小兒高空墜落致多發(fā)傷1例的急救

張美英 何晶晶

高空墜落傷是指人體由高處墜落于地面或物體上發(fā)生的損傷。高空墜落傷除直接或間接受傷器官表現(xiàn)外，可能有昏迷、呼吸窘迫、面色蒼白和表情淡漠。其特點(diǎn)是損傷范圍廣、體表?yè)p傷輕而內(nèi)臟損傷嚴(yán)重，多引起骨折[1]。2019 年5 月我科成功救治1 例小兒高空墜落導(dǎo)致多發(fā)傷患兒，已康復(fù)出院。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 患兒，女，3 歲，體質(zhì)量12 kg，于2019 年5 月29 日9:40 不 慎 從17 樓 陽(yáng) 臺(tái) 墜 落，墜落過(guò)程中被樹(shù)技掛住后墜地，就診于附近醫(yī)院，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的頭部、胸部、腹部CT提示:雙肺挫傷、脾挫傷。家長(zhǎng)為求進(jìn)一步治療于12：06 轉(zhuǎn)入我科。入院時(shí)：神志清楚，反應(yīng)差，面色蒼白，呻吟，雙瞳孔等大等圓，直徑3 mm,對(duì)光反應(yīng)靈敏，左側(cè)枕部可及一大小約6 cm×7 cm頭皮血腫，表面無(wú)破 潰，波 動(dòng) 感(+)。HR 170 次/min，RR 45 次/min，BP 60/43 mmHg,呼吸節(jié)律不規(guī)整，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，腹膨隆，左上腹顯著，全腹有壓痛，未觸及包塊，肝脾觸診不滿(mǎn)意，左前臂可見(jiàn)皮膚擦傷，腫脹、雙上活動(dòng)自如，雙側(cè)股骨夾板外固定中，四肢末稍涼，足背動(dòng)脈搏動(dòng)無(wú)法觸及。入院初步診斷：高空墜落傷、失血性休克、脾挫裂傷、肺挫傷、肺出血、雙側(cè)氣胸、多發(fā)骨折：左側(cè)枕骨骨折、雙側(cè)股骨骨折、骶骨骨折、右側(cè)坐骨骨折。

1.2 入院時(shí)急救處理 連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化，觀(guān)察面色、神志、末梢循環(huán)、足背搏動(dòng)、腹部特征；立即B超引導(dǎo)下建立股靜脈雙腔置管、外周靜脈置管2 路，同時(shí)進(jìn)行右側(cè)橈動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓,采集血標(biāo)本進(jìn)行交叉配血。入院后，患兒呼吸不規(guī)則、頻率快，立即行氣管插管，可見(jiàn)鮮血自氣管插管內(nèi)涌出，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)：PRVC模式，PEEP 14 cmHO2,FIO260%，RR 25 次/min，Vt 140 mL。遵醫(yī)囑快速輸注林格氏液100 mL*3次、白蛋白10 g、懸浮紅細(xì)胞1 單位、血漿200 mL。患兒在快速擴(kuò)容下，收縮壓維持在60～85 mmHg之間波動(dòng)且不穩(wěn)定。立即組織胸外、腦外、普外科專(zhuān)科會(huì)診，考慮脾臟破裂出血，告知家長(zhǎng)后簽署介入治療同意書(shū)。

1.3 介入治療 在全麻下,取右股動(dòng)脈入路，用Seldinger法穿刺成功后，置入4F小兒鞘。先用豬尾導(dǎo)管在腹主動(dòng)脈造影，見(jiàn)脾臟可見(jiàn)對(duì)比劑外漏，用Cobra2 導(dǎo)管選擇性插入脾動(dòng)脈，造影示脾臟可見(jiàn)多發(fā)對(duì)比劑外漏區(qū)，再用微導(dǎo)管超選擇性插入脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端，向內(nèi)注入微球顆粒，再經(jīng)微導(dǎo)管向內(nèi)填塞游離彈簧鋼圈4 根，造影示脾臟對(duì)比劑外漏區(qū)消失?；純菏中g(shù)結(jié)束擬停麻醉時(shí)，發(fā)現(xiàn)患兒血壓低下降至60/40 mmHg，SpO290%,調(diào)整多巴胺至7.5 ug/kg·min,考慮患兒氣胸加重，床邊B超明確后，給予左側(cè)第2 肋間胸腔穿刺抽氣60 mL,請(qǐng)胸外科醫(yī)生會(huì)診后置入左側(cè)胸腔閉式引流管，30 min后患兒生命體征逐漸穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回PICU監(jiān)護(hù)。

2 結(jié) 果

圖1 佩戴定制的支具圖

圖2 牽引2周后的雙下肢線(xiàn)X檢查

術(shù)后給予雙下肢橋式支架牽引，術(shù)后第4 天開(kāi)始胃管內(nèi)鼻飼5% GS，逐漸改為配方奶，帶呼吸機(jī)12 天后順利撤離呼吸機(jī)。術(shù)后2 周橋式牽引更改為佩戴定制支具，見(jiàn)圖1。術(shù)后17 天出ICU，轉(zhuǎn)過(guò)渡病房，術(shù)后第18 天出院，見(jiàn)圖2。

