敘事護(hù)理對(duì)乳腺癌術(shù)后患者焦慮抑郁及病恥感水平影響的研究

李 雯 ，魏麗麗 ，朱永健 ，張 艷 ，王靜遠(yuǎn) ，王孝月 ，宮 慧 ，陳 凱

（1.青島大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東 青島 266003；2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島 266000；3.煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院，山東 煙臺(tái) 264000）

近年來，全球乳腺癌的發(fā)病率逐年上升，并呈年輕化趨勢(shì)［1］。2018 年癌癥協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，在美國女性十大主要癌癥類型中，乳腺癌位居新發(fā)病例首位［1］。 在我國，乳腺癌也是發(fā)病率中最高的女性腫瘤［2］。 目前，乳腺癌的治療以手術(shù)為主，并輔以化療和放療。但整體療程長，且對(duì)患者的生理和心理健康亦造成嚴(yán)重影響。有研究顯示，乳腺癌患者存在焦慮［3］、抑郁［4］及病恥感［5］等諸多心理問題，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。 敘事護(hù)理是護(hù)士通過對(duì)患者故事的傾聽、吸收，幫助其實(shí)現(xiàn)生活、疾病故事意義重構(gòu)，發(fā)現(xiàn)護(hù)理要點(diǎn)，從而對(duì)患者實(shí)施臨床護(hù)理干預(yù)［6］。 研究表明，敘事護(hù)理能減輕患者的負(fù)性情緒［7-8］及降低其病恥感水平［9］。 本研究通過對(duì)乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行敘事護(hù)理干預(yù)，旨在緩解患者的焦慮、抑郁情緒，降低病恥感水平，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選取2018 年 10 月—2019 年 2 月于青島大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺外科行乳腺癌根治術(shù)的64 例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 周歲；②病理診斷為乳腺癌并行乳腺癌根治術(shù)者；③綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表得分≥8 分，社會(huì)影響量表得分≥48 分；④自愿參加研究，并簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病及其他嚴(yán)重軀體疾病者，如心力衰竭、呼吸衰竭、腦卒中等；②合并其他癌癥者；③有認(rèn)知障礙者。 按照收治病區(qū)對(duì)患者進(jìn)行分組。 將收治于乳腺外科一病區(qū)的32例患者作為對(duì)照組，收治于乳腺外科二病區(qū)的32 例患者作為觀察組。 對(duì)照組年齡 30～70 歲，平均年齡（50.78±11.22）歲；文化程度：初中及以下14 例，高中或中專10例，大專及以上8 例；婚姻狀況：未婚3 例，已婚24 例，其他 5 例；月收入：＜5 000 元 12 例，≥5 000 元且＜8 000元 14 例，≥8 000 元 6 例；生育史：未育 4 例，已育 28例；腫瘤分期：Ⅰ期 5 例，Ⅱ期 1 例，Ⅲ期 23 例，Ⅳ期3 例；術(shù)后輔助治療：放療 2 例，化療 30 例。 觀察組年齡 25～72 歲，平均年齡（51.56±12.75）歲；文化程度：初中及以下9 例，高中或中專16 例，大專及以上7 例；婚姻狀況：未婚 3 例，已婚 26 例，其他 3 例；月收入：＜5 000 元 10 例，≥5 000 元且＜8 000 元 18 例，≥8 000 元4 例；生育史：未育 5 例，已育 27 例；腫瘤分期：Ⅰ期 4例，Ⅱ期 4 例，Ⅲ期 18 例，Ⅳ期 6 例；術(shù)后輔助治療：放療6 例，化療26 例。 兩組患者在年齡、文化程度、婚姻狀況、月收入、生育史、腫瘤分期、術(shù)后輔助治療等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（QYFYWZLL25654）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組采用傳統(tǒng)的圍術(shù)期護(hù)理及心理指導(dǎo)。如結(jié)合乳腺癌根治術(shù)常見的問題向患者及其家屬講解術(shù)后功能鍛煉要點(diǎn)并進(jìn)行指導(dǎo)，發(fā)放《乳腺癌根治術(shù)健康宣教手冊(cè)》 ， 責(zé)任護(hù)士在患者出院前考查乳腺癌知識(shí)的掌握情況，并于患者出院后定期進(jìn)行電話隨訪。

