區(qū)域醫(yī)療共同體財(cái)務(wù)管理探討

□文/ 陳科宇

（川北醫(yī)學(xué)院 四川·南充）

［提要］隨著時(shí)代的發(fā)展，公眾對健康的渴望、對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的要求也不斷提高。2013 年，為解決“看病難、就醫(yī)難”的問題，我國提出區(qū)域醫(yī)療共同體和相關(guān)政策，并全力發(fā)展區(qū)域醫(yī)療模式的推廣。區(qū)域醫(yī)療共同體由同區(qū)域的三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院以及社區(qū)醫(yī)院組成。本文立足于區(qū)域醫(yī)療共同體建設(shè)實(shí)際情況，分析區(qū)域醫(yī)療共同體財(cái)務(wù)管理研究現(xiàn)狀及未來發(fā)展方向。完善區(qū)域醫(yī)療共同體財(cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算的制度擬定，同時(shí)規(guī)范會(huì)計(jì)核算、財(cái)務(wù)管理工作。

醫(yī)聯(lián)體與區(qū)域醫(yī)療共同體核心要義相同，后者是前者在縣域內(nèi)的主要組織模式，但與前者又存在區(qū)別。區(qū)域醫(yī)療共同體實(shí)際上是醫(yī)聯(lián)體的一種主要組織模式，回歸醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的“公益性”初心。實(shí)施醫(yī)院的改革，是我國醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)持續(xù)發(fā)展的重要途徑。在新一輪醫(yī)療衛(wèi)生改革的背景下，中國政府不斷發(fā)展和完善待遇分級(jí)制度，以滿足人民群眾對醫(yī)療服務(wù)的需求，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，完善醫(yī)療衛(wèi)生體制。推進(jìn)醫(yī)療管理好、合作有效、資源枯竭、方便有價(jià)值的綜合醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)，是我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要工作。在醫(yī)療共同體的推進(jìn)過程中，醫(yī)療共同體的財(cái)務(wù)管理存在執(zhí)行方式不規(guī)范、成本核算不準(zhǔn)確等待解決的問題。

一、區(qū)域醫(yī)療共同體財(cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算研究現(xiàn)狀

（一）區(qū)域醫(yī)療共同體財(cái)務(wù)管理研究現(xiàn)狀。由于區(qū)域醫(yī)療共同體規(guī)模變得越來越大，各醫(yī)療服務(wù)的合作也逐漸深化。如果區(qū)域醫(yī)療共同體內(nèi)各醫(yī)院的財(cái)務(wù)體系不多加完善，在之后的工作中可能存在著財(cái)務(wù)管理成本較高、信息的共享性差及部門之間的交流有阻礙、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)分散并缺乏可比性、資金和資產(chǎn)管理運(yùn)營效率較低等問題。李媛媛、卞淑芬等學(xué)者對區(qū)域醫(yī)療共同體的主要經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行分析，提出成立醫(yī)聯(lián)體建設(shè)辦公室，協(xié)調(diào)醫(yī)聯(lián)體人、財(cái)、物集中管理以實(shí)現(xiàn)對醫(yī)聯(lián)體資金和業(yè)務(wù)經(jīng)營的集中管控。同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療業(yè)務(wù)成本核算，確保醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展配套財(cái)務(wù)管理信息化建設(shè)，提升醫(yī)聯(lián)體管理效率，醫(yī)聯(lián)體實(shí)施資金集中管理和有效監(jiān)督、控制是實(shí)現(xiàn)高效財(cái)務(wù)管理的必要手段。蔡旭玲、鄭伯勤兩位學(xué)者提出隨著新醫(yī)改分級(jí)診療制度不斷推進(jìn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源“共享”，鼓勵(lì)醫(yī)聯(lián)體探討合適的管理模式，一步一步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息系統(tǒng)等方面的統(tǒng)一管理。分析醫(yī)聯(lián)體在財(cái)務(wù)管理模式的創(chuàng)新性實(shí)踐，通過資源共享將促進(jìn)醫(yī)院財(cái)務(wù)從基本的會(huì)計(jì)核算職能轉(zhuǎn)向管理會(huì)計(jì)職能，提高財(cái)務(wù)人員參與醫(yī)院管理的積極性和能力水平。

