風(fēng)險(xiǎn)流程管理在連續(xù)性血液凈化治療重癥胰腺炎患者中的應(yīng)用

鐘慧，楊俊會(huì)

宜賓市第一人民醫(yī)院 (四川宜賓 644000)

重癥胰腺炎屬于急性胰腺炎的特殊類型，病情險(xiǎn)惡、并發(fā)癥多、病死率較高，占所有胰腺炎的10%～20%。隨著近年來重癥胰腺炎外科治療的進(jìn)展，其治愈率也有所提高。相關(guān)研究結(jié)果顯示，70%～80%的重癥胰腺炎患者因膽道疾病、暴飲暴食、嗜酒等行為所致，常見癥狀為惡心嘔吐、腹脹腹痛、黃疸發(fā)熱、尿少等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)消化道出血、呼吸困難、休克甚至死亡。在臨床治療過程中，若存在任何不當(dāng)可造成治療失敗或病情加重[1]。因此，在進(jìn)行臨床治療的同時(shí)，實(shí)施合理有效的管理模式非常重要，利于臨床治療效果。本研究旨在探討風(fēng)險(xiǎn)流程管理在連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification，CBP)治療重癥胰腺炎患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年12月至2019年12月在我院接受治療的80例重癥胰腺炎患者的臨床資料，所有患者均接受CBP治療，依據(jù)護(hù)理方法的不同分為對照組(采用常規(guī)護(hù)理，38例)和觀察組(采用風(fēng)險(xiǎn)流程管理，42例)。對照組男25例，女13例；年齡48～65歲，平均年齡(56.52±2.16)歲。觀察組中男30例，女12例；年齡44～68歲，平均年齡(56.19±2.52)歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合重癥胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且經(jīng)臨床檢查確診；(2)臨床資料完整，且患者及其家屬知情同意翻閱資料；(3)無惡性腫瘤疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有精神系統(tǒng)疾?。?2)伴有傳染性疾病或免疫系統(tǒng)疾病。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者均采用CBP治療：儀器為德國貝朗公司生產(chǎn)的Diapact CRRT型持續(xù)血液凈化儀[國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2013第3450878號]和高通量聚砜膜血濾器，采用臨時(shí)導(dǎo)管建立血管通路，模式為連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過，置換液為碳酸鹽，濃度為35 mmol/L，置換液用前稀釋，流量為3 L/h，血流速度為150～250 ml/min，持續(xù)時(shí)間≥8 h/d，治療7 d左右，或連續(xù)治療48～72 h；在治療期間，采用低分子肝素鈉抗凝或枸櫞酸體外抗凝。

對照組采用常規(guī)護(hù)理，包括心理疏導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)護(hù)理等。

觀察組采用風(fēng)險(xiǎn)流程管理。(1)組建風(fēng)險(xiǎn)流程護(hù)理管理團(tuán)隊(duì)：由血透室醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)理組長、護(hù)理人員組成，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)CBP治療中的技術(shù)性問題；護(hù)士長及護(hù)理組長根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)流程管理標(biāo)準(zhǔn)制定相關(guān)護(hù)理規(guī)范，負(fù)責(zé)分析總結(jié)問題，按期開會(huì)討論，針對過程中出現(xiàn)的問題提出相應(yīng)解決措施，保證護(hù)理質(zhì)量，并制定CBP操作規(guī)范，并及時(shí)反饋CBP治療中發(fā)生的問題，協(xié)調(diào)各部門解決；此外，制定治療考核標(biāo)準(zhǔn)，定期開會(huì)做出改進(jìn)；護(hù)理人員負(fù)責(zé)對患者實(shí)施護(hù)理工作，統(tǒng)計(jì)護(hù)理過程中發(fā)生的問題，及時(shí)反饋上級，確保護(hù)理質(zhì)量。(2)崗前培訓(xùn)：由CBP治療專家對小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，同時(shí)開設(shè)健康宣教欄目，提高小組風(fēng)險(xiǎn)防范意識，充分學(xué)習(xí)并采取崗前模擬訓(xùn)練，解決護(hù)理過程中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)問題，考核合格后才能單獨(dú)上機(jī)操作。(3)制定流程：評估患者病情，在治療前，由主治醫(yī)師和護(hù)理人員對患者意識、血管通路建立、生命體征等情況進(jìn)行評估，統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)指標(biāo)，同時(shí)，因重癥胰腺炎患者病情發(fā)展較快，易產(chǎn)生恐懼、焦慮、抑郁等心理問題，在治療前應(yīng)給予患者及家屬心理疏導(dǎo)，向其介紹治療過程和注意事項(xiàng)，并展示成功案例幫其建立治療自信；將主治醫(yī)師制定的計(jì)劃與患者各項(xiàng)評估結(jié)果結(jié)合分析，據(jù)此制定詳細(xì)的護(hù)理措施；CBP實(shí)施流程：確認(rèn)所需物品準(zhǔn)備齊全，核對計(jì)劃單，對CBP管理進(jìn)行預(yù)沖并建立體外循環(huán)，設(shè)置設(shè)備參數(shù)，根據(jù)規(guī)范流程進(jìn)行治療，參照應(yīng)急預(yù)案處理程序處理治療期間發(fā)生的意外情況，重視受壓部分的循環(huán)，按時(shí)測量血壓、心率等生命體征，若有異常及時(shí)聯(lián)系主治醫(yī)師處理；按時(shí)監(jiān)測凝血功能，觀察有無出血發(fā)生，避免出現(xiàn)血液高凝導(dǎo)致管路阻塞，均勻分配每日的置換總量，在預(yù)定時(shí)間內(nèi)完成，CBP治療期間若出現(xiàn)高凝或出血患者，根據(jù)實(shí)際情況封管抗凝或止血，確保導(dǎo)管固定完好；定期對醫(yī)療器械及治療環(huán)境消毒，保障空氣暢通，將患有傳染性疾病患者隔離防護(hù)，治療期間加強(qiáng)對患者的健康培訓(xùn)，如飲食、用藥、內(nèi)瘺保護(hù)、水分控制等知識，指導(dǎo)患者掌握防病知識，預(yù)防CBP并發(fā)癥發(fā)生，加強(qiáng)護(hù)理巡查，定期強(qiáng)化操作技能，熟練掌握各種穿刺技能，杜絕操作不當(dāng)引起并發(fā)癥；營養(yǎng)支持：給予患者補(bǔ)充葡萄糖、蛋白質(zhì)、氨基酸、脂肪乳等物質(zhì)，提高其機(jī)體免疫力；評估療效：治療后對患者各項(xiàng)生命體征進(jìn)行評估并記錄，由風(fēng)險(xiǎn)流程管理小組進(jìn)行綜合評價(jià)。