1.2.2 觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上， 采用敘事護(hù)理方案對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)。

1.2.2.1 組建干預(yù)小組小組成員包括6 名，分別為1名主治醫(yī)師、1 名康復(fù)治療師、2 名護(hù)師（其中1 名護(hù)師獲得國家二級(jí)心理咨詢師證書）及2 名護(hù)理研究生。2 名護(hù)理研究生均參加了“敘事醫(yī)學(xué)”研討會(huì)的線上學(xué)習(xí)及敘事護(hù)理培訓(xùn)班，并獲得合格證書。小組成員的職責(zé)： 主治醫(yī)師和康復(fù)治療師全程參與患者術(shù)后功能鍛煉；心理咨詢師參與干預(yù)方案的制訂，并全程監(jiān)督方案的實(shí)施；研究生根據(jù)干預(yù)方案對(duì)患者實(shí)施具體干預(yù)，其中1 名研究生作為負(fù)責(zé)人， 另1 名研究生輔助完成本研究。

1.2.2.2 制訂敘事護(hù)理干預(yù)方案通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，制訂敘事護(hù)理干預(yù)方案。初稿形成后咨詢相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜艺撟C方案的科學(xué)性和可行性， 并進(jìn)一步完善干預(yù)方案。 初步擬定干預(yù)時(shí)間為：患者出院后第1 個(gè)月，每周 1 次；第 2～3 個(gè)月，每 2 周 1 次，每次 30～45 min，共干預(yù)8 次。 按照敘事護(hù)理五大技巧（外化、解構(gòu)、改寫、外部見證人反饋、引用治療性文件）進(jìn)行干預(yù)。 干預(yù)目標(biāo)：第1～4 次干預(yù)主要幫助患者從自身經(jīng)歷中尋找積極、自豪事件，解除消極自我認(rèn)定，重塑自我認(rèn)中同感；第5～8 次干預(yù)主要增強(qiáng)患者自我認(rèn)同感， 幫助其掌握走出困境的方法。