（二）區(qū)域醫(yī)療共同體會(huì)計(jì)核算研究現(xiàn)狀。從會(huì)計(jì)核算角度出發(fā)，在財(cái)務(wù)部門的引導(dǎo)下，對于不同聯(lián)合體確定適合的會(huì)計(jì)核算管理辦法，統(tǒng)一討論會(huì)計(jì)內(nèi)部核算，并且由醫(yī)院管理內(nèi)部績效管理和業(yè)務(wù)分配，會(huì)計(jì)核算管理制度、資源信息、業(yè)務(wù)以及績效管理等都實(shí)行統(tǒng)一化管理。徐超學(xué)者指出區(qū)域醫(yī)療共同體具備多個(gè)會(huì)計(jì)主體，一個(gè)法律主體，對合并的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行整合報(bào)表，同時(shí)在不同醫(yī)療分級(jí)中反映的往來的債務(wù)債權(quán)費(fèi)用進(jìn)行抵消分錄，這就可以打消內(nèi)部往來對會(huì)計(jì)報(bào)表的消極性。王麗雪學(xué)者提出，在編寫合并會(huì)計(jì)報(bào)表時(shí)，應(yīng)注意統(tǒng)計(jì)集團(tuán)和各醫(yī)院的會(huì)計(jì)報(bào)表決算日和會(huì)計(jì)時(shí)間、核算政策，在編寫合并工作底稿后，分別按項(xiàng)目劃分的部門財(cái)務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行信息數(shù)據(jù)的加總處理，再編寫集團(tuán)內(nèi)部債務(wù)、內(nèi)交易和外資轉(zhuǎn)移抵消會(huì)計(jì)分錄，并編寫集團(tuán)內(nèi)部債務(wù)、外資轉(zhuǎn)移等會(huì)計(jì)分錄，計(jì)算會(huì)計(jì)報(bào)表中各項(xiàng)目的合并總額。

二、區(qū)域醫(yī)療共同體財(cái)務(wù)管理中存在的問題

（一）財(cái)務(wù)執(zhí)行方式不規(guī)范。醫(yī)院相關(guān)的財(cái)務(wù)管理人員對區(qū)域醫(yī)療共同體的制度和模式的了解不夠充分，財(cái)務(wù)人員的工作能力有限，跟不上信息交流更新的速度。財(cái)務(wù)相關(guān)人員分散在各級(jí)的醫(yī)院當(dāng)中，不能夠?qū)ο嚓P(guān)的醫(yī)療業(yè)務(wù)進(jìn)行統(tǒng)一的會(huì)計(jì)核算處理，可能會(huì)存在成本上分?jǐn)偛痪鶆颉⒑怂悴粶?zhǔn)確、溝通不順暢的情況，影響了財(cái)務(wù)工作處理的速度和效率，對于上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的銜接不能發(fā)揮良好、有效的作用。同時(shí)，醫(yī)院在資金使用的過程中無計(jì)劃、無控制，沒有發(fā)揮好區(qū)域醫(yī)療共同體預(yù)算的約束機(jī)制。由于各級(jí)醫(yī)院沒有一致的財(cái)務(wù)管理制度，導(dǎo)致會(huì)計(jì)主體間的不同，會(huì)計(jì)的核算方式和結(jié)果也會(huì)有所出入，影響區(qū)域醫(yī)療共同體之間會(huì)計(jì)核算的準(zhǔn)確性。

（二）會(huì)計(jì)核算主體不明確，信息匹配不及時(shí)。區(qū)域醫(yī)療共同體的會(huì)計(jì)核算主體較多而且還不明確，尤其是松散型醫(yī)聯(lián)體結(jié)構(gòu)的財(cái)務(wù)還是處于獨(dú)立的狀態(tài)，而緊密型區(qū)域醫(yī)療共同體結(jié)構(gòu)還沒有建立成一套完整并統(tǒng)一的財(cái)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行制度，使得各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息匹配不及時(shí)。在區(qū)域醫(yī)療共同體發(fā)展的初期，為盡快推動(dòng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療共同體的改革，方便各地區(qū)不同級(jí)別的醫(yī)療共同體成立，初期區(qū)域醫(yī)療共同體經(jīng)常以醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)信息聯(lián)合為主，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍作為獨(dú)立法人實(shí)體，獨(dú)立核算會(huì)計(jì)主體財(cái)務(wù)核算的單獨(dú)法人實(shí)體。然而，這種單一業(yè)務(wù)之間的聯(lián)系在初步過程中很容易實(shí)現(xiàn)，但是長期來看，這種聯(lián)系很不容易實(shí)現(xiàn)。財(cái)務(wù)信息的不同步以及相關(guān)信息的不準(zhǔn)確，無法給區(qū)域醫(yī)療共同體的建設(shè)帶來長遠(yuǎn)性的發(fā)展，僅僅只是業(yè)務(wù)上的相互協(xié)作，而更多的是上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一種能量輸送的方式。

（三）缺乏合理的績效分配和