腎移植術(shù)后感染細(xì)菌譜及藥敏性研究的單中心分析

楊 璟 廖貴益

腎移植已成為治療終末期腎病患者的重要手段[1]。免疫抑制劑的使用增加了腎移植術(shù)后的感染發(fā)生率，且隨著耐藥菌株的不斷增加，增加了腎移植術(shù)后感染的死亡風(fēng)險[2]。本文通過對診治的腎移植術(shù)后感染患者尿液、痰等標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析，為臨床治療腎移植術(shù)后感染的合理用藥提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源 我院于2017 年1 月-2019 年6 月間診治的187 例腎移植患者術(shù)后送檢的微生物標(biāo)本，培養(yǎng)出菌株的陽性標(biāo)本337 株（排除同一患者重復(fù)分離菌株）。

1.2 細(xì)菌培養(yǎng)及菌種鑒定 各種送檢標(biāo)本按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行培養(yǎng)操作，分離培養(yǎng)的細(xì)菌采用法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK 2 Compact全自動分析儀進(jìn)行菌種鑒別。

1.3 藥敏試驗(yàn) 藥敏試驗(yàn)采用的培養(yǎng)基選用WHO推薦的Mueller-Hinton瓊脂,方法為紙片擴(kuò)散法（K-B法），結(jié)果根據(jù)美國國家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（NCCLS）推薦的標(biāo)準(zhǔn)報告。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853 均購自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用WHONET 5.4 軟件對細(xì)菌的藥敏結(jié)果進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 菌種分布 檢出的337 株細(xì)菌中革蘭陰性菌270 株(80.12%)、革 蘭 陽 性 菌67 株(19.88%)。革蘭陰性菌中最多感染菌株為肺炎克雷伯桿菌 93 株（27.60%），其次為鮑曼不動桿菌30株（8.90%）、銅綠假單胞菌30 株（8.90%）；革蘭陽性菌中最多感染菌株為表皮葡萄球菌16 株（4.75%）、糞腸球菌16 株（4.75%），其次為屎腸球菌15 株（4.45%）。其他革蘭陰性球菌117 株，其他革蘭陽性菌20 株。其中單一細(xì)菌感染者56例（29.95%），兩種及兩種以上細(xì)菌混合感染者131 例（70.05%）。檢出的331 株細(xì)菌中根據(jù)標(biāo)本來源不同，痰液170 株（50.45%）、尿液76 株（22.55%）、引流液61 株（18.10%）、血液24 株（7.12%）、其他6 株（1.78%）。

2.2 藥敏結(jié)果及耐藥性分析

2.2.1 非發(fā)酵菌屬 鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別是56.67%和73.33%；對2種酶抑制劑復(fù)合劑耐藥率均高于50%；對替加環(huán)素和米諾環(huán)素抑菌劑的敏感性較高；對左旋氧氟沙星和阿米卡星的耐藥率約為30%；銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率為33.33%和26.67%,對氨基糖苷類、氨芐西林、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦等耐藥率達(dá)100%，對環(huán)丙沙星較為敏感；嗜麥芽窄食單胞菌對米諾環(huán)素、替加環(huán)素、左旋氧氟沙星、復(fù)方新諾明等藥物敏感性較高可達(dá)70%到100%。見表1。

表1 非發(fā)酵菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率分析

2.2.2 腸桿菌屬 腸桿菌屬對于氨芐西林、氨芐西林-舒巴坦、哌拉西林等耐藥性較高，可達(dá)到85%到100%。而肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌中產(chǎn)ESBL菌株的占比率為75.27%和88.89%，腸桿菌屬對于替加環(huán)素及米諾環(huán)素等抗菌藥物較為敏感，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物的耐藥性約30%左右，而大腸埃希菌、陰溝腸桿菌對于碳青霉烯類、阿米卡星和酶抑制劑復(fù)合制劑敏感性較高，耐藥率不超過20%。見表2。

表2 腸桿菌屬對抗菌藥物的敏感率和耐藥率分析

表3 葡萄球菌和腸球菌屬對抗菌藥物的敏感率和耐藥率分析

2.2.3 葡萄球菌和腸球菌屬 表皮葡萄球菌檢出的耐甲氧西林菌株占93.75%，對于青霉素完全耐藥，對于環(huán)丙沙星、紅霉素、慶大霉素、左氧氟沙星等抗菌藥物的耐藥率均大于50%。糞腸球菌對絕大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率均低于屎腸球菌，但對四環(huán)素的耐藥率81.25%則高于屎腸球菌13.33%,屎腸球菌對氨芐青霉素和青霉素完全耐藥，而糞腸球菌對氨芐青霉素和青霉素較敏感，耐藥率為25.00%和37.50%。葡萄球菌和腸球菌屬均未發(fā)現(xiàn)萬古霉素和利奈唑胺耐藥株。見表3。

3 討 論

本文研究結(jié)果顯示，我院腎移植術(shù)后感染，最常見為肺部感染。病原菌以革蘭陰性菌為主占80.12%，常見病原菌為肺炎克雷伯桿菌（27.60%）、鮑曼不動桿菌（8.90%）、銅綠假單胞菌（8.90%）。劉云等報道的海軍大學(xué)長海醫(yī)院器官移植患者院內(nèi)感染病原菌主要為革蘭陰性菌,肺炎克雷伯菌為主要致病菌,且呈現(xiàn)多重耐藥趨勢[3]。而國內(nèi)有些中心報道感染部位以尿路感染多見，致病菌則以大腸埃希菌多見[4]。這可能與標(biāo)本來源、地區(qū)差異、患者特點(diǎn)的不同有關(guān)。

通過分析細(xì)菌耐藥性，非發(fā)酵菌屬中的鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別是56.67%和73.33%；銅綠假單胞菌對亞胺培和美羅培南的耐藥率分別是33.33%和26.67%,對氨基糖苷類、氨芐西林、哌拉西林/他唑巴坦等耐藥率達(dá)100%。腸桿菌屬中肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌中產(chǎn)ESBL菌株的占比率為75.27%和88.89%，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物的耐藥性約30%左右，而大腸埃希菌、陰溝腸桿菌對于碳青霉烯類耐藥率不超過20%。但因近來廣譜抗菌藥物的大量使用，耐藥菌株的檢出率逐漸增加，尤其是碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌（CRE）檢出率的快速上升，已成為腎移植后抗感染治療的主要難題。研究表示產(chǎn)碳青霉烯酶是導(dǎo)致革蘭陰性桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的主要機(jī)制[5]。目前耐亞胺培南的肺炎克雷伯氏菌、銅綠假單孢菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌均有報道[6]。葡萄球菌中表皮葡萄球菌耐甲氧西林菌株占93.75%，明顯高于全國平均陽性率[7]。左氧氟沙星等抗菌藥物的耐藥率均大于50%，屎腸球菌對于一般抗菌藥物耐藥性較高，僅對萬古霉素、四環(huán)素、利奈唑胺敏感。由于分離株數(shù)量較少，藥敏結(jié)果存在一定的偏差可能。葡萄球菌和腸球菌屬中未發(fā)現(xiàn)萬古霉素和利奈唑胺耐藥株。

綜上所述，感染仍是腎移植術(shù)后患者死亡的主要原因，預(yù)防感染顯得尤為重要。腎移植術(shù)后感染患者應(yīng)及時開展病原學(xué)監(jiān)測，完善細(xì)菌培養(yǎng)及其耐藥性檢測，對合理選擇抗菌藥物、避免耐藥菌株產(chǎn)生、提高腎移植患者術(shù)后的生存率具有重要意義。