妊娠期糖尿病患者自我管理體驗(yàn)質(zhì)性研究的Meta 整合

熊思敏，聶蓉

（武漢輕工大學(xué) 醫(yī)學(xué)技術(shù)與護(hù)理學(xué)院，湖北 武漢430023）

2019 年章孟星[1]在妊娠期糖尿病臨床護(hù)理實(shí)踐指南的整合研究中指出， 衛(wèi)生保健人員應(yīng)為所有的妊娠期糖尿病患者提供自我管理指導(dǎo)， 并鼓勵她們參與疾病的自我管理。 然而，研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期糖尿病患者自我管理情況并不理想， 自我管理行為良好者僅占13.48%[2]。 患者是自我管理的主體，深入了解其自我管理的經(jīng)歷、感受和需求對有效控制疾病發(fā)展有著重要意義。 筆者采用Meta整合方法對妊娠期糖尿病患者自我管理體驗(yàn)相關(guān)主題的質(zhì)性研究進(jìn)行綜合分析， 以期為該人群制定針對性的照護(hù)方案和干預(yù)措施， 提供健康教育和健康管理依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究性質(zhì)：質(zhì)性研究，現(xiàn)象學(xué)研究、扎根理論研究、敘事研究、民族志、描述性質(zhì)性研究；（2）研究對象：確診為妊娠期糖尿病，未合并其他影響研究結(jié)果的疾?。唬?）研究內(nèi)容：文獻(xiàn)主要內(nèi)容或文獻(xiàn)中收集并討論到妊娠期糖尿病自我管理的體驗(yàn)；（4）情景：妊娠期糖尿病患者確診后經(jīng)過健康教育指導(dǎo)，隨后進(jìn)行自我管理。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) （1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（2）非中英文文獻(xiàn)；（3）非質(zhì)性研究：隨機(jī)對照研究、綜述等；（4）無法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略 計算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方（WanFang）、維普（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、Web of Science、PubMed、The Cochrane Library 數(shù)據(jù)庫，收集建庫至2020 年3 月關(guān)于妊娠期糖尿病患者自我管理體驗(yàn)的質(zhì)性研究。 英文檢索詞：“diabetes，gestational”、“diabetes pregnancy induced”、“diabetes pregnancy-induced”、“pregnancy induced diabetes”、 “gestational diabetes”、 “diabetes mellitus gestational”、“gestational diabetes mellitus”、“self -care”、 “care self”、 “self -management”、 “self management”、“management self”、“self-monitoring”；中文檢索詞：“妊娠期糖尿病”、“自我管理”、“自我護(hù)理”、“自主管理”、“自我控制”、“質(zhì)性研究”、“定性研究”。以PubMed 數(shù)據(jù)庫檢索策略為例：#1:"Diabetes，Gestational"[Mesh]; #2:(((((Diabetes， Pregnancy-Induced [Title/Abstract]) OR (Diabetes， Pregnancy Induced [Title/Abstract])) OR( Pregnancy-Induced Diabetes [Title/Abstract])) OR (Gestational Diabetes [Title/Abstract])) OR (Diabetes Mellitus， Gestational [Title/Abstract])) OR (GestationalDiabetes Mellitus [Title/Abstract]);#3:(#1) OR (#2); #4:self-care [Mesh Terms];#5:(((((self-care [Title/Abstract]) OR (Care， Self [Title/Abstract])) OR (self-management [Title/Abstract])) OR(self management [Title/Abstract])) OR (Management，Self [Title/Abstract])) OR (self monitoring [Title/Abstract]); #6:(#4) OR (#5); #7:interview-*[Title/Abstract] OR interviews [Mesh:noexp] OR exper-ience*[Text Word] OR qualitative [Title/Abstract]; #8:((#2)AND (#5)) AND (#7).

