再造效果并不理想；硅橡膠耳郭再造技術(shù)僅需兩期，且再造耳郭比肋軟骨更加柔軟，但早期應(yīng)用該技術(shù)的65例患者中，33例發(fā)生硅橡膠外露，23例取出支架[6]。1984年，Ohmori等[7]在硅膠中添加滌綸網(wǎng)以增加強(qiáng)度和彈性，并采用顳頂筋膜瓣包裹支架以降低外露率，96例隨訪超過2年的硅膠耳郭再造患者中，僅1例因感染取出支架。但此時(shí)，學(xué)界已普遍認(rèn)為硅膠耳郭再造并不安全，后續(xù)相關(guān)研究難登國際主流學(xué)術(shù)期刊。

1983年，Berghaus等[8]探索了多孔高密度聚乙烯(Medpor)在耳郭再造中的應(yīng)用;2000年，Romo 3rd等[9]最早報(bào)道了兩期法顳頂筋膜瓣Medpor耳郭再造技術(shù)。2009年，Reinisch等[10]報(bào)道了目前主流的一期法顳頂筋膜瓣Medpor耳郭再造技術(shù);隨著顳頂筋膜瓣制備技術(shù)的提升，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率已大為降低，文獻(xiàn)報(bào)告487例患者的支架暴露率為4.3%[11]。此外，同Medpor相類似的Su-por材料也已經(jīng)應(yīng)用于全耳郭再造[12]。

2 人工材料全耳郭再造的研究進(jìn)展

Brent[13]、Nagata[14]等在Tanzer六期法的基礎(chǔ)上，將自體肋軟骨全耳郭再造技術(shù)逐步改良為二期，美學(xué)效果也得到顯著提升。隨著自體肋軟骨技術(shù)的普遍應(yīng)用，對(duì)人工材料全耳郭再造的發(fā)展提出了新的挑戰(zhàn)。

2.1人工材料全耳郭再造應(yīng)用范圍 目前人工材料耳郭再造主要應(yīng)用于兩種情況，一是患者或家屬的主動(dòng)選擇，絕大多數(shù)患者及家庭會(huì)因耳畸形帶來嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，在學(xué)齡前完成全耳郭再造是家長(zhǎng)們普遍的訴求。由于不需要切取肋軟骨，人工材料全耳郭再造的手術(shù)年齡最小為3歲，而自體肋軟骨技術(shù)通常需要患者年齡達(dá)到6歲甚至8歲以滿足肋肋骨支架的雕刻。因擔(dān)心自體肋軟骨的切取會(huì)造成術(shù)后疼痛、氣胸、胸廓發(fā)育畸形等原因，部分患者及家屬會(huì)主動(dòng)選擇人工材料技術(shù)[15]；二是患者耳周皮膚或肋軟骨條件差的被動(dòng)選擇，對(duì)于胸廓畸形、肋軟骨骨化明顯、既往有耳科手術(shù)史、耳周明顯疤痕、甚至自體肋軟骨全耳郭再造失敗等不適合行自體肋軟骨耳郭再造的患者而言，人工材料技術(shù)是一個(gè)補(bǔ)救性選擇[16]。

2.2顳頂筋膜瓣的制備 在顳淺筋膜和顱骨骨膜淺層分離切取包含顳淺血管在內(nèi)的顳淺筋膜-帽狀筋膜瓣是Medpor全耳郭再造的技術(shù)核心。Romo 3rd [9]最初報(bào)道的顳頂筋膜瓣切取方法為“Y”型切口，筋膜瓣切取大小為10 cm×5 cm。Helling[17]等在內(nèi)窺鏡下利用乳突切口結(jié)合頭皮橫向2 cm輔助切口，可以取到10 cm×8 cm的筋膜瓣。Reinisch等[10]認(rèn)為顳頂筋膜瓣需要包括顳淺動(dòng)脈的前分支和后分支，筋膜瓣的前緣需緊鄰顳淺動(dòng)脈前分支切取，筋膜瓣的大小至少需要12 cm×11 cm;“Y”型切口或者鋸齒形切口暴露清晰但是疤痕明顯，其在內(nèi)窺鏡輔助下僅利用耳郭再造切口即可切取所需大小的顳頂筋膜瓣，將顳頂筋膜瓣翻轉(zhuǎn)180度可以完全包裹Medpor耳支架，當(dāng)筋膜瓣被完整分離后，可以觀察到上面的動(dòng)脈搏動(dòng)[15]。

