ICU 患者經(jīng)口氣管插管拔管后發(fā)生獲得性吞咽障礙的危險因素及護理對策

鄧蕓，張園，葉嚴麗（通信作者）

解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇九醫(yī)院·廈門大學附屬東南醫(yī)院重癥醫(yī)學科 （福建漳州 363000）

ICU 獲 得 性 吞 咽 障 礙（acquired swallowing disorders，ASD）是指患者在住院期間因氣管插管、氣管切開等疾病或醫(yī)源性因素而導致的吞咽障礙[1]。ICU 中長時間行氣管插管的患者普遍存在，有研究表明，拔管后ICU-ASD 的發(fā)生率為44%～83%[2]。ICU-ASD 會導致患者因誤吸引起吸入性肺炎、因經(jīng)口進食障礙導致胃腸功能恢復延緩及營養(yǎng)不良，從而延長住院時間、降低生命質量、加重家庭負擔[3]?；诖?，本研究探討ICU 患者經(jīng)口氣管插管拔管后發(fā)生ASD 的危險因素及護理對策，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2019年12月在我院重癥醫(yī)學科行經(jīng)口氣管插管并成功拔管的180例患者作為研究對象。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

納入標準：年齡≥18周歲；經(jīng)口氣管插管且成功拔管；評估時意識清楚，有基礎的漢語表達和理解能力。排除標準：有影響吞咽功能的疾病，如腦血管意外、口咽部腫瘤、帕金森病等。

1.2 方法

在患者入住ICU 時，由責任護士收集相關資料，包括年齡、性別、吸煙史、體質量指數(shù)（body mass index，BMI）、血糖、血壓，由經(jīng)治醫(yī)師協(xié)助進行急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）評分[4]；于成功拔管時記錄經(jīng)口氣管插管時間、是否存在二次插管。

1.3 ICU-ASD 評價標準

電視 X 線透視吞咽功能檢查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）是診斷吞咽障礙的金標準[5]；但該方法需在放射科進行，對檢查者的體力有一定要求，不適合ICU 患者[6]。本研究采用由Ellul 于1996年設計的，專門用來床旁評估患者吞咽功能的標準吞咽功能評估量表（standardized swallowing assessmengt，SSA），該量表評估方法相對簡單，取材容易[7]。以VFSS 為金標準，SSA 的靈敏度和特異度分別為82.9% 和81.0%[8]。

由受過SSA 評估培訓的1名主管護師在成功拔管4 h 后行ICU-ASD 評估，包含三部分：（1）臨床檢查，包括意識、控制軀干和頭、呼吸模式、唇的閉合、軟腭運動、喉功能、咽反射、自主咳嗽8項，有一項異常則判定為存在吞咽障礙；（2）吞咽水試驗，讓臨床檢查判定未存在吞咽障礙的患者吞咽5 ml 水，觀察吞咽前后是否存在口角流水、無效喉運動、重復吞咽、吞咽時咳嗽或喘鳴、吞咽后發(fā)音異常，重復3次，完成2次且未出現(xiàn)異常則判定未存在吞咽障礙；（3）讓通過上述兩項檢查的患者一次性吞咽60 ml 水，觀察其能否完成、完成所需時間、吞咽過程中是否出現(xiàn)咳嗽、梗咽、聲音異常，出現(xiàn)異常則判定為存在吞咽障礙。如上述3步檢查均未存在異常則判定為吞咽功能正常，評分為18～46分，分數(shù)越高表明吞咽功能越差。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)描述，當理論值＞5時采用χ2檢驗，當1≤理論值≤5時采用連續(xù)校正χ2檢驗，當理論值＜1時采用Fisher 確切概率法；計量資料以±s 表示，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用兩獨立樣本均數(shù)的t 檢驗進行比較，不符合則采用兩獨立樣本的Wilcoxon 秩和檢驗；ICU-ASD 危險因素先利用單因素分析進行篩選，有意義的因素納入二分類結果變量的Logistic 回歸模型（因變量：未發(fā)生ICU-ASD=0，發(fā)生ICU-ASD =1）進行分析，變量篩選采用前進法，納入水準為雙側。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 ICU-ASD 危險因素的單因素分析

將可能影響 ICU-ASD 發(fā)生的危險因素進行χ2/t 檢驗，結果顯示，差異有統(tǒng)計學意義的因素為年齡、APACHE Ⅱ評分、插管時間及是否二次插管；差異無統(tǒng)計學意義的因素為性別、BMI、吸煙史、血糖及血壓，見表1。

表1 經(jīng)口氣管插管拔管后發(fā)生ICU-ASD 的單因素分析

2.2 ICU-ASD 危險因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的危險因素納入Logistic 回歸模型，結果顯示，年齡＞50歲、APACHE Ⅱ評分高、插管時間長是ICU-ASD 發(fā)生的獨立危險因素，見表2。