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取 文獻(xiàn)篩選由2 名研究者獨(dú)立完成，產(chǎn)生分歧時，請第3 名研究者獨(dú)立進(jìn)行判斷。將所有文獻(xiàn)通過EndNote 軟件進(jìn)行去重，去除不符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)， 再通過閱讀摘要排除不相關(guān)文獻(xiàn)，最后通過全文閱讀排除剩余文獻(xiàn)。將檢索到文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行篩查， 閱讀全文后確定最終納入的文獻(xiàn)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 根據(jù)澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（2016）由2 名研究者進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價[3]。 該標(biāo)準(zhǔn)共有10 個條目，均以“是”“否”“不清楚”來評價。所有回答均為“是”，則完全滿足標(biāo)準(zhǔn)為A 級，發(fā)生偏倚的可能性較?。徊糠譂M足評價標(biāo)準(zhǔn)為B 級， 發(fā)生偏倚的可能性為中等；所有回答均為“否”表示完全不滿足標(biāo)準(zhǔn)為C 級，發(fā)生偏倚的可能性高。 當(dāng)2 名研究者評價意見不一致時， 由第3 名研究者獨(dú)立進(jìn)行判斷并決定是否納入文獻(xiàn)。 最終納入質(zhì)量等級為A 級和B 級的文獻(xiàn)。

1.6 資料分析 采用Meta 整合中匯集性整合法，了解每項研究的哲學(xué)基礎(chǔ)和方法學(xué)， 反復(fù)閱讀和分析原始研究的結(jié)果，將相似的結(jié)果進(jìn)行歸類，形成新類別，進(jìn)一步整合、匯總[4]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索出165 篇文獻(xiàn)，根據(jù)文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選和質(zhì)量評價后，最終納入12 篇。 文獻(xiàn)檢索及篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征與方法學(xué)質(zhì)量評價 納入研究的基本特征見表1， 方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.3 Meta 整合結(jié)果 通過對納入的12 篇文獻(xiàn)反復(fù)閱讀、分析，提煉出45 個研究結(jié)果，歸納組合相似的結(jié)果后形成16 個類別， 最終整合為3 個整合結(jié)果：診斷后的反應(yīng)、 自我管理中的問題、 逐漸適應(yīng)的原因。

2.3.1 整合結(jié)果1：診斷后的反應(yīng)

2.3.1.1 類別1： 認(rèn)識到疾病自我管理知識缺乏互聯(lián)網(wǎng)時代人們獲取信息的途徑多樣， 包括搜索引擎查詢、孕婦學(xué)校和購買書籍等，許多患者對疾病有所了解[9]。 但也表現(xiàn)出對疾病的發(fā)病機(jī)制和病因并不清楚，不明白疾病與飲食運(yùn)動的關(guān)聯(lián)，無法理解自我管理對疾病控制的重要性[5]。

2.3.1.2 類別2：對患病事實(shí)的態(tài)度 診斷為妊娠期糖尿病對孕婦來說是重大事件， 許多婦女確診后的反應(yīng)都是驚訝和難以接受（“糖尿病怎么會跟我有關(guān)系呢？糖尿病對年輕人來說很遙遠(yuǎn)”[9]）。隨著時間推移，患者開始反思自己的不良生活習(xí)慣，接受事實(shí)，積極尋求治療和控制方法。 少部分從事醫(yī)療行業(yè)的患者能夠很快接受現(xiàn)實(shí)（“外公外婆、我媽都有糖尿病，我能預(yù)想得到”[8]）。 另外，因妊娠期糖尿病患病后常無明顯自覺癥狀， 加上有患病經(jīng)驗(yàn)的親人朋友告知患者疾病并不嚴(yán)重，容易使患者忽略疾病，延遲就醫(yī)，無形中延誤了治療時機(jī)[9-10]。

2.3.2 整合結(jié)果2：自我管理中的問題

2.3.2.1 類別1：缺乏專業(yè)指導(dǎo) 如果患者對自我管理的方法不了解，沒有專業(yè)的指導(dǎo)，她們往往會不知所措[11]。 在沒有醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)的情況下，在飲食管理上，患者難以估計日常食品中的碳水化合物含量[8，13]。在用藥方面，患者希望得到可供選擇藥物的信息。她們在使用胰島素后可能會出現(xiàn)血糖過低的現(xiàn)象，這對于正在工作的患者來說十分危險（“我在高速公路上開車時可能會因低血糖發(fā)生交通事故”[6]）。 并且，使用胰島素的過程十分繁瑣， 許多女性都在因自行注射胰島素產(chǎn)生的身體和情緒上的不適而掙扎[6]。

2.3.2.2 類別2：時間壓力 患者所面臨的時間壓力來自于以下2 個方面：（1）立即改變的緊迫性。 患者在診斷后需立即規(guī)范自身行為， 改變每天無節(jié)制的飲食習(xí)慣。 短時間內(nèi)若未有效控制血糖則需使用藥物[6]。 （2）為每件事安排時間的壓力。 （“醫(yī)生建議我飯后散步1 h。 我7:00 開始工作，15:00 結(jié)束后去接女兒放學(xué)。飯后散步對我來說太累了”[5]）。除此之外，她們還需花時間去學(xué)習(xí)合理飲食的規(guī)定、血糖的監(jiān)測方法等[7-8]。 這種緊迫感在患者開始進(jìn)行自我管理時更為明顯，隨著時間推移將會有所改善。

