以診療指南為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)查房模式在神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的探索與研究

許剛

【摘要】目的：探討以診療指南為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)查房模式在神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的可行性及有效性。方法：選取2020年4月至10月期間，在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科39病區(qū)和40病區(qū)進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師，進(jìn)行隨機(jī)分配至指南為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)查房模式組（研究組）30人，傳統(tǒng)教學(xué)組（對(duì)照組）30人。培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行理論及臨床技能考核并進(jìn)行滿(mǎn)意度反饋及意見(jiàn)收集。結(jié)果：研究組與對(duì)照組在性別、年齡一般資料上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）;在理論考核方面，研究組平均89.20±4.604分，優(yōu)于對(duì)照組平均86.33±3.604分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）;臨床技能考核成績(jī)方面，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）;出科滿(mǎn)意度調(diào)查方面，研究組平均滿(mǎn)意度82.57±7.190分，明顯高于對(duì)照組平均74.33±9.095分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。結(jié)論：以診療指南為基礎(chǔ)PBL教學(xué)查房模式在神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中展現(xiàn)了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，有良好的應(yīng)用潛力。

【關(guān)鍵詞】住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn);神經(jīng)內(nèi)科;PBL;診療指南;教學(xué)查房

隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)日益明顯，相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)不斷增加，迫切需要大量高素質(zhì)的醫(yī)療人才。神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，內(nèi)容抽象，很難理解體會(huì)。傳統(tǒng)教學(xué)培訓(xùn)模式存在諸多弊端。如何有效提高神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量越發(fā)引起重視。為響應(yīng)國(guó)家“健康中國(guó)”的戰(zhàn)略號(hào)召，我院神經(jīng)內(nèi)科積極進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式探索。本研究通過(guò)對(duì)以診療指南為基礎(chǔ)進(jìn)行PBL（problem based learning，PBL，以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法）教學(xué)查房模式與傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行比較，探索其在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的可行性及有效性。

1.研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2020年4月至10月期間，在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科39病區(qū)和40病區(qū)進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師，進(jìn)行隨機(jī)分配，39病區(qū)為以指南為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)查房模式組（研究組）30人，40病區(qū)為傳統(tǒng)教學(xué)組（對(duì)照組）30人。

1.2研究方法

1.2.1指南選擇：選取中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)各疾病學(xué)組制定的相關(guān)診治指南或意見(jiàn);國(guó)家衛(wèi)生健康委腦卒中防治工程委員會(huì)制定的腦卒中防治指導(dǎo)規(guī)范。

1.2.2教學(xué)培訓(xùn)：帶教老師由神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師以及高年資主治醫(yī)師（均具備住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教資質(zhì)）擔(dān)當(dāng)，依據(jù)指南為基礎(chǔ)進(jìn)行PBL教學(xué)模式開(kāi)展教學(xué)。帶教老師前期提供各指南內(nèi)容，研究組學(xué)員對(duì)指南內(nèi)容進(jìn)行自學(xué)，依據(jù)指南內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行病史詢(xún)問(wèn)，體格檢查，臨床診斷，選擇相關(guān)檢查及治療方案，并書(shū)寫(xiě)病歷，最后學(xué)員以多媒體的形式回報(bào)，帶教老師對(duì)學(xué)員進(jìn)行提問(wèn)，強(qiáng)調(diào)，引導(dǎo)與總潔。

1.2.3.出科考核：培訓(xùn)結(jié)束，學(xué)員進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)電子題庫(kù)理論考試及臨床技能考核（滿(mǎn)分100分）;由未參加本次研究的副主任或主任醫(yī)師進(jìn)行考核與評(píng)分，并對(duì)其進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，對(duì)其反饋意見(jiàn)進(jìn)行收集。

1.2.4.出科反饋：出科考核后由學(xué)員填寫(xiě)問(wèn)卷調(diào)查進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查（滿(mǎn)分100分）和意見(jiàn)反饋。

1.3統(tǒng)計(jì)分析

對(duì)參與本研究的神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的一般資料，出科考核結(jié)果，問(wèn)卷調(diào)查滿(mǎn)意度進(jìn)行比較，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)分析均采用SPSS25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析;計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。

2.研究結(jié)果

2.1一般資料：研究組30例，男性8例（26.66%），女性22例（73.34%）;對(duì)照組30例，男性10例（33.33%），女性20例（66.67%）;研究組年齡25.30±1.705歲;對(duì)照組年齡25.33±1.583歲。兩組研究對(duì)象在性別及年齡資料分布上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)附表

2.2出科理論考核成績(jī)：研究組理論考核成績(jī)89.20±4.604分;對(duì)照組86.33±3.604分;研究組理論考試成績(jī)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。臨床技能考核成績(jī)方面，研究組88.83±3.797分，對(duì)照組88.57±4.703分，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。見(jiàn)附表

