抗Scl-70抗體陽性的系統(tǒng)性硬化癥合并皮膚淀粉樣變1例

王娟娟 鄭世灘

【關(guān)鍵詞】 系統(tǒng)性硬化癥;淀粉樣變;硬皮病;結(jié)締組織病;醫(yī)案

淀粉樣變分為原發(fā)性和繼發(fā)性，繼發(fā)性淀粉樣變可見于自身免疫性疾病，其中以類風濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征和強直性脊柱炎最為常見，而系統(tǒng)性硬化癥（systemic sclerosis，SSc）出現(xiàn)淀粉樣變則報道較少，且報道的病例大多數(shù)表現(xiàn)為抗著絲點抗體陽性。筆者將臨床中所診治的1例抗Scl-70抗體陽性的SSc合并皮膚淀粉樣變患者的診治過程予以整理，供臨床參考。

1 病例資料

患者，女，62歲，2021年3月23日就診。以皮膚腫脹、變硬伴雷諾現(xiàn)象2個月余為主訴?；颊呷朐呵?個月余無明顯誘因出現(xiàn)皮膚腫脹、變硬，由雙手背開始，逐漸累及手指、頸部、胸部、面部皮膚，伴明顯的后背皮膚瘙癢，伴雙手雷諾現(xiàn)象，同時稍感活動后氣促，爬3層樓可誘發(fā)，休息后緩解，伴有雙下肢水腫，無明顯胸悶、胸痛，無發(fā)熱、咳嗽，無關(guān)節(jié)痛、口腔潰瘍、排泡沫尿，無口干、眼干，無反酸、噯氣，無腹脹、腹痛、黑便等不適，病初未重視未診治，癥狀持續(xù)存在，故來就診?；颊呒韧哐獕翰?0余年，服用氨氯地平、美托洛爾，平素血壓未監(jiān)測。入院查體：體溫36.5℃，呼吸20次·min-1，脈搏72次·min-1，血壓118/66 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。神志清楚，雙手指、手背、頸部、胸腹部、面部皮膚腫脹、變硬，皮膚較難捏起，后背部皮膚可見部分苔蘚樣變，上有散在的抓痕及脫屑;口唇周圍可見放射紋樣改變，張口度變小;未見舌肥大;全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大;雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音及胸膜摩擦音。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及心包摩擦音。腹部平坦，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及。四肢關(guān)節(jié)無明顯壓痛，肌力肌張力正常，雙下肢中度凹陷性水腫。入院后查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)未見明顯異常。生化：乳酸脫氫酶265 U·L-1，鈣2.05 mmol·L-1。凝血：纖維蛋白原4.81 g·L-1，D-二聚體0.78 μg·mL-1。肌鈣蛋白、B型尿鈉肽檢測正常;乙肝表面抗原、HIV抗體、TPPA均陰性。甲狀腺功能：游離三碘甲腺原氨酸2.57 pmol·L-1。AFP、CEA、CA199、CA125未見明顯異常。抗核抗體1∶1000以上斑點型陽性?？箍扇苄院丝乖崛∥锟贵w：抗Scl-70抗體 >?400 RU·mL-1?？怪行粤＜毎麧{抗體、類風濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、抗心磷脂抗體、抗β2-糖蛋白I抗體均陰性;補體正常，直接抗人球蛋白陰性。紅細胞沉降率22 mm·h-1，C反應(yīng)蛋白、鐵蛋白正常;血清免疫球蛋白E?946 IU·mL-1。心電圖正常。肺部CT見少許條索狀影，未見明顯間質(zhì)病變。心臟彩超示左房大，輕度左室肥厚，輕度肺動脈高壓（41 mmHg）。消化系統(tǒng)彩超提示：不均勻脂肪肝。泌尿系統(tǒng)彩超、婦科彩超未見異常。手背皮膚病理提示：表皮角化亢進，真皮層見纖維組織增生伴膠原化。后背皮膚病理提示：表皮角化亢進，表皮下真皮淺層局灶見粉染物質(zhì)沉積，見少量淋巴組織散在及灶性浸潤，真皮層見纖維組織增生伴膠原化，剛果紅染色陽性。病理結(jié)果回報后行血尿免疫球蛋白固定電泳及骨髓細胞學檢查，未見明顯異常。診斷為SSc并皮膚淀粉樣變、輕度肺動脈高壓。予以甲基強的松龍每次30 mg，每日2次靜脈滴注，抑制免疫及輔以利尿、降血壓處理。1周后，患者皮膚腫脹及后背皮膚瘙癢有明顯緩解出院。出院后，激素減量為甲潑尼龍片每次20 mg，每日2次，口服。目前，仍于門診隨訪中。