2.3.2.3 類別3：無法獲得家庭支持 家庭成員無法接受與患者吃同樣的食物，生活中若丈夫偏愛甜食，無形中也增加了患者吃甜食的機(jī)會[14]。 家人間不同的飲食偏好使患者不得不單獨(dú)準(zhǔn)備飯菜， 增加了家庭的開支也會耗費(fèi)更多的時間，容易引起家庭矛盾，導(dǎo)致患者放棄飲食管理[10]。

2.3.2.4 類別4：傳統(tǒng)觀念和文化的影響 部分農(nóng)村地區(qū)，人們對妊娠期糖尿病還存在著偏見。有的婦女則感到羞愧不愿意告訴家人[16]。 受傳統(tǒng)觀念影響，患者及家屬認(rèn)為孕婦的需求應(yīng)該被滿足， 當(dāng)專業(yè)人員推薦的飲食建議不符合這一信念時， 就可能出現(xiàn)不依從[8]。 對于移民婦女而言，還存在不同文化習(xí)俗的影響，醫(yī)生的一些飲食建議有時是婦女所在地區(qū)的禁忌，甚至有的婦女一時難以改變自己的飲食習(xí)慣[8，10]。

2.3.2.5 類別5：難以按時、準(zhǔn)確測量血糖 若患者的測量方法不正確， 會出現(xiàn)同時2 次測量讀數(shù)不同，使患者對測量結(jié)果產(chǎn)生懷疑，還會引起患者對針頭的恐懼[10，13]。 患者認(rèn)為遺漏是不可避免的，按時監(jiān)測血糖有時也難以做到（“上次我的孩子生病了，照顧她的時候我就不會想著帶上血糖儀”[10]）。 持續(xù)的工作狀態(tài)有時會讓患者錯過測量時間。 如職業(yè)為公共汽車司機(jī)、工廠工人、護(hù)士和醫(yī)生等的患者發(fā)現(xiàn)，很難保證飯后血糖測試時間，因?yàn)樗齻兒苌儆袡C(jī)會中斷自己的工作。2.3.2.6 類別6：生活條件與工作社交的影響 是否鄰近便利的運(yùn)動場所、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離、是否能選擇新鮮食物、 家中是否有可供選擇的運(yùn)動器材等都會在一定程度上影響患者的決策（“家住農(nóng)村，醫(yī)生提供的食譜上一部分食物買不到， 每次去醫(yī)院檢查得坐2 h 的車”[15]“妊娠期糖尿病自我管理需要家庭經(jīng)濟(jì)支撐，來支付胰島素、血糖儀和試紙等費(fèi)用”[11]）。孕期繼續(xù)工作的患者， 在工作社交活動中不可避免的攝入高熱量飲食，不利于身體健康?；颊咴谕獬燥垥r往往無法計算食物熱量， 容易導(dǎo)致食物攝入過量[5，8，10，15]。 因工作安排患者很難按要求進(jìn)行飲食控制。她們有時需要早起持續(xù)長時間工作，少吃多餐對她們來說難以實(shí)現(xiàn)[8]。 在監(jiān)測血糖時還需克服外在環(huán)境的壓力， 患者在公共場所測量血糖時會引起旁人的誤會，給患者造成額外的心理負(fù)擔(dān)[13]。

2.3.2.7 類別7：焦慮與沮喪 部分患者在血糖檢測的過程中過于焦慮， 她們通過反復(fù)吃同樣的食物來保證血糖穩(wěn)定， 甚至在血糖略高于正常值時拒絕進(jìn)食[8]。 患者嚴(yán)格按照飲食運(yùn)動要求進(jìn)行調(diào)整但血糖沒有任何改變，會使她們產(chǎn)生挫敗感[11]。 當(dāng)患者自身情況相較病友更為嚴(yán)重時，也會感到沮喪[8]。 此外，還需關(guān)注以往有不良妊娠或分娩經(jīng)歷的婦女， 她們在面臨類似處境時更容易出現(xiàn)焦慮、 沮喪等負(fù)性心理[9]。 患者的沮喪情緒還來源于不能對自己的生育計劃做出選擇（“醫(yī)生要求我進(jìn)行剖腹產(chǎn)，因?yàn)槲以陬A(yù)產(chǎn)期前還沒有分娩”[6-7]）。

