早期行鼓室內甲強龍注射或高壓氧對全聾型突發(fā)性聾患者的療效觀察

鐘準 郭筠芳 雷雯 張志敏 郭新蕊

突發(fā)性聾(簡稱突聾)是指在72 h內突然發(fā)生的、原因不明的感音神經性聽力損失，至少在相鄰兩個頻率聽力下降≥20 dB[1]。對于突聾的治療，我國最新指南推薦早期使用激素和改善微循環(huán)藥物，但仍有部分患者治療效果欠佳，這些患者經過規(guī)范的藥物治療兩周后，聽力仍無明顯提高。我國2015年最新指南[1]和2012年[2]、2019年美國突聾臨床實踐[3]指南都推薦鼓室注射激素或高壓氧治療作為挽救性的治療方案。但全聾型突聾患者即使加入挽救性治療，治療效果仍欠佳[4]。為此，本研究以全聾型突聾患者為研究對象，探討早期行鼓室內甲強龍注射或高壓氧治療對全聾型突聾患者的療效。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 選取2017年8月～2019年4月期間在湖北省第三人民醫(yī)院耳鼻喉科就診的全聾型突聾患者102例(102耳)為研究對象，納入標準：①均符合突聾診斷標準，且所有頻率聽力均下降，250～8 000 Hz平均聽閾≥81 dB HL[1]；②單耳發(fā)病，病程小于2周。排除標準: ①梅尼埃病、耳毒性藥物、耳外傷、中耳病變及蝸后病變等明確病因引起的聽力損失；②有使用激素、高壓氧治療的絕對禁忌證。

符合納入及排除標準的102例(102耳)突聾患者，年齡22～69歲，平均45.8±23.9歲；根據(jù)治療方案不同，隨機分為基礎治療組、鼓室內激素注射組、高壓氧組，每組34例(34耳)。治療隨訪中，3例失訪，3例高壓氧治療后耳痛不適，檢查見鼓膜充血而放棄，2例鼓室內注藥后眩暈嚴重，中斷治療，最終94例(94耳)患者完成了治療和隨訪復查，其中基礎治療組33例，高壓氧組29例，鼓室內激素注射組32例，三組間性別、年齡、病程、患耳側別、伴耳鳴等因素的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明三組之間均衡性較好，有可比性(表1)。各組用藥方案經醫(yī)院倫理委員會審批，治療前所有患者及其家屬簽署治療方案知情同意書。

表1 三組患者臨床資料比較(例)

1.2治療方法 基礎治療組：以2015年我國最新突聾指南[1]推薦的治療方案：金納多+巴曲酶+激素：口服潑尼松片(1 mg/kg，最大劑量60 mg)連續(xù)口服5天；生理鹽水100 ml+巴曲酶5～10 BU，初始劑量為10 BU，之后每次5 BU，隔日1次，連續(xù)5次。治療期間監(jiān)測凝血功能，若血纖維蛋白原低于1 g/L,則暫停，待高于1 g/L方可繼續(xù)使用；生理鹽水+金納多105 mg，連續(xù)靜滴10天。

鼓室內激素注射組：在基礎治療的方案上，于療程的第六天給予鼓室內激素注射，具體方法：患者仰臥位，鼓膜表面麻醉后，在耳內鏡下自鼓膜緊張部后下象限穿刺，緩慢注入1 ml甲強龍溶液(注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉20 mg+注射用水1 ml)，囑患者半小時內避免做吞咽動作。隔日注射1次，共5次。

高壓氧組：在基礎治療方案上，進入2個大氣壓的高壓氧倉吸氧1小時，每日治療1次，連續(xù)10次。

以上方案治療結束后，患者繼續(xù)口服甲鈷胺片0.5 mg、金納多片40 mg(均每日3次，每次1片)，持續(xù)服用20天，然后復查純音聽閾。

1.3觀察指標及療效評估標準 在治療前和治療1個月后復查純音聽閾，根據(jù)純音聽閾結果將療效分為痊愈、顯效、有效、無效[1]。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料使用卡方檢驗、Fisher精確率檢驗，計量資料進行獨立樣本t檢驗；當均數(shù)不成正態(tài)分布時，改用非參數(shù)檢驗(z檢驗)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1三組間療效比較 三組患者的療效見表2，可見鼓室內激素注射組和高壓氧組總有效率明顯高于基礎治療組，差異有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)；前兩組間總有效率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 三組患者療效比較(例)

