不同年齡段聽力正常學(xué)齡前兒童短聲及短純音ABR正常參考值研究

丁偉 侯小娟 張倫 劉靜 唐亮

短聲(click)誘發(fā)聽性腦干反應(yīng)(click-ABR)是目前臨床上對(duì)學(xué)齡前兒童聽力損失的早期診斷應(yīng)用最廣泛的客觀聽力檢查技術(shù)。但由于短聲頻率特異性差，不能準(zhǔn)確全面反映聽力情況，而短純音(tone burst)誘發(fā)聽性腦干反應(yīng)(tb-ABR)使用的是具有頻率特異性的刺激聲信號(hào)，可較好地預(yù)估不同頻率的反應(yīng)閾。聽性腦干反應(yīng)測(cè)試雖是客觀聽力檢查且不受麻醉藥及鎮(zhèn)靜劑的影響，但其波形辨別及結(jié)果判讀仍需人為，且不同測(cè)試設(shè)備、測(cè)試環(huán)境、刺激參數(shù)的選擇及技術(shù)人員水平都會(huì)影響結(jié)果，故各聽力室建立自己的ABR各波潛伏期、波間期及其反應(yīng)閾值的正常參考值尤為重要。故本研究對(duì)0～6歲正常聽力學(xué)齡前兒童進(jìn)行click-ABR和tb-ABR檢測(cè)，擬建立本聽力室的正常參考值，為臨床不同年齡段兒童的聽力評(píng)估提供更精準(zhǔn)的參考數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及分組 選擇6歲以下聽力正常學(xué)齡前兒童90例(180耳)為研究對(duì)象，經(jīng)聲導(dǎo)抗、畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射檢測(cè)排除中耳及耳蝸外毛細(xì)胞功能障礙，無(wú)其他聽力損失和器質(zhì)性病變，無(wú)聽力損失家族史，檢查耳道無(wú)耵聹、異物。90例兒童按年齡分為0～、1～、3～6歲組，其中，0～歲組30例，平均年齡6個(gè)月20天±25天；1～歲組30例，平均年齡2.2±0.4歲；3～6歲組30例，平均年齡4.8±0.8歲。

1.2ABR測(cè)試方法 與家長(zhǎng)良好溝通后，所有受試兒童均按0.5 ml/kg給予10%水合氯醛口服或灌腸，待受試兒童進(jìn)入深睡眠狀態(tài)后進(jìn)行測(cè)試。

1.2.1click-ABR測(cè)試方法 測(cè)試設(shè)備為俄羅斯產(chǎn)Neuro-Audio聽覺誘發(fā)電位儀，在本底噪聲<25 dB A的電磁屏蔽隔聲室內(nèi)進(jìn)行，前額發(fā)際放置記錄電極，鼻根部放置地電線，兩側(cè)乳突部為參考電極。電極放置部位的皮膚用皮膚清潔膏脫脂擦凈處理，保證極間電阻≤4 kΩ；采用ER-3A插入式耳機(jī)給聲，刺激聲為短聲，刺激速率為21.1次/秒，疊加次數(shù)1 024次，記錄時(shí)間窗15 ms，帶通濾波100～3 000 Hz，每個(gè)強(qiáng)度至少重復(fù)三次；刺激強(qiáng)度從80 dB nHL開始，以20 dB遞減；以click-ABR波V反應(yīng)閾值≤30 dB nHL為正常標(biāo)準(zhǔn)[1]，0 dB nHL=28.7 dB SPL。

1.2.2tb-ABR測(cè)試方法 測(cè)試設(shè)備、環(huán)境及電極放置位置、要求同click-ABR，刺激聲為短純音，初始刺激強(qiáng)度為80 dB nHL，刺激頻率選用0.5、1 kHz兩個(gè)頻率，選用Blackman窗門控系統(tǒng)來(lái)保證頻率的特異性，0.5 kHz和1 kHz兩種信號(hào)包絡(luò)分別采用2-1-2周期，時(shí)程分別為10 ms和5 ms。以剛引出分化程度好、重復(fù)性佳的波V判斷反應(yīng)閾值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用IBM SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，兩組差異比較采用用pearsonχ2檢驗(yàn)，當(dāng)有理論頻數(shù)<5時(shí)，使用Fisher確切概率法檢驗(yàn)，以P<0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多組間差異比較先進(jìn)行多個(gè)組間的總體crosstable分析，以確定從整體上看多組間是否存在顯著性差異，若存在顯著性差異，再用卡方分割檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較以確定是哪兩組之間存在顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1click-ABR及tb-ABR引出率 80 dB nHL聲刺激下click-ABR和0.5、1 kHz tb-ABR波I、III、V的引出率均為100%，波形分化及重復(fù)性好。圖1為一例7月齡正常嬰兒click-ABR和0.5、1 kHz tb-ABR圖形。

