厄貝沙坦治療老年單純收縮期高血壓的效果及其對胰島素抵抗的影響

羅偉華，唐毓啟，蒙慶旭，韋秋霞，覃康

(廣西合山市人民醫(yī)院,a 臨床藥學室,b 心血管內(nèi)科,c 消化呼吸內(nèi)科,合山 546508)

據(jù)《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》首次提出[1]：全國60周歲以上老年人口統(tǒng)計至2013年底，擁有2.02億人，占總?cè)丝诘?4.90%，顯然可見老年人口快速增長。早在《中國高血壓防治指南》2010年版就指出，患有高血壓病60歲及以上老年人占一半。目前，臨床表現(xiàn)以單純收縮期高血壓(ISH)為主。高血壓是原發(fā)性高血壓的特殊表現(xiàn)形式之一，是影響心、腦血管病最重要的獨立危險因素。中國成年人發(fā)生單純收縮期高血壓疾病約占7.6%，且老年高血壓患者約60%為單純收縮期，是誘發(fā)心、腦血管疾病的重要原因[2]。為此，控制老年患者收縮壓(SBP)是預防心腦血管病的重要舉措和切入點。單純收縮期高血壓主要臨床表現(xiàn)是收縮壓升高及脈壓增大為臨床特點，是原發(fā)性高血壓的特殊類型，具有高死亡率及高致殘率。近年來，國內(nèi)學者對胰島素抵抗(IR)與高血壓共存關(guān)系的探討不斷增多，研究方向勢在必行。有資料證明，IR不僅與高血壓發(fā)生、發(fā)展有著至關(guān)重要的關(guān)系，且是發(fā)生老年心血管疾病和腦卒中疾病的罪魁禍首[3]。其實大多數(shù)高血壓研究中，主要重視降壓效果，而對IR關(guān)注也不多。厄貝沙坦是新型的非多肽類血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑[4]，它能選擇性地阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)，抑制血管收縮和醛固酮的釋放，使小動脈的平滑肌收縮，導致外周血管阻力增高，以致降低血壓。目前，治療老年患者ISH的研究相對少，特別是該藥物厄貝沙坦對特殊人群、特種疾病的胰島素抵抗研究甚少。因此，探討厄貝沙坦治療老年ISH患者降壓的同時對胰島素抵抗的影響具有臨床研究意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年1月至2020年1月我院收治的老年ISH患者160例，年齡60～80歲，依就診順序隨機分為厄貝沙坦組和硝苯地平組各80例。厄貝沙坦組男42例，女38例；平均年齡66.3歲。硝苯地平組男42例，女38例；平均年齡65.8歲。除血壓外，兩組年齡及性別等一般情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 ①符合《中國高血壓基層管理指南(2014年修訂版)》及《國家基層高血壓防治管理指南(2017)》中的單純收縮期高血壓診斷標準[5-6]；②入圍前進行體檢排查，排除存在糖尿病、繼發(fā)性高血壓、高血壓危象、電解質(zhì)異常、肝腎功能異常等合并癥患者；③排除試驗藥物過敏史；④順從性好，能配合整個研究過程的調(diào)查及記錄統(tǒng)計；⑤此研究方案經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，且研究對象均簽署知情同意書。

1.3 藥品與儀器 厄貝沙坦由江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，包裝規(guī)格：每粒150 mg；硝苯地平由山西云鵬制藥有限公司生產(chǎn)，包裝規(guī)格：每片10 mg；胰島素測定試劑盒(化學發(fā)光法)由西門子醫(yī)學診斷產(chǎn)品(上海)有限公司生產(chǎn)，試劑包裝規(guī)格：200人份/盒；血糖測定試劑盒(葡萄糖氧化酶法)由北京利德曼生化技術(shù)有限公司生產(chǎn)；AU5800 全自動生化分析儀由美國貝克曼·庫爾特有限公司生產(chǎn)。

1.4 方法

1.4.1 治療方法 入選病例，設(shè)導入期2周，必要時可每日服1片安慰劑，導入期期間加強門診隨訪，采取低鹽、低脂飲食控制、運動干預等常規(guī)干預措施，對存在有血壓異常升高者及時進行預防性處理。2周后，依照就診順序隨機分別給予患者口服厄貝沙坦，每日1次，口服150 mg，清晨約8時口服。降壓效果有不理想者，采取每日劑量增加至300 mg，總療程為8周。硝苯地平組服用硝苯地平每次10～20 mg，2次/d或3次/d，劑量依降壓效果而定，總療程為8周。導入期前及治療期1、2、4和8周分別到醫(yī)院隨訪。治療期間停服任何影響血壓的藥物。

1.4.2 觀察指標及檢測方法 服藥期間，要求患者每天測量血壓時靜息15 min，用符合國際標準的上臂式自動電子血壓計測量，取坐位測量右側(cè)肱動脈血壓，讀取患者早、中、晚血壓值，取平均值；另外，記錄患者治療期間發(fā)生不良反應的時間及次數(shù)。入組前和治療2個月所有患者空腹禁食12 h，清晨采集外周靜脈血檢測空腹胰島素(FIns)和空腹血糖(FBG)。采用葡萄糖氧化酶法測定空腹血糖(FPG)，應用AU5800型全自動微粒子化學發(fā)光儀測定FIns含量，胰島素敏感指數(shù)采取李光偉教授提出公式計算，即胰島素作用指數(shù)(IAI)=1/FPG×FIns[7]，此值為非正態(tài)分布，計算胰島素敏感性指數(shù)(ISI)時取其自然對數(shù)后進行分析。