3 護(hù) 理

3.1 出血的護(hù)理 該患兒入院時(shí)，氣管插管內(nèi)涌出大量血性液體，胃腸減壓管內(nèi)引出深咖啡色液體、且住院期間兩次檢查有肉眼血尿。急救措施：呼吸機(jī)PEEP調(diào)節(jié)至14 cmHO2,勿斷開(kāi)呼吸機(jī)管道吸痰。在足量、快速擴(kuò)容后，患兒血壓仍不能維持穩(wěn)定，多學(xué)科會(huì)診考慮脾臟破裂出血，立即行介入治療。介入治療必須經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置管，穿刺點(diǎn)接近右下肢股骨骨折部位（該部位因骨折已有明顯腫脹），且患兒凝血功能異常（PT:14.3S），因此務(wù)必做好穿刺點(diǎn)的壓迫，壓迫穿刺點(diǎn)時(shí)用3 塊紗布折疊，右手食指、中指、無(wú)名指在紗布上方施力，力量均衡，持續(xù)1 h，禁止反復(fù)松開(kāi)紗布查看局部有無(wú)出血。壓迫過(guò)程中應(yīng)觀(guān)察固定骨折的夾板有無(wú)移位、骨折部位腫脹有無(wú)加重，下肢皮膚顏色，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，防止過(guò)度壓迫影響下肢血供，確定不出血后，再用彈力繃帶包扎穿刺部位。術(shù)后24 h內(nèi)密切觀(guān)察是否存在穿刺血管損傷并發(fā)癥[2]：傷口有無(wú)出血、滲血、血腫，下肢皮膚的顏色、溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，并與對(duì)側(cè)肢體比較。患兒留置胸腔引流管，應(yīng)觀(guān)察引流的量、顏色、性狀、術(shù)后24 h內(nèi)每2～3 h從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓胸引管，引流液超過(guò)血容量的10%，連續(xù)2 h，應(yīng)考慮內(nèi)臟出血，及時(shí)通知醫(yī)生；早期胃腸減壓，觀(guān)察引流液顏色，及時(shí)抽空咖啡色胃液；另外，應(yīng)注意保持大便通暢，避免用力導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力以及顱內(nèi)壓力增高導(dǎo)致出血，觀(guān)察大小便的顏色、性狀，患兒住院期間兩次出現(xiàn)肉眼血尿；嚴(yán)密觀(guān)察神志、頭皮血腫、腹部體征變化，腹圍大小，住院期間腹圍在49～53 cm；嚴(yán)密觀(guān)察化驗(yàn)指標(biāo):血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板的計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間。經(jīng)積極擴(kuò)容、補(bǔ)充凝血因子、止血等處理，6 月2 日血常規(guī)示HCT：38.8%;BPC110×109/L。

3.2 人工氣道管理 患兒肺挫傷嚴(yán)重、肺出血、給予高PEEP治療，帶機(jī)時(shí)間長(zhǎng)。在早期不斷吸痰期間，確保呼吸機(jī)加溫濕化效果，維持溫度35 ℃～37 ℃，防止溫濕化不夠?qū)е绿叼栊纬?；? h聽(tīng)診呼吸音，每4 h檢查呼吸機(jī)管道有無(wú)積水；肺部出血停止后，按需吸痰，兩人協(xié)助完成；交接班時(shí)檢查氣管插管有無(wú)松動(dòng)，牙墊有無(wú)擠壓舌面、口唇，插管的深度有無(wú)改變；每8 h口腔護(hù)理一次，可用NS棉簽擦拭，該患兒后期口腔出現(xiàn)異味，我們改用NS沖洗口腔后再用康復(fù)新液涂擦口腔。帶機(jī)期間，落實(shí)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：咪達(dá)唑侖3～5 ug/kg·min聯(lián)合舒芬太尼0.5 ug/kg·h，持續(xù)靜脈泵入；每班評(píng)估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛分值（維持FLACC 1～4 分；Ramsay2～4分）,根據(jù)效果調(diào)整劑量?；純簬C(jī)過(guò)程中偶有躁動(dòng)現(xiàn)象，遵醫(yī)囑給予丙泊酚靜推；靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛時(shí)，應(yīng)用專(zhuān)用靜脈通路，輸液管路標(biāo)識(shí)明確，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血壓和呼吸的變化,