1.2.2.3 實(shí)施敘事護(hù)理患者出院后1 周內(nèi)即開始實(shí)施第1 次敘事護(hù)理。 每次干預(yù)分4 個(gè)階段，即關(guān)注、理解、回應(yīng)、反思。 （1）關(guān)注階段，即敘事護(hù)理實(shí)踐的起始階段。 內(nèi)容包括：①干預(yù)前1 d 與患者進(jìn)行電話溝通，詢問其最近1 周的功能鍛煉情況， 同時(shí)了解其希望傾訴的時(shí)間和環(huán)境。②敘事開始時(shí)，研究者應(yīng)表現(xiàn)出良好的人際親和力，并與患者建立良好的信任關(guān)系。③患者講述其經(jīng)歷的過程中，研究者應(yīng)積極有效地傾聽，了解患者的社會(huì)文化背景、家庭成員情況等，并準(zhǔn)確捕捉其情緒、神態(tài)等非語言動(dòng)作。（2）理解階段，此階段研究者要將自己置于與患者平等的位置， 充分領(lǐng)會(huì)關(guān)注階段的注意要點(diǎn)， 并準(zhǔn)確理解患者對(duì)焦慮抑郁及病恥感的體驗(yàn)。內(nèi)容包括：研究者需引導(dǎo)患者描述手術(shù)及相關(guān)治療對(duì)生活各方面的影響，包括工作情況、家庭生活、外觀改變等，并在患者描述過程中解構(gòu)敘事要素，同時(shí)關(guān)注患者故事背景中的社會(huì)文化因素， 深度挖掘并解讀患者敘事中的促進(jìn)或阻礙因素， 并同理疾病給患者帶來的體驗(yàn)和困境。 （3）回應(yīng)階段，此階段包括即時(shí)回應(yīng)和延時(shí)回應(yīng)。即時(shí)回應(yīng)，即研究者在關(guān)注、理解、反思的同時(shí)當(dāng)場對(duì)患者的疾病敘事做出反饋， 并對(duì)涉及到的不正確的功能鍛煉方法加以糾正， 正向引導(dǎo)患者的負(fù)性情緒。延時(shí)回應(yīng)，即研究者基于對(duì)患者敘事的深度分析與把握， 進(jìn)行全面細(xì)致的反思， 設(shè)計(jì)具體的回應(yīng)方案，并做出回應(yīng)的過程。內(nèi)容包括：①外化問題。研究者向患者詢問問題，如“您認(rèn)為乳腺切除后給您的生活帶來的最大影響是什么”“您描述一下您現(xiàn)在的生活狀態(tài)是什么樣子”“用一個(gè)詞來形容一下您現(xiàn)在的生活”等，并邀請(qǐng)患者為問題命名，幫助其將問題外化。 ②解構(gòu)問題。 研究者引導(dǎo)患者回憶過去積極、自豪的事件。 如“您認(rèn)為您做過最有成就感的一件事是什么”“您做過的最令自己敬佩的一件事是什么”等。以此來激發(fā)患者的內(nèi)在力量，找到解決問題的方法，進(jìn)而形成新的自我認(rèn)同感，更有信心地應(yīng)對(duì)術(shù)后生活。 ③改寫問題。 采用前期積極、 自豪事件建立起來的支線故事代替消極的主線故事。 如“回想起曾經(jīng)讓您自豪那些事情，有沒有讓您覺得焦慮抑郁癥狀有所減輕”“在日后的生活中您是否會(huì)經(jīng)常通過這些自豪的事情來激勵(lì)自己繼續(xù)前行，從而拋棄病恥感”等。④反饋問題。研究者在每次干預(yù)后1 周至下次干預(yù)前與外部見證人取得聯(lián)系， 詢問其上次干預(yù)后患者取得了哪些進(jìn)步， 并將其進(jìn)步的方面總結(jié)出來，放到下次干預(yù)中，作為鼓勵(lì)患者的一種方式。 外部見證人是患者康復(fù)過程中的見證者、鼓勵(lì)者、記錄者及監(jiān)督者，要求見證人在反饋患者問題時(shí)，只做正面反饋，不做負(fù)面評(píng)價(jià)。 ⑤引用治療性文件。 如選取患者典型敘事事例編成故事集；開展沙龍活動(dòng)，同伴患者間進(jìn)行相互交流、分享經(jīng)驗(yàn)；定期開展優(yōu)秀故事集評(píng)選活動(dòng)，并為優(yōu)勝者頒發(fā)證書等。（4）反思階段，此階段研究者應(yīng)從自身對(duì)疾病的認(rèn)知、 理解及處理疾病的方式等方面進(jìn)行反思，并對(duì)存在的問題進(jìn)行總結(jié)。如書寫干預(yù)記錄及反思筆記；每周六召開小組會(huì)議，并針對(duì)實(shí)施過程中對(duì)乳腺癌疾病的認(rèn)識(shí)、治療、護(hù)理及功能鍛煉進(jìn)行討論，形成反思干預(yù)方案后，由心理咨詢師給予評(píng)價(jià)，并對(duì)下一步干預(yù)進(jìn)行指導(dǎo)。以上每次干預(yù)均應(yīng)選取合適的地點(diǎn)進(jìn)行，如對(duì)回院復(fù)查的患者，可在科室的宣教室給予干預(yù)，但應(yīng)避開患者診療、就餐或休息時(shí)間；對(duì)出院回家的患者，可通過視頻方式進(jìn)行干預(yù)，但在每次干預(yù)前1 d 需與患者電話預(yù)約時(shí)間。

1.2.3 評(píng)價(jià)工具

1.2.3.1 一般資料調(diào)查表一般資料調(diào)查表由研究者自行設(shè)計(jì)，包括人口學(xué)資料及疾病相關(guān)情況兩部分。人口學(xué)資料包括年齡、文化程度、婚姻狀況、月收入、生育史等，疾病相關(guān)情況包括腫瘤分期、術(shù)后輔助治療等。