2 結(jié)果

2.1 動態(tài)血壓及心率變化情況

2.1.1 治療組動態(tài)血壓及心率變化 由表1可見，與治療前相比，服用厄貝沙坦1周后患者收縮壓即出現(xiàn)下降，繼續(xù)經(jīng)過2、4、8周服藥治療后，其中患者收縮壓(SBP)整體呈下降趨勢，整體方差比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，治療1周、治療2周、治療4周、治療8周后與治療前的收縮壓水平差異有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05);治療1周、治療2周、治療4周、治療8周后與治療前的舒張壓(DBP)及心率則變化不明顯。

表1 治療組80例治療前后血壓及心率變化比較

表2 兩組治療前后血壓變化觀察比較

2.1.2 兩組治療前后血壓變化觀察比較 由表2可見，厄貝沙坦組、硝苯地平組治療前的收縮壓、舒張壓水平差異無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)，具有可比性。治療后，厄貝沙坦組和硝苯地平組的收縮壓水平均比治療前下降(P值均<0.05)，兩兩比較發(fā)現(xiàn)，治療后厄貝沙坦組較硝苯地平組的收縮壓水平明顯下降(P<0.05)。經(jīng)治療后厄貝沙坦組的舒張壓水平差異無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)，而硝苯地平組的舒張壓水平有明顯差別。

2.2 治療前后血糖、胰島素水平比較 厄貝沙坦組患者空腹血糖水平治療前后差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后空腹胰島素水平降低(P<0.05)，治療后胰島素敏感指數(shù)明顯升高(P<0.05)。硝苯地平組患者胰島素水平及胰島素敏感性無明顯變化。見表3。

2.3 安全性評價 治療期間以通訊或其他的方式，進行定期了解患者病情變化，跟蹤觀察發(fā)現(xiàn)厄貝沙坦組有個別患者出現(xiàn)不良反應，其中咳嗽1例，頭暈1例，均在患者用藥第1周內(nèi)即出現(xiàn)，但均能耐受，隨臨床使用時間延長，不良反應減輕，甚至消失，未出現(xiàn)血壓下降過低及直立性低血壓等現(xiàn)象。其不良反應總發(fā)生率為2.5%。

3 討論

國外早就在幾年前首次率先提出代謝性高血壓新概念，被普遍公認合并代謝紊亂高血壓與普通高血壓不盡相同，不僅要降血壓，應該積極控制合并的各種代謝紊亂，才能有效控制心、腦血管疾病的發(fā)生和發(fā)展[8]。為此，探討老年ISH合理的治療目標及方案，提高療效非常必要[9-10]。本研究表明，厄貝沙坦對老年ISH患者具有顯著的降低血壓作用。同時，厄貝沙坦對老年ISH患者可有效地降低胰島素的釋放，增加機體對胰島素的敏感性，有助于改善胰島素抵抗，且藥物副作用輕微，對心率和血糖無明顯影響。研究證實厄貝沙坦不僅有控制日間血壓，而且明顯改善患者胰島素敏感性，以減少代謝代謝紊亂的發(fā)生，改善血管內(nèi)皮功能，有利于控制患者血壓，以致降低患者心、腦血管事件等不良事件發(fā)生率，所以控制血壓并且能改善IR是降低高血壓并發(fā)癥和改善預后的重要關(guān)鍵舉措。IR與動脈粥樣硬化密切相關(guān)[11-13]，可影響血液黏稠度，從而刺激血管出現(xiàn)增生增厚，增強血管阻力?？梢姡罄m(xù)研究該類藥物對此類特定人群特種疾病的血管內(nèi)皮功能影響也有待深入探討。目前，臨床上對于老年單純收縮期高血壓常用鈣拮抗劑及利尿劑，有研究[14]表明，鈣拮抗劑不能改變IR，所以對于老年高血壓IR患者以鈣拮抗劑作為首選藥物并不科學，且易引起心臟病發(fā)作，其危險性比其他降壓藥危險性高6%。噻嗪類利尿劑有加重IR作用，易引起的低血鉀，誘發(fā)的血清尿酸增高[15]。由此可見，研究結(jié)果進一步證實厄貝沙坦具有對代謝綜合征中胰島素抵抗導致的糖、脂代謝紊亂具有改善作用?？勺鳛猷玎侯惱騽?、β受體阻滯劑等具有加重IR作用藥物的聯(lián)合用藥，是治療老年人單純收縮期代謝性高血壓患者理想的聯(lián)合有效用藥。

表3 兩組患者治療前后血糖、胰島素水平比較

綜上所述，厄貝沙坦服用后吸收快，藥物用量少，降壓效果明顯，不受胃內(nèi)容物影響，具有良好的療效和耐受性，降壓效果平穩(wěn)而持久，能持續(xù)24 h，患者依從性高，并發(fā)癥少，安全性高，可用于長期控制高血壓，是值得目前臨床應用推廣的一種抗高血壓藥物，特別其具有改善患者胰島素敏感性，是對合并糖代謝異常的高血壓患者治療的良好藥物。