2.2三組不同年齡段兒童click-ABR檢測(cè)結(jié)果 0～、1～、3～6歲兒童80 dB nHL刺激聲強(qiáng)度下click-ABR各波潛伏期、波間期及反應(yīng)閾的正常參考范圍見表1，可見，0～歲組波I、III、V潛伏期顯著長(zhǎng)于1～歲組，1～歲組顯著長(zhǎng)于3～6歲組，隨著年齡的增長(zhǎng)，各波潛伏期縮短。0～歲組中各波波間期顯著長(zhǎng)于1～、3～6歲組，1～歲組與3～6歲組之間無(wú)顯著差異。1～歲組反應(yīng)閾高于0～、3～6歲組。

2.3三組兒童0.5 kHz tb-ABR檢測(cè)結(jié)果 不同年齡段的正常學(xué)齡前兒童0.5 kHz tb-ABR各波潛伏期、波間期的正常參考范圍見表2，可見，1歲以下兒童波I、III、V潛伏期顯著長(zhǎng)于1～歲組，1～歲組顯著長(zhǎng)于3～6歲組。1歲以下組I-V波間期顯著長(zhǎng)于1～歲組，1歲以下組各波波間期顯著長(zhǎng)于3～6歲組，其余差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；1～歲組反應(yīng)閾高于其他兩組。

2.4三組兒童1 kHz tb-ABR檢測(cè)結(jié)果 不同年齡段的正常學(xué)齡前兒童80 dB nHL聲刺激下1 kHz tb-ABR各波潛伏期、波間期的正常參考范圍見表3，可見，1歲以下兒童波I、III、V潛伏期顯著長(zhǎng)于1～歲組，1～歲組顯著長(zhǎng)于3～6歲組。1歲以下組波III-V、I-V波間期顯著長(zhǎng)于1～、3～6歲組，余差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；1～歲組的反應(yīng)閾高于其他兩組。

圖1 一例7月齡正常嬰兒左耳click-ABR(a)和0.5(b)、1 kHz(c)tb-ABR的波形圖

表1 不同年齡組兒童click-ABR各波潛伏期、波間期及反應(yīng)閾正常范圍(n=60耳)

表2 不同年齡組兒童0.5 kHz tb-ABR各波潛伏期、波間期正常范圍(n=60耳)

表3 不同年齡組兒童的1 kHz tb-ABR各波潛伏期、波間期正常范圍(n=60耳)

3 討論

與成人不同的是，隨著年齡增長(zhǎng)，嬰幼兒聽神經(jīng)纖維和突觸發(fā)育也處在逐漸成熟的過(guò)程中[2]。聽神經(jīng)和腦干的髓鞘形成在出生后6個(gè)月完成，突觸連接的發(fā)育和形成在6個(gè)月到1歲時(shí)完成，而腦干投射到聽皮層神經(jīng)纖維的髓鞘形成要持續(xù)到5歲。電生理實(shí)驗(yàn)證明兒童ABR波V在1歲時(shí)才達(dá)成人水平，在此期間處于逐步發(fā)育完善的過(guò)程，因此對(duì)不同年齡嬰幼兒ABR相關(guān)正常值的研究十分重要。雖然目前有關(guān)ABR各波潛伏期及波間期的正常值已有文獻(xiàn)報(bào)道[3～5]，但目前小兒ABR檢測(cè)還沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，其結(jié)果是據(jù)測(cè)試人員的主觀判定，且受到設(shè)備、環(huán)境、受試者的年齡、性別等影響，測(cè)試人員對(duì)ABR測(cè)試參數(shù)的設(shè)置、樣本量的選擇標(biāo)準(zhǔn)都會(huì)造成各聽力室的正常參考值的差異性，故各聽力室應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)氐臏y(cè)試條件建立ABR測(cè)試正常參考值。