1.3 臨床評價(jià)

(1)風(fēng)險(xiǎn)事件：觀察兩組治療過程中風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生情況，主要包括生命體征(血壓降低、心動(dòng)過緩)、體外循環(huán)凝血(濾器中纖維顏色變深，濾前壓、靜脈壓值升高超過300 mmHg；濾器動(dòng)脈壺端或靜脈壺過濾網(wǎng)出現(xiàn)血凝塊；沖洗管路時(shí)，濾器外觀顏色發(fā)黑發(fā)暗)、導(dǎo)管發(fā)生感染(置管時(shí)出現(xiàn)明顯菌血癥表現(xiàn)，導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性；拔管后48 h出現(xiàn)血流感染)及脫管率、穿刺部位滲血及腫脹率等內(nèi)容。(2)護(hù)理滿意度：護(hù)理后，采用自制的護(hù)理滿意度問卷調(diào)查表(Cronbach′s α系數(shù)為0.784，重測信度為0.82)評估兩組的護(hù)理滿意度，總分100分，>80分為滿意，60～80分為較滿意，<60分為不滿意，總滿意度=(滿意例數(shù)+較滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況比較

管理后，觀察組風(fēng)險(xiǎn)事件總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況比較[例(%)]

2.2 兩組護(hù)理滿意度比較

管理后，觀察組總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組護(hù)理滿意度比較

3 討論

胰腺炎是胰腺產(chǎn)生炎癥引發(fā)的疾病，主要因患者暴飲暴食或患有高血脂、膽道等疾病導(dǎo)致，患者的主要表現(xiàn)為惡心嘔吐、腹脹腹痛、發(fā)熱等癥狀。該病重癥患者的治療難度較大，且風(fēng)險(xiǎn)較高，在治療過程中容易產(chǎn)生各種并發(fā)癥，進(jìn)而影響治療效果，甚至加重病情[3]。目前，臨床治療該疾病的常規(guī)治療方式為CBP。CBP主要適用于胰腺炎重癥患者，可通過彌散、對流、超濾、清除炎癥介質(zhì)等方式消除體內(nèi)致病因子，故CBP需較高的專業(yè)性，操作困難，在治療過程中需嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，在治療期間采取有效的管理模式對預(yù)后的恢復(fù)尤為重要[4]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組風(fēng)險(xiǎn)事件總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因在于，風(fēng)險(xiǎn)流程管理是基于對護(hù)理人員高要求的管理模式，從治療前期即對相關(guān)人員進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)，成立管理小組，各成員分工明確，并制定護(hù)理規(guī)范和CBP治療考核標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)，邀請專業(yè)治療團(tuán)隊(duì)對小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，并模擬訓(xùn)練風(fēng)險(xiǎn)解決措施；在治療前，還對患者各項(xiàng)生命體征進(jìn)行評估，并與主治醫(yī)師的治療計(jì)劃相結(jié)合，制定護(hù)理計(jì)劃；前期準(zhǔn)備工作的嚴(yán)格把控，按照規(guī)范操作設(shè)備，并依照相關(guān)規(guī)范處理緊急情況，有助于實(shí)時(shí)監(jiān)測患者的病情并及時(shí)反饋給醫(yī)師；治療期間遵照無菌操作原則，并按時(shí)給予治療區(qū)消毒，對感染患者進(jìn)行隔離消毒；在治療后，對患者各項(xiàng)生命體征進(jìn)行評估，記錄并反饋情況。綜合上述操作流程，可有效降低治療過程中風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率，確保治療的順利進(jìn)行[5-6]。本研究結(jié)果顯示，管理后，觀察組護(hù)理總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，將風(fēng)險(xiǎn)流程管理應(yīng)用于行CBP治療的重癥胰腺炎患者中可有效降低治療風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理滿意度。