2.3出科反饋：研究組滿(mǎn)意度調(diào)查，滿(mǎn)意度82.57±7.190分，對(duì)照組74.33±9.095分，研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。見(jiàn)附表。

3.討論

傳統(tǒng)教學(xué)培訓(xùn)模式以代教老師講授為主，單向輸出，學(xué)生與老師直接互動(dòng)單一，過(guò)程枯燥。同時(shí)由于神經(jīng)內(nèi)科疾病抽象、難以理解等特點(diǎn)，及每個(gè)學(xué)生的基礎(chǔ)及學(xué)習(xí)能力的差異，易造成培訓(xùn)的效果不理想，學(xué)生缺乏獨(dú)立思考，沒(méi)有主動(dòng)參與教學(xué)過(guò)程，不愿與不敢參與教學(xué)過(guò)程，強(qiáng)調(diào)死記硬背應(yīng)付考試。

以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem based learning，PBL），以問(wèn)題為中心，以學(xué)生為基礎(chǔ)，在老師的組織和引導(dǎo)下，學(xué)生通過(guò)自主學(xué)習(xí)和討論來(lái)掌握教學(xué)內(nèi)容，它可以培養(yǎng)學(xué)生的綜合素質(zhì)和綜合能力，如提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性，提高學(xué)習(xí)能力，提高語(yǔ)言表達(dá)和交流能力，提高創(chuàng)造性思維，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)，加強(qiáng)實(shí)踐能力等。強(qiáng)調(diào)學(xué)生為主體，學(xué)生的參與度及學(xué)習(xí)效果易保障，學(xué)習(xí)及培訓(xùn)效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)。但PBL教學(xué)模式尚未考慮到每個(gè)學(xué)生自身的基礎(chǔ)情況，易出現(xiàn)準(zhǔn)備不充分，談?wù)摽斩矗?dòng)不積極等問(wèn)題。而以大規(guī)模RCT為基礎(chǔ)而制定的臨床診療指南目前已成為臨床醫(yī)生診療活動(dòng)的重要指導(dǎo)性文件。在相關(guān)指南的基礎(chǔ)上進(jìn)行PBL教學(xué)可以在一定程度上彌補(bǔ)這一不足。

兩組在理論考試量化考核指標(biāo)方面，研究組明顯高于對(duì)照組（P<0.05），提示通過(guò)指南的學(xué)習(xí)，以及以問(wèn)題為導(dǎo)向的針對(duì)性討論，使學(xué)員主動(dòng)參與其中，可以明顯提高學(xué)員對(duì)基礎(chǔ)理論，基本知識(shí)的記憶和理解。盡管在理論考核方面研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組，但兩組在臨床技能考核上，研究組與對(duì)照組無(wú)明顯差異，考慮整體臨床診療能力的提高仍需要長(zhǎng)時(shí)間的磨練，短期內(nèi)無(wú)法顯示出差異。在問(wèn)卷調(diào)查反饋方面：研究組學(xué)員普遍比較接受這種教學(xué)方法，形式新穎，能夠充分調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，臨床能力及診療自信程度明顯提高。在PBL教學(xué)過(guò)程中同時(shí)還存在一些問(wèn)題，如開(kāi)始初期各學(xué)員水平參差不齊，多媒體制作質(zhì)量不高，討論氣氛不夠活躍，針對(duì)問(wèn)題不夠深入，診療方案合理性及可行性欠佳，相關(guān)問(wèn)題的回答不盡如人意等，但隨著逐漸磨合熟練，明顯顯示出改善的趨勢(shì)。

綜上所述，以診療指南為基礎(chǔ)PBL教學(xué)查房模式在神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中展現(xiàn)了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，有良好的應(yīng)用潛力，但考慮本研究樣本量較小，仍期待有更多的臨床教學(xué)研究共同探索。

參考文獻(xiàn)：

[1]張婧，陳麗芬，武力勇.神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在的問(wèn)題與教學(xué)改進(jìn)[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2017，17（12）：886-888.

[2]Katinka JAH prince，Patrick WLJ，Boshuizen HPA，et al.General competence of problem-based learning（PBL） and non-PBL graduates[J].Medical Education，2005，39（4）：394.

[3]Newman MJ.Problem based learning：an introduction and overview of the key features of the approach[J].J Vet Med Edu，2005，32（1）：87.

[4]Paul Shanley，汪青.拋開(kāi)設(shè)計(jì)拙劣的PBL方法，探索臨床前醫(yī)學(xué)教育中案例學(xué)習(xí)的新模式[J].復(fù)旦教育論壇，2008，6（1）：87.

[5]王吉耀，王強(qiáng)，王小欽，等.中國(guó)臨床實(shí)踐指南評(píng)價(jià)體系的制定與初步驗(yàn)證[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2018，98（20）：1544-1548.