聽閾評(píng)估應(yīng)包括受試者雙耳一定范圍內(nèi)各頻率的閾值[7]，而臨床上常采用的click-ABR反映耳蝸2～4 kHz頻率的功能[3]，只能評(píng)估中高頻聽閾，無(wú)法獲取以低頻聽力損失的上升型曲線及中頻聽力損失為主的盆型曲線的患者各頻率聽力情況；而具有頻率特異性的tb-ABR是有效的客觀聽力檢測(cè)方法，其最大優(yōu)勢(shì)是可查出多個(gè)頻率的反應(yīng)閾[8]；且tb-ABR反應(yīng)閾和純音聽閾有很好的相關(guān)性[7]，在評(píng)估聽力損失兒童的低頻聽力方面也有優(yōu)勢(shì)[9]。因具有客觀性、頻率特異性、準(zhǔn)確性高的特點(diǎn)，可用于學(xué)齡前兒童的早期聽力損失的診斷與評(píng)估。本研究結(jié)果顯示，click-ABR和0.5、1 kHz tb-ABR檢測(cè)時(shí)，80 dB nHL聲強(qiáng)刺激下波Ⅰ、Ⅲ、V的引出率均為100%，且隨著年齡的增加各波潛伏期及I-V波間期逐漸縮短；由于ABR各波均為突觸后電位，各波的潛伏期除與神經(jīng)傳導(dǎo)速度有關(guān)外，還受突觸發(fā)育程度及傳導(dǎo)障礙的影響，因此年齡越小，聽覺中樞發(fā)育越不成熟，神經(jīng)傳導(dǎo)速度也越慢[3]，故波潛伏期越長(zhǎng)。另外，同一刺激聲強(qiáng)下click-ABR各波潛伏期比0.5、1 kHz tb-ABR縮短，波形分化程度也優(yōu)于tb-ABR；而1 kHz tb-ABR波Ⅰ、Ⅲ、V潛伏期要比0.5 kHz縮短，可能是由于刺激聲的頻率特異性往往受上升、下降時(shí)間的影響，上升越快，高頻成分越多；頻率越高，神經(jīng)同步化程度越好，ABR波形分化越好；耳蝸底回的神經(jīng)纖維密度比頂回大，這種密度的增加可能導(dǎo)致高頻刺激神經(jīng)的同步放電增多；耳蝸底回較快的行波傳遞速度可導(dǎo)致大量的神經(jīng)纖維同步放電。1～歲組click-ABR和各頻率tb-ABR反應(yīng)閾均高于其他兩組，這可能與患兒睡眠狀態(tài)有關(guān)，本研究中測(cè)試時(shí)1歲以下組和3～6歲組患兒睡眠狀態(tài)優(yōu)于1～歲組，1～歲組患兒睡眠狀態(tài)差，肌電噪聲等因素對(duì)刺激聲有一定程度干擾，導(dǎo)致該組閾值升高。

click-ABR在臨床聽覺傳導(dǎo)通路病變?nèi)缏犐窠?jīng)瘤、橋腦小腦腳腫瘤等疾病的診斷中有重要價(jià)值[10]，本研究顯示正常聽力學(xué)齡前各年齡段兒童間click-ABR波I潛伏期有一定的差異性，與陳平[5]報(bào)道不一致，可能與陳平等選用的刺激聲強(qiáng)度為97 dB nHL與本研究中選用的刺激聲強(qiáng)度為80 dB nHL不同有關(guān)，也可能與兒童年齡段的劃分及受試者年齡分組不同有關(guān)；但與史偉等[11]報(bào)道比較接近，可能與兩者所選用的刺激聲信號(hào)、刺激聲強(qiáng)度等測(cè)試條件比較相近有關(guān)。

綜上所述，本研究獲得了本實(shí)驗(yàn)室0～6歲學(xué)齡前聽力正常兒童click-ABR和0.5、1 kHz tb-ABR各波潛伏期、波間期及反應(yīng)閾的正常參考值。由于tb-ABR波V的波形辨認(rèn)難度較大，測(cè)試耗時(shí)長(zhǎng)，而水合氯醛的鎮(zhèn)靜時(shí)間有限，為了保證每個(gè)測(cè)試頻率的準(zhǔn)確性，本研究tb-ABR僅檢測(cè)了0.5 kHz和1 kHz兩個(gè)頻率，后續(xù)將進(jìn)行其他頻率tb-ABR測(cè)試。