2.2三組治療后純音聽閾比較 從表3可見，三組突聾患者治療1個月后純音平均聽閾(PTA)均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)，說明三種治療方案皆能提高患者的聽力。高壓氧組、鼓室內激素注射組兩組治療后PTA低于基礎治療組，差異有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)，但前兩組間治療后平均聽閾差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 三組患者治療前后PTA比較

2.3不良反應或并發(fā)癥 本研究102例患者中，3例高壓氧治療后耳痛不適，體查鼓膜充血而放棄；2例鼓室內注藥后眩暈嚴重，中斷治療，其余病例無其他明顯不良反應或并發(fā)癥。

3 討論

已有大量研究證實鼓室內注射糖皮質激素治療突聾的有效性[5～7]，其優(yōu)勢在于：經鼓室給藥可以避開血—迷路屏障，以較高的藥物濃度經圓窗膜滲透入內耳，并直接作用于其中的激素受體，產生反應以減輕內耳炎癥，增加血液循環(huán)，改善內耳缺血缺氧狀態(tài)[8]。文中結果可見，鼓室內激素注射組聽力改善的有效率明顯高于基礎治療組。突聾發(fā)病早期，耳蝸毛細胞的變性處于可逆期，其缺血、缺氧程度較輕，盡早應用激素，包括鼓室內注射，可積極改善內耳缺血缺氧狀態(tài)，美國2019年突聾指南[3]也強調，發(fā)病最初2周內，鼓室內激素注射的療效最好。

國內對突聾早期行高壓氧治療一直存在爭議。2015年中國突聾指南不推薦將高壓氧作為一線治療方案，只是作為前期治療效果不佳者的補救性治療[1]。從文中結果看，早期進行高壓氧治療，其聽力改善的有效率也明顯高于基礎治療組。高壓氧治療通過糾正患者體內低血氧狀況，改善內耳缺氧狀態(tài)，恢復內耳細胞功能，達到提高聽力的作用[9]。有研究證實，高壓氧能通過抑制相關免疫反應，降低內耳細胞遭受免疫性損傷[10]。2019年美國突聾指南[3]強調，多個隨機對照試驗和Meta分析報告顯示,對于發(fā)病2周內的突聾患者，初始治療推薦高壓氧治療。趙暉等[11]也建議將高壓氧作為突聾的常規(guī)治療，早期給予高壓氧合并藥物治療，以更能凸顯治療效果的總顯效率為觀察指標，與多中心全聾型突聾[4]的療效比較，總顯效率明顯提高。

本研究對全聾型突聾患者，早期加入鼓室內甲強龍注射或高壓氧治療，均可以提高突聾患者的總有效率，但兩者之間療效無明顯差別。根據(jù)2015年突聾指南[5]，全聾型突聾患者的發(fā)病機制可能是內耳微血管栓塞，發(fā)病早期，耳蝸毛細胞的變性處于可逆期，其缺血、缺氧程度較輕，此時給予高壓氧或者激素治療，通過暢通微血管和建立側支循環(huán)，能最大程度恢復毛細胞的正常功能[12，13]。高壓氧和糖皮質激素從不同方面減輕內耳免疫反應，促進損傷細胞的修復，故兩種方法都能早期運用于全聾型突聾患者的治療。鑒于高壓氧治療所需設備的特殊性，鼓室內激素注射無疑是一種有效的補充手段。同理，對于懼怕鼓膜穿刺或穿刺后引起眩暈的患者，高壓氧治療也可以作為一種替代手段。由于本組病例數(shù)較少，有待今后增加病例進一步觀察。

綜上所述，本研究結果表明，對于全聾型突聾患者，在常規(guī)藥物治療的基礎上，早期加入鼓室內甲強龍注射或高壓氧治療，能提高療效，但這兩種方法療效相當，無明顯區(qū)別。