2 討 論

淀粉樣變是自身蛋白質(zhì)錯誤折疊后沉積于組織器官細胞外引起組織器官功能障礙的一種疾病[1]，根據(jù)淀粉樣蛋白類型的不同一般分為AL淀粉樣變、AA淀粉樣變、ATTR淀粉樣變，按器官的受累和病因還可分為系統(tǒng)性、局灶性和原發(fā)性、繼發(fā)性。AA淀粉樣變主要由肝臟合成的AA蛋白通過血循環(huán)在各個器官組織沉淀引起，慢性炎癥如結(jié)核、風濕病等是AA淀粉樣變的病因[2-4]。風濕病中以類風濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征和強直性脊柱炎合并淀粉樣變最常見，且多為系統(tǒng)性淀粉樣變;而SSc合并淀粉樣變則較為罕見。有學者研究了66例SSc患者后背皮膚病理活檢，發(fā)現(xiàn)只有6例（9.10%）合并淀粉樣變，且所有的淀粉樣變患者均為局灶皮膚型，沒有明顯的內(nèi)臟損害[5]。

搜索中國知網(wǎng)近20年國內(nèi)報道的SSc合并淀粉樣變患者，共10例，且均為局灶性皮膚淀粉樣變，自身抗體均為抗著絲點抗體陽性，病情較輕[6-8]。搜索Pubmed，國外報道亦與國內(nèi)類似[9-11]，但國外同時有散在病例報告SSc合并系統(tǒng)性淀粉樣變（腎臟、心臟、胃腸道受累），病情較重，且所報道的患者均表現(xiàn)為抗Scl-70抗體陽性的特點[12-13]。故筆者猜測抗著絲點蛋白陽性的SSc合并淀粉樣變常表現(xiàn)為局灶性皮膚淀粉樣變，病情較輕;而抗Scl-70抗體陽性的SSc合并淀粉樣變時多為系統(tǒng)性淀粉樣變，病情較重。

本例患者為抗Scl-70抗體陽性，后續(xù)應(yīng)當密切跟蹤隨訪是否出現(xiàn)內(nèi)臟器官的淀粉樣變。此外，還應(yīng)注意動態(tài)篩查腫瘤，因為有學者認為SSc合并淀粉樣變時要注意合并腫瘤，除了多發(fā)性骨髓瘤以外，尤其應(yīng)注意合并實體瘤中的肺癌[14-15]。

目前，SSc合并淀粉樣變機制不清，因同為彌漫性結(jié)締組織病，干燥綜合征或可作一定的參考。干燥綜合征合并淀粉樣變的發(fā)病機制為慢性炎癥或某些抗原刺激免疫細胞產(chǎn)生結(jié)構(gòu)異常的或超出機體清除能力的過量正常免疫球蛋白經(jīng)巨噬細胞分泌的顆粒而轉(zhuǎn)運至細胞外沉積下來，或由于巨噬細胞崩解而就地沉積，形成淀粉樣斑塊[16]。而局灶性皮膚淀粉樣變目前發(fā)病機制亦不清，可能與長期的摩擦、遺傳傾向、病毒感染和環(huán)境因素有關(guān)。有學者認為，真皮上部的淀粉樣蛋白可能來源于真皮細胞，或與真皮的纖維樣物質(zhì)有關(guān)[17]。有研究顯示，免疫熒光檢測法可以在真皮乳頭內(nèi)見到強的抗細胞角質(zhì)蛋白染色，提示這些淀粉樣物質(zhì)來源于細胞角質(zhì)蛋白[18]。另外有研究顯示，角質(zhì)細胞、纖維母細胞和肥大細胞可能與淀粉樣物質(zhì)的合成有關(guān)，可能為發(fā)生退行性變的上皮細胞釋放入真皮層，將細胞角質(zhì)蛋白轉(zhuǎn)化成淀粉樣角質(zhì)蛋白[19]。

SSc合并皮膚淀粉樣變雖多數(shù)預(yù)后良好，較少發(fā)展為系統(tǒng)性淀粉樣變，但針對皮膚的治療還是相對比較困難，因為容易出現(xiàn)反復(fù);目前的治療手段有局部注射激素、全身應(yīng)用激素、手術(shù)、激光、冷凍等方法，但復(fù)發(fā)率高[10]。

本文報道了1例抗Scl-70抗體陽性SSc合并皮膚淀粉樣變的病例，提醒臨床工作者在SSc的診治過程中要注意合并淀粉樣變的可能。

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收稿日期：2021-08-18;修回日期：2021-09-20