2.3.2.8 類別8：用藥的不依從 在我國，妊娠期糖尿病用藥優(yōu)先選用胰島素[1，17]。 但患者普遍對使用胰島素表現(xiàn)出擔(dān)憂（“胰島素可能會使胎盤老化”[7]“醫(yī)生希望我從10 U 開始注射，但我從6 U 開始，并且從未告訴過醫(yī)生”[10]）。 然而，也有患者認(rèn)為使用胰島素后可以不必控制飲食， 她們在沒有咨詢醫(yī)生的情況下增加胰島素使用量[10，13]。

2.3.2.9 類別9：身體限制 身體上的束縛主要針對患者的運(yùn)動管理。懷孕前保持規(guī)律運(yùn)動的患者，在孕中晚期，由于行動不便、身體不適等原因，不愿意運(yùn)動或者擔(dān)心運(yùn)動的安全性（“因?yàn)楣桥杼弁?，我無法動彈”[5-10]）。

2.3.3 整合結(jié)果3：逐漸適應(yīng)的原因

2.3.3.1 類別1：家庭支持 家庭成員和親屬的關(guān)心和監(jiān)督能減輕患者在長期自我管理過程中的倦怠和松懈。在患者的家庭生活中，丈夫扮演著極其重要的角色，他們的幫助會增加患者的信心。如檢查食物是否合理、營養(yǎng)是否足夠、協(xié)助患者注射胰島素、改變自身的飲食習(xí)慣來幫助患者避免那些不能吃的食物[5，12，14，15]。 不僅如此，家人的積極參與，如準(zhǔn)備飯菜或“不抱怨”女性做飯、陪她們散步、在患者去醫(yī)院時幫忙照看孩子、 主動承擔(dān)部分家務(wù)等會給患者減輕負(fù)擔(dān)[11-12，14]。

2.3.3.2 類別2：病友間的支持 與專業(yè)人員提供的“權(quán)威性”信息相比，病友提供的信息更具有實(shí)用價值（“有些醫(yī)生的建議在現(xiàn)實(shí)生活中很難做到”[9]）。患者還會以管理情況良好的婦女為榜樣來激勵自己[13-14]。 沒有家庭支持的患者更需要同伴支持來減輕她們?nèi)焉锲谔悄虿」芾眢w驗(yàn)中的孤立、 信息匱乏和挫折感[7，9-10]。她們之間的交流不僅限于提供經(jīng)驗(yàn)，而交流本身也使其在心理上得到撫慰。

2.3.3.3 類別3：對胎兒的責(zé)任 患者愿意盡自己的努力去避免任何可能對胎兒的負(fù)面影響（“現(xiàn)在會避免油炸食物，每餐后走半個小時，要對寶寶負(fù)責(zé)”[9]）。為了保證胎兒的健康， 她們嚴(yán)格遵守自我管理的要求，抵制食物的誘惑、堅持運(yùn)動等[5，13-14]。 她們承載著來自外界及自身的極大壓力， 最大程度地減輕高血糖對胎兒的危害。

2.3.3.4 類別4：增強(qiáng)自我控制 在長期自我管理的過程中，患者不斷積累經(jīng)驗(yàn)。她們將疾病相關(guān)工具集中放置，在網(wǎng)絡(luò)上分享自己的經(jīng)驗(yàn)，設(shè)置每日計劃表，使用手機(jī)報時器提醒自己等來堅持自我管理[13-14]。逐漸習(xí)慣記錄糖尿病電子日記， 將飲食血糖等及時準(zhǔn)確地記錄下來。 更直觀的認(rèn)識到自我管理中存在的問題， 幫助專業(yè)人員了解患者的日常行為和導(dǎo)致血糖升高的原因[9]。 患者逐漸認(rèn)識到固然有醫(yī)護(hù)人員幫忙制定策略，家庭成員的監(jiān)督，親友的支持，自我管理的實(shí)現(xiàn)主要是靠自己[5]。