表2 經(jīng)口氣管插管拔管后發(fā)生ICU-ASD 的多因素分析

3 討論

3.1 經(jīng)口氣管插管拔管后發(fā)生ICU-ASD 的危險因素分析

本研究結果顯示，年齡＞50歲是經(jīng)口氣管插管拔管后ICU-ASD 發(fā)生的獨立危險因素，相較于年齡≤50歲的患者發(fā)生率增加1.358倍。其原因為，隨著年齡的增長，咽喉部復雜的吞咽協(xié)調相關的生物力學發(fā)生改變，表現(xiàn)為運動和感覺功能減退，氣管插管長期壓迫相關組織作為一種應激因素，加劇了這種改變，超過其代償能力，最終導致IUC-ASD 發(fā)生[9]；此外，高齡患者病情相對較重，心肺疾病等合并癥較多，機體免疫力、營養(yǎng)等較差，多種因素綜合作用增加了IUC-ASD 的發(fā)生風險。本研究結果顯示，APACHE Ⅱ評分高是經(jīng)口氣管插管拔管后ICU-ASD 發(fā)生的獨立危險因素，每增加1分，ICU-ASD 的發(fā)生率增加0.298倍。APACHE Ⅱ評分是目前ICU 應用最廣泛的危重病病情評價系統(tǒng)，由急性生理學評分、年齡評分、慢性健康狀況評分組成，分數(shù)為三者之和，理論最高分71分，評分越高表明病情越重；APACHE Ⅱ評分越高反映病情嚴重的同時提示患者年齡越大、合并癥越多、相關身體功能越差，可能增加了ICU-ASD 的發(fā)生風險。本研究結果顯示，插管時間長是經(jīng)口氣管插管拔管后ICU-ASD 發(fā)生的獨立危險因素，插管時間每增加1 h，ICU-ASD 的發(fā)生率增加0.061倍。吞咽是一種高度協(xié)調的神經(jīng)肌肉反射運動，從口腔至賁門的任一部位出現(xiàn)病變都會導致不同程度的吞咽障礙；吞咽通道組織長期受插管壓迫可出現(xiàn)黏膜變性、水腫，甚至壞死，插管期間參與吞咽的相關肌肉容易出現(xiàn)失用性肌萎縮，最終增加了ICU-ASD 的發(fā)生風險[10]。

3.2 護理對策

ICU-ASD 發(fā)生率較高，結合上述危險因素我們將在接下來的臨床護理工作中加強針對性護理，具體如下。（1）理論學習：加強醫(yī)護人員的專業(yè)知識培訓，使其在臨床護理工作中能盡早評估、識別和重視ICU-ASD。（2）盡早拔管：對存在多個危險因素的患者，可與醫(yī)師協(xié)商，綜合評估后在不影響臨床療效的前提下盡早拔管。（3）飲食護理：發(fā)生ICU-ASD 的患者進食時及進食后30 min 內應盡可能保持坐位或半坐位，選擇糊狀或半流質食物，盡可能避免胃內容物反流和誤吸，防止呼吸道梗阻和肺部感染的發(fā)生[11]。（4）吞咽功能訓練：發(fā)生ICU-ASD 的患者可予以功能恢復訓練，有研究表明，咽部冷刺激、咳嗽訓練、呼吸訓練、頸部活動度訓練、中醫(yī)康復技術可不同程度地恢復吞咽功能[12-13]。（5）心理護理：吞咽障礙康復時間較長，患者往往信心不足，應盡早進行心理干預，可通過介紹ICU-ASD 的發(fā)生原理、功能訓練方法、成功案例等，幫助患者調整情緒、樹立信心[14]。（6）家庭延續(xù)護理：培訓家屬，使其掌握吞咽功能訓練和心理護理的方法，有研究表明，吞咽障礙患者出院后的家庭延續(xù)護理能明顯改善患者的吞咽功能，減少吸入性肺炎的發(fā)生[15-16]。

本研究入選病例180例，72例發(fā)生ICU-ASD，可能存在統(tǒng)計學偏差，且此類研究受所選患者病種、年齡、檢驗結果判讀標準、臨床治療和護理方案、資料分組標準等主客觀因素影響較大，因此，所得結果可能與類似研究存在一定的異同，故未作橫向對比，建議同行在文獻參考的基礎上結合自身單位實際研究ICU-ASD 的風險因素。

綜上所述，ICU-ASD發(fā)生率較高，年齡＞50歲、APACHE Ⅱ評分高、插管時間較長是其發(fā)生的獨立危險因素，臨床護理工作中應予以重視，拔管后應及時進行吞咽功能評估、針對性護理和功能恢復訓練，以達到改善患者吞咽功能、減少誤吸和肺部感染等并發(fā)癥的目的。