1.2.3.2 綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表采用綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表于患者出院前1 d、 干預(yù)后及干預(yù)結(jié)束后1 個(gè)月分別對(duì)其進(jìn)行調(diào)查。 綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表由Zigmond 和Snaith 于1983 年編制，主要用于住院患者非精神病性焦慮和抑郁癥狀的篩查［10］。 該量表由焦慮、抑郁2 個(gè)亞量表組成，共14 個(gè)條目，其中7 個(gè)條目評(píng)定焦慮癥狀，7 個(gè)條目評(píng)定抑郁癥狀。各條目均采用Likert 4 級(jí)計(jì)分（0～3 分），亞量表總分范圍為 0～21 分。 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：亞量表0～7 分為無焦慮抑郁癥狀，8～10 分為可疑存在焦慮抑郁，11～21 分為肯定存在焦慮抑郁。 1993 年我國學(xué)者葉維菲等［11］研究測得焦慮亞量表的 Cronbach’α 系數(shù)為0.92，抑郁亞量表的Cronbach’α 系數(shù)為0.84。

1.2.3.3 社會(huì)影響量表采用社會(huì)影響量表于患者出院前1 d、干預(yù)后及干預(yù)結(jié)束后1 個(gè)月對(duì)其病恥感水平進(jìn)行調(diào)查。 社會(huì)影響量表由美國學(xué)者 Fife 和 Wright［12］在2000 年共同編制，2007 年我國臺(tái)灣學(xué)者對(duì)其進(jìn)行漢化［13］，主要用于不同疾病患者病恥感的評(píng)估。該量表共包含24 個(gè)條目，4 個(gè)維度：社會(huì)排斥、經(jīng)濟(jì)歧視、內(nèi)在羞恥感、社會(huì)隔離。 各條目均采用 Likert 4 級(jí)評(píng)分法，從“非常不同意”至“非常同意”，分別賦值1～4 分?？偡址秶鸀?24～96 分，其中 24～47 分為輕度水平，48～71 分為中度水平，72～96 分為重度水平。該量表的Cronbach’α系數(shù)為 0.85～0.90。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述， 組間比較采用t 檢驗(yàn)， 不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用中位數(shù)、四分位數(shù)間距描述，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者焦慮抑郁得分比較干預(yù)前兩組患者焦慮抑郁得分比較無差異（P＞0.05）；干預(yù)后及干預(yù)結(jié)束后1 個(gè)月，觀察組患者焦慮抑郁得分均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者焦慮抑郁得分情況 （分，±s）

表1 兩組患者焦慮抑郁得分情況 （分，±s）

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)結(jié)束后1 個(gè)月觀察組 32 9.22±3.14 7.16±2.25 6.66±2.13對(duì)照組 32 9.28±3.11 9.09±4.54 8.87±2.15 t 值 0.080 2.164 4.141 P 值 0.937 0.034 ＜0.001

2.2 兩組患者病恥感各維度得分情況干預(yù)前兩組患者病恥感各維度得分比較無差異（P＞0.05）；干預(yù)后及干預(yù)結(jié)束后1 個(gè)月，觀察組患者在社會(huì)排斥、經(jīng)濟(jì)歧視、內(nèi)在羞恥感及社會(huì)隔離維度得分均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者病恥感各維度得分情況 （分，±s）

表2 兩組患者病恥感各維度得分情況 （分，±s）

組別 例數(shù) 社會(huì)排斥經(jīng)濟(jì)歧視干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)結(jié)束后1 個(gè)月觀察組 32 21.06±2.38 19.50±2.83 18.59±2.69 7.28±1.42 6.06±1.44 5.78±1.64對(duì)照組 32 20.91±3.04 21.00±2.42 21.56±2.66 7.28±1.76 7.00±1.59 6.91±1.45 t 值 -0.229 2.278 4.440 0.000 2.479 2.911 P 值 0.820 0.026 ＜0.001 1.000 0.016 0.005干預(yù)結(jié)束后1 個(gè)月社會(huì)隔離干預(yù)前 干預(yù)結(jié)束 干預(yù)前 干預(yù)結(jié)束 干預(yù)結(jié)束后1 個(gè)月觀察組 32 14.19±2.52 12.72±1.89 11.03±1.73 24.38±2.21 22.78±2.42 20.50±2.33對(duì)照組 32 14.19±1.82 14.50±2.32 12.50±2.34 24.75±2.17 24.56±2.44 24.84±2.02 t 值 0.000 3.362 2.853 0.685 2.935 7.976 P 值 1.000 0.001 0.006 0.496 0.005 ＜0.001組別 例數(shù) 內(nèi)在羞恥感干預(yù)結(jié)束后1 個(gè)月