2.3.3.5 類別5：對未來的期許和信心 患者意識到孕期良好的自我管理能在一定程度上預(yù)防產(chǎn)后2 型糖尿病的發(fā)生（“以前總愛吃甜食，現(xiàn)在能控制自己，否則產(chǎn)后肯定會患糖尿病”[5]）。 為了避免產(chǎn)后糖尿病的發(fā)生， 她們希望自己產(chǎn)后依然保持健康的生活方式[10，14，16]。 患者認(rèn)為診斷為妊娠期糖尿病使她們學(xué)會了積極生活方式的新技能。 讓她們掌握自我監(jiān)測血糖的方法和獲得了將血糖控制在目標(biāo)范圍內(nèi)的成就感[9，13]。 這種自信也有時候來源于患者的精神寄托，如上帝、修行、念佛等[8，16]。 此外，要正確引導(dǎo)那些孕期控制飲食并計劃產(chǎn)后暴飲暴食的患者[8-9]。 她們希望現(xiàn)階段嚴(yán)格的飲食控制能在產(chǎn)后補(bǔ)償回來。

3 討論

3.1 堅持自我管理對患者的影響 本研究結(jié)果表明，進(jìn)行自我管理對患者的家庭、生活、社交和工作等方面都會產(chǎn)生影響。 患者在患病后花時間來學(xué)習(xí)飲食管理的要求、 血糖監(jiān)測的方法、 胰島素的使用等，會減少患者的休息和娛樂時間。在準(zhǔn)備飯菜的過程中需要考慮家庭成員和自己的需求， 有時還需要單獨(dú)挑選和準(zhǔn)備食材。 在工作時需考慮按時監(jiān)測血糖和注射胰島素的問題。 有時不得不放棄一些社交活動來參加妊娠期糖尿病課程的學(xué)習(xí)， 避免家庭聚會或宴席中的高熱量飲食。然而，自我管理也會使患者認(rèn)識到不健康的飲食生活習(xí)慣對于身體的危害，在與醫(yī)生的多次溝通中逐漸掌握自我管理的方法和健康的生活方式[18]。

3.2 加強(qiáng)妊娠期糖尿病自我管理的社會支持 整合結(jié)果表明， 患者在日常生活中承擔(dān)了社會和家庭責(zé)任，親屬的不理解會增加患者的壓力，使患者逐漸放棄自我管理，甚至可能會引起家庭沖突和矛盾。沒有專業(yè)人員的支持和指導(dǎo)使得患者在自我管理的過程中感到茫然，也容易形成錯誤的觀念和行為。在工作中進(jìn)行血糖監(jiān)測、 胰島素注射時會引起其他人的誤解。因此，有必要使患者家屬參與到疾病的確診和自我管理方法的學(xué)習(xí)中。 醫(yī)護(hù)人員在確診后應(yīng)立即與患者及其家屬進(jìn)行有效的溝通， 使他們意識到疾病的危害，盡快接受患病的事實(shí)，并根據(jù)患者的個人和家庭情況與患者及家屬商討自我管理策略[19]。 定期進(jìn)行隨訪，解答患者自我管理中的困惑，并根據(jù)隨訪的反饋情況更新自我管理策略。 為減少患者對醫(yī)護(hù)人員的不信任感， 建議相同的患者從確診到隨訪由同一醫(yī)生指導(dǎo)。根據(jù)文中患者在用藥方面的困惑，專業(yè)人員應(yīng)關(guān)注妊娠期糖尿病領(lǐng)域最新研究成果，充分考慮患者的情況，合理指導(dǎo)用藥。

3.3 關(guān)注妊娠期糖尿病患者的心理狀態(tài) 確診為妊娠期糖尿病對患者來說是一次沉重的打擊， 學(xué)習(xí)自我管理知識對患者來說又是難題。 在自我管理的過程中存在家庭社會成員對疾病的誤解以及缺乏指導(dǎo)，擔(dān)心疾病對胎兒和自身健康的影響等問題。從診斷到逐漸適應(yīng)自我管理的過程中的諸因素都會對患者的情緒產(chǎn)生不良影響。 焦慮和抑郁、沮喪等情緒不利于胎兒的生長發(fā)育和孕婦的身體健康。 研究表明[20]，妊娠期糖尿病患者的心理彈性水平為中等，患者的心理彈性與其心理健康相關(guān)。因此，十分有必要關(guān)注患者的心理狀態(tài)， 與患者溝通來發(fā)現(xiàn)不良情緒產(chǎn)生的原因，建議家庭成員關(guān)心患者的情緒狀態(tài)，通過傾聽和支持來緩解患者的不良情緒。