股骨近端防旋髓內(nèi)釘與動力髖螺釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折患者的療效

丁曄（通信作者），鐘亮，付曉玲

1 江西省宜春市萬載縣人民醫(yī)院 （江西萬載 336100）；2 南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科 （江西南昌 330000）

股骨粗隆間骨折是一種臨床常見的髖部疾病。隨著人口老齡化趨勢的加劇，該病的發(fā)病率明顯升高，若采用保守治療，會增加墜積性肺炎、褥瘡的發(fā)生風(fēng)險，嚴(yán)重時甚至?xí){患者的生命安全[1]。因此，針對可耐受手術(shù)的患者，應(yīng)盡早采取手術(shù)治療。股骨近端防旋髓內(nèi)釘與動力髖螺釘內(nèi)固定是臨床常用的兩種術(shù)式[2]，基于此，本研究比較兩種術(shù)式的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至2019年12月醫(yī)院確診的60例股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，按手術(shù)方法的不同分為對照組和試驗組，各30例。對照組男20例，女10例；年齡57～86歲，平均（70.2±5.3）歲；致傷原因，墜落傷10例，交通傷7例，跌倒傷9例，其他4例。試驗組男17例，女13例；年齡55～84歲，平均（70.0±4.9）歲；致傷原因，墜落傷8例，交通傷9例，跌倒傷7例，其他6例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X 線檢查確診為股骨粗隆間骨折；首次患病。排除標(biāo)準(zhǔn)：有骨折病史；伴有嚴(yán)重風(fēng)濕??；合并其他影響療效的疾病；存在精神障礙。

1.2 方法

對照組行動力髖螺釘內(nèi)固定治療：對患者實施腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉，然后協(xié)助其仰臥在牽引床上，牽引、復(fù)位患肢，注意避免患肢外旋，并根據(jù)具體情況調(diào)整下肢的固定，直至達(dá)到滿意的復(fù)位效果；常規(guī)消毒、鋪巾，從大轉(zhuǎn)子尖端延伸到遠(yuǎn)端，做長12 cm 的手術(shù)切口，切至皮下組織，并縱行切開擴筋膜，剝離股外側(cè)肌，充分暴露股骨干外側(cè)面、股骨大粗隆，然后于C 型臂X 線機透視下將導(dǎo)針釘入股骨頭1/3處，側(cè)位在股骨頭中心處，并用另1枚克氏針平行釘入到與導(dǎo)針近端保持平行的位置，實施臨時固定，預(yù)防出現(xiàn)股骨頭旋轉(zhuǎn)；測量螺釘?shù)木唧w固定長度，沿導(dǎo)針攻絲，并緩慢滑入拉力螺釘，于透視下，查看螺釘進入股骨頭的長度，保持螺釘尖端在關(guān)節(jié)面下5～10 mm 處，釘尾釘入股骨皮質(zhì)的外緣處，方便尾釘旋轉(zhuǎn)加壓；置入動力髖螺釘鋼板，固定螺釘，于尾帽釘入后繼續(xù)加壓；待所有操作結(jié)束后，采用0.9%氯化鈉注射液沖洗手術(shù)切口，常規(guī)置管引流，并逐層縫合切口。

試驗組行股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療：麻醉方法同對照組，協(xié)助患者仰臥于牽引床上，縱向牽引患側(cè)下肢，患肢置于內(nèi)旋位，保持15°內(nèi)收，牽引、復(fù)位患肢，并做下肢旋轉(zhuǎn)，直至于C 型臂X 線機透視下顯示骨折復(fù)位良好，且骨折對位線準(zhǔn)確；常規(guī)消毒、鋪巾，于大轉(zhuǎn)子近端1/3處做長5 cm 縱行切口，切至擴筋膜層，鈍性分離臀中肌，觸摸股骨大粗隆頂點，選擇進針點，于C 型臂X 線機透視下，將導(dǎo)針釘入大粗隆頂點處，確定導(dǎo)針位置滿意后，做開口并進行近端擴髓，然后將股骨近端防旋髓內(nèi)釘主釘插入，于C 型臂X 線機透視下查看骨折復(fù)位情況，確定復(fù)位良好，安裝、固定側(cè)方瞄準(zhǔn)器，并置入軟組織保護器與導(dǎo)針套筒，套筒處于皮膚表面位置，于大粗隆下做長2 cm 的手術(shù)切口，并對擴筋膜進行分離，將套筒推至股骨外側(cè)的皮質(zhì)部位，鎖緊套筒，固定螺栓，取出軟組織保護器，迅速釘入導(dǎo)針進行固定，并檢查固定效果；旋轉(zhuǎn)螺旋刀片，并將鎖定鉆套、套筒置入遠(yuǎn)端，于據(jù)皮膚切口1.5 cm 處放入套筒，鉆孔后置入遠(yuǎn)端固定螺釘，檢查固定良好后，裝上尾帽并進行固定；待所有操作結(jié)束后，采用0.9%氯化鈉注射液沖洗手術(shù)切口，常規(guī)置管引流，并逐層縫合切口。