3.3 多發(fā)骨折的護(hù)理 患兒全身多處骨折、任何搬動(dòng)都可能導(dǎo)致骨折加重、錯(cuò)位。該患兒使用橋式支架牽引固定，但因?yàn)槟挲g小，下肢短小，不易固定，容易導(dǎo)致?tīng)恳?。我們給予床頭抬高至20°的低坡半臥位，雙大腿小腿置于橋式支架上，支架和患肢一體保持外展45°，保證牽引繩懸空，衣物、被子勿壓在牽引繩上，牽引的肢體下端勿抵住床欄[3]，移動(dòng)患兒時(shí)，及時(shí)調(diào)整牽引架角度以及雙下肢外展的角度；觀(guān)察肢體末端顏色、溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)以及牽引帶邊緣的皮膚；壓迫皮膚的位置放置泡沫敷料隔離；每3日進(jìn)行床邊X線(xiàn)檢查評(píng)估骨折恢復(fù)情況；橋式牽引期間，枕部墊泡沫敷料，墊絮下方放置網(wǎng)狀氣墊；Q2H 2 人協(xié)作平抬背臀部，局部減壓；嚴(yán)格交接重力受壓處以及牽引帶壓迫處皮膚狀況?；純河谛g(shù)后1周出現(xiàn)雙足根2 cm×3 cm的壓紅，我們用橡膠手套灌水制作成水囊置于足跟，隔離塑料牽引帶的對(duì)足跟的壓力，1 周后，局部皮膚好轉(zhuǎn)。保持絕對(duì)臥床1～2 周[4]，2 周后雙下肢X線(xiàn)提示：雙下肢股骨干斷端恢復(fù)良好，給予撤離橋式牽引支架，繼續(xù)佩戴定制的雙下肢支具。

3.4 心理護(hù)理 該患兒3 歲，雖處于懵懂的年齡，但事件的沖擊以及軀體的疼痛還是給患兒帶來(lái)嚴(yán)重心理創(chuàng)傷。表現(xiàn)為：患兒入院后一直兩手緊抓床欄，后期未鎮(zhèn)靜時(shí)，夜間不能入睡。我們?cè)诓捎脧椥蕴揭?，患兒清醒狀態(tài)下，及時(shí)請(qǐng)患兒媽媽來(lái)到身邊陪伴，同時(shí)指導(dǎo)患兒家屬買(mǎi)來(lái)iPad,下載患兒感興趣的動(dòng)畫(huà)片觀(guān)看，責(zé)任護(hù)士盡可能在床邊陪伴講故事、做小游戲分散孩子的注意力。患兒出ICU時(shí)與父母親近交流，無(wú)異常表現(xiàn)。

4 討 論

該患兒系高空墜落導(dǎo)致的多發(fā)傷，多發(fā)傷的主要特點(diǎn)是創(chuàng)傷發(fā)生突然、傷情復(fù)雜、外傷與隱匿性外傷同時(shí)存在，病情進(jìn)展快，死亡率高[5]。脾臟是人體最大的免疫器官，血管豐富，質(zhì)性脆弱，在腹部臟器中最容易受損，脾破裂的發(fā)生占整個(gè)腹部損傷的20%～40%[6]，救治不及時(shí)將危及生命。脾破裂IV級(jí)患者病情嚴(yán)重，生命體征不平穩(wěn)，多首先急診介入栓塞治療[7]。術(shù)后應(yīng)觀(guān)察是否有栓塞綜合征[6]：以腹部疼痛，發(fā)熱為主，部分患者出現(xiàn)胸腔積液，嚴(yán)重的并發(fā)癥是脾膿腫，再次出血。該患兒介入治療后發(fā)熱11 天，最高體溫達(dá)到39.6 ℃，給予調(diào)整抗菌素后，體溫逐漸恢復(fù)正常，術(shù)后2 周的CT復(fù)查，無(wú)肝膿腫，無(wú)再出血。

該患兒護(hù)理難點(diǎn)在于全身多處損傷出血需要全身制動(dòng)，但患兒年齡小，不配合在制動(dòng)的同時(shí)需做好壓瘡的預(yù)防；患兒早期肺出血明顯，給予高PEEP治療期間，不能斷開(kāi)吸痰但又要防止細(xì)小的氣管插管堵管。橋式牽引過(guò)程中，患兒下肢短小，容易滑落錯(cuò)位致?tīng)恳?，骨折斷端異常愈合，需每班檢查牽引橋的角度，調(diào)整肢體位置。該患兒嚴(yán)重脾臟破裂，采用介入治療，通過(guò)特殊的介質(zhì)封堵破裂脾臟供血?jiǎng)用}達(dá)到快速止血的目的，順應(yīng)了目前提倡“搶救生命第一，保留脾臟第二”[8]的治療方案，避免切除脾臟，為患兒遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量提供保障?；純弘p股骨干骨折，給予支架牽引結(jié)合佩戴支具，避免手術(shù)切開(kāi)復(fù)位的創(chuàng)傷。

針對(duì)高空墜落傷的預(yù)防和救護(hù)，護(hù)理同仁制作防高空墜落的科普畫(huà)冊(cè)，在我院科普周活動(dòng)中進(jìn)行展示，同時(shí)在病區(qū)內(nèi)對(duì)住院患兒家長(zhǎng)進(jìn)行宣教，達(dá)到有效的健康教育作用。