2.3疑難病例中的應(yīng)用 對(duì)于不適合行自體肋軟骨耳郭再造的疑難病例，尤其是耳郭再造失敗的患者，通常耳部皮膚及軟組織條件差，瘢痕明顯，層次紊亂，可以選擇不同的人工材料全耳郭再造技術(shù)進(jìn)行挽救。在耳郭再造手術(shù)之前，需要將原支架徹底取出，并且軟組織完全愈合。自體肋軟骨耳郭再造失敗，顳淺動(dòng)脈主干未被破壞的患者，可以選擇顳頂筋膜瓣法人工材料耳郭再造；顳頂筋膜瓣法人工材料耳郭再造失敗或者其他顳淺動(dòng)脈主干被破壞時(shí)，可以選擇枕動(dòng)脈筋膜瓣法人工材料耳郭再造[18]，對(duì)于顳淺動(dòng)脈及枕動(dòng)脈均被破壞的極端病例，修復(fù)方式還包括吻合血管的游離筋膜瓣，如：對(duì)側(cè)顳頂筋膜瓣、前臂皮瓣及側(cè)臂筋膜瓣等。由于是挽救性手術(shù)，仍會(huì)有一定的并發(fā)癥發(fā)生，2020年，Reinisch等[19]報(bào)道144例人工材料二次修復(fù)病例，14例患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥需要手術(shù)修復(fù)，對(duì)于支架暴露小于1 cm2的患者可以采用顳深筋膜瓣加全厚植皮的方式進(jìn)行修復(fù)，皮瓣壞死嚴(yán)重的病例需要再次取出支架，行枕動(dòng)脈筋膜瓣法人工材料修復(fù)。

2.4人工材料全耳郭再造聯(lián)合聽力重建 聽力重建的方式主要有兩種，一種是外耳道及聽骨鏈重建，另一種是人工聽覺植入。2009年Romo[20]報(bào)道了顳頂筋膜瓣法人工材料耳郭再造聯(lián)合Baha @ Connect聽覺植入，雖然聽力改善明顯，但10.7%的患者需行修復(fù)手術(shù)；同年，Reinisch等[21]報(bào)道了外耳道重建術(shù)后開展Medpor耳郭再造的臨床研究，與自體肋軟骨全耳郭再造術(shù)后開展非耳道重建的聽力結(jié)果類似。后續(xù)Stephan等[22]以及Chen等[23]報(bào)道了Medpor全耳郭再造同期聯(lián)合外耳道成形聽骨鏈重建的研究，術(shù)后結(jié)果滿意。2019年Chen等[24]以及江晨艷等[25]相繼報(bào)道了Medpor全耳郭再造同期聯(lián)合骨橋植入術(shù)，聽力及言語功能改善明顯且并發(fā)減少。2019年發(fā)布的《International consensus recommendations on microtia, aural atresia and functional ear reconstruction》認(rèn)為外耳道重建術(shù)應(yīng)當(dāng)在人工材料法全耳郭再造術(shù)之前或者聯(lián)合開展，如果在人工材料全耳郭再造之后開展非耳道重建術(shù)則會(huì)有支架暴露的風(fēng)險(xiǎn)，并且手術(shù)操作空間不足[26,27]。

2.5并發(fā)癥的處理 隨著顳頂筋膜瓣制備過程中對(duì)血管網(wǎng)的充分保護(hù)、支架制作焊接技術(shù)的改進(jìn)，術(shù)后支架斷裂、外露、感染的發(fā)生率已大為降低。Reinisch等[19]報(bào)道其2008至2013年間開展的487例Medpor耳郭再造患者中，支架斷裂發(fā)生率為1.5%～8.7%，支架暴露發(fā)生率為4.3%，感染發(fā)生率為1.1%[11]，其中人工材料二次修復(fù)案例中，有3例是由于膽脂瘤形成感染破壞而取出Medpor支架，因此術(shù)前還需充分評(píng)估外耳道的發(fā)育情況。Lewin對(duì)Medpor耳郭再造的并發(fā)癥進(jìn)行總結(jié)，支架暴露率從0到13.5%不等[12]。Medpor支架最常見的外露位置為耳輪緣，術(shù)中可以在Medpor支架耳輪緣額外添加筋膜材料以降低暴露率，對(duì)于局部外露的患者，根據(jù)暴露位置可以采用耳后筋膜瓣或者顳深筋膜瓣進(jìn)行修復(fù)，感染患者通常繼發(fā)于皮瓣壞死，需要積極抗感染治療，同時(shí)，對(duì)于支架外露嚴(yán)重的病例需取出支架，取枕動(dòng)脈筋膜瓣等進(jìn)行補(bǔ)救性修復(fù)[12,16]。

3 總結(jié)

人工材料的優(yōu)勢(shì)在于避免取肋軟骨帶來的創(chuàng)傷，雖然存在排異、支架外露和感染等風(fēng)險(xiǎn)，但Medpor或Su-Por仍是重要的替代材料，其在不適合行自體肋軟骨耳郭再造的疑難病例中發(fā)揮重要補(bǔ)充作用。復(fù)合材料支架也是未來的一個(gè)研究方向，例如采用Medpor支架做底板，耳輪對(duì)耳輪用肋軟骨進(jìn)行拼接的方式。Ohmori[7]在硅膠中添加滌綸網(wǎng)以增加強(qiáng)度和彈性就是復(fù)合材料支架的早期探索。組織工程軟骨是未來耳郭再造的研究熱點(diǎn)，已經(jīng)有學(xué)者利用Medpor支架材料做襯里開展組織工程軟骨研究[28]。隨著人工材料研究的不斷深入，未來將深度挖掘其在耳郭再造領(lǐng)域的應(yīng)用價(jià)值。