待患者蘇醒后，引導(dǎo)其進行可耐受的運動鍛煉，如踝泵功能鍛煉、股四頭肌等長收縮訓(xùn)練等，并鼓勵患者咳嗽，檢查其肺部功能，并利用抗炎消腫活血藥物、低分子肝素預(yù)防血栓，同時進行心電監(jiān)測，于術(shù)后第2天復(fù)查電解質(zhì)、血常規(guī)，并輔助患者進行髖關(guān)節(jié)練習(xí)、膝關(guān)節(jié)屈伸活動，術(shù)后14 d 可拆除縫線，術(shù)后1個月根據(jù)X 線表現(xiàn)決定是否可以開始負(fù)重練習(xí)，之后逐漸增加運動量。

1.3 臨床評價

（1）手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床時間。（2）療效評價：采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分評價，其中疼痛評分44分、關(guān)節(jié)功能評分51分、關(guān)節(jié)活動范圍5分，總分100分，≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差，優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)＋良例數(shù)）/總例數(shù)×100%[3]。（3）不良事件：股骨頭壞死、肢體短縮、螺釘異常、內(nèi)固定失敗。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

試驗組手術(shù)時間、下床時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（ml）下床時間（d）對照組 30 106.4±28.5 331.2±80.5 66.2±20.2試驗組 30 89.2±31.2 226.2±78.4 41.6±19.5 t 2.229 5.118 4.799 P 0.015 0.000 0.000

2.2 兩組療效比較

試驗組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組療效比較

2.3 兩組不良事件發(fā)生情況比較

試驗組不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不良事件發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

股骨粗隆間骨折在骨折疾病中的占比較高，且好發(fā)于老年人，加之老年人多合并骨質(zhì)疏松，使治療難度加大。早期實施內(nèi)固定治療可以促進骨折恢復(fù)，便于良好復(fù)位與固定，盡快恢復(fù)肢體功能，減少不良事件的發(fā)生[4]。其中，動力髖螺釘內(nèi)固定為一種傳統(tǒng)的內(nèi)固定術(shù)式，是通過拉力螺釘?shù)幕瑒幼饔?，來預(yù)防骨折短縮，治療股骨粗隆間骨折患者的療效確切；但由于動力髖螺釘為髓外偏心固定結(jié)構(gòu)，在固定時，需要外側(cè)皮質(zhì)完整，并合并后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的支撐，方可避免出現(xiàn)鋼板疲勞折斷，因此，該術(shù)式不適用于股骨距后內(nèi)側(cè)粉碎性骨折的老年患者[5]。而股骨近端防旋髓內(nèi)釘為一種髓內(nèi)固定方式，具有顯著的抗旋效果及手術(shù)固定效果，實施固定后，患者肢體功能恢復(fù)時間較短，有利于術(shù)后早期恢復(fù)正常行走[6]。

本研究結(jié)果顯示，試驗組手術(shù)時間、下床時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組，表明股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定的應(yīng)用效果更為顯著。其原因為，股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定是將螺旋刀片敲入股骨頭中，無需再次鉆孔，可避免股骨頸骨質(zhì)流失，從生物學(xué)角度分析，螺旋刀片的抗剪切力更為顯著，可提高周圍骨質(zhì)密度與把持力，具有顯著的抗旋效果及骨折固定效果；此外，該術(shù)式的切口小，術(shù)中無需暴露骨折端，縮短了手術(shù)時間，有利于患者早期下床活動[7]。本研究結(jié)果顯示，試驗組不良事件發(fā)生率低于對照組，表明股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定的安全性較高。

綜上所述，股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折患者的效果確切，可促進患者髖關(guān)節(jié)恢復(fù)，且手術(shù)安全性較高。