2.3 兩組患者病恥感總分比較干預(yù)前兩組患者病恥感總分比較無差異（P＞0.05）；干預(yù)后及干預(yù)結(jié)束后1 個(gè)月，觀察組患者病恥感總分均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者病恥感總分比較 （分，±s）

表3 兩組患者病恥感總分比較 （分，±s）

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)結(jié)束后1 個(gè)月觀察組 32 66.91±5.67 61.06±4.92 55.91±4.29對(duì)照組 32 67.13±4.35 67.06±5.14 65.81±5.61 t 值 0.173 4.770 7.931 P 值 0.863 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

3.1 敘事護(hù)理干預(yù)有助于緩解乳腺癌患者的焦慮抑郁情緒研究表明， 乳腺癌患者接受治療時(shí)容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，如果負(fù)性情緒得不到合理的緩解，就會(huì)很大程度上影響患者的心理狀態(tài)，降低其戰(zhàn)勝疾病的信心及治療的主觀能動(dòng)性［14］。 本研究采用敘事護(hù)理對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行干預(yù)， 結(jié)果顯示患者的焦慮抑郁情緒得到了不同程度的緩解， 且干預(yù)后及干預(yù)結(jié)束后1 個(gè)月， 觀察組患者焦慮抑郁得分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。 這與既往研究［15-16］結(jié)果一致。 分析原因可能為：①敘事護(hù)理通過關(guān)注、理解、回應(yīng)、反思4 個(gè)階段，幫助患者正視疾病，尋找自豪事件，實(shí)現(xiàn)自我認(rèn)同和生命意義的重構(gòu)［17］，從而改善其心態(tài)，增強(qiáng)其信心；②敘事的方式可以讓患者心中積郁和擔(dān)憂的問題得到充分釋放，而研究者通過移情式傾聽的方式，探索患者的故事和積極事件，并挖掘其內(nèi)心深處積極向上的能量，使其產(chǎn)生源源不斷的向上動(dòng)力， 從而緩解其焦慮抑郁等情緒。

3.2 敘事護(hù)理干預(yù)有助于降低乳腺癌患者的病恥感水平乳腺癌作為一種發(fā)病率較高的惡性腫瘤， 對(duì)患者的心理、社會(huì)、家庭等均產(chǎn)生較大影響，易使其產(chǎn)生病恥感，進(jìn)而加重心理負(fù)擔(dān)［18］、降低生活質(zhì)量［19］。 研究表明， 團(tuán)體心理干預(yù)可以降低乳腺癌術(shù)后患者的病恥感水平［20］。 但并不是所有的乳腺癌患者都適合接受團(tuán)體心理治療［21］。有研究表明，敘事護(hù)理可以降低患者的病恥感水平［22］。 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后及干預(yù)結(jié)束后1 個(gè)月，觀察組患者病恥感水平均有所下降，且低于對(duì)照組（P＜0.05）。 提示敘事護(hù)理可以有效降低乳腺癌術(shù)后患者的病恥感水平，且隨著時(shí)間的延長，效果會(huì)更加明顯，這與張颯樂等［23］的研究結(jié)果一致。分析原因可能為敘事護(hù)理可以啟發(fā)患者對(duì)自身或他人故事進(jìn)行多角度思考， 幫助其正視疾病帶來的影響， 消除疾苦體驗(yàn)，同時(shí)也可以激發(fā)患者發(fā)現(xiàn)自身的潛力，利于疾病的預(yù)后和康復(fù)，進(jìn)而避免因疾病產(chǎn)生的羞恥感。

4 小結(jié)

敘事護(hù)理是一種個(gè)性化的人文關(guān)懷方法。 本研究對(duì)通過對(duì)乳腺癌根治術(shù)患者實(shí)施敘事護(hù)理， 有效緩解了其焦慮抑郁情緒，降低了其病恥感水平。但研究樣本量較小，且較單一，導(dǎo)致研究結(jié)果可能存在一定的局限性。 后續(xù)有待開展多中心、大樣本的研究，并對(duì)敘事護(hù)理干預(yù)在乳腺癌患者中的長期效果進(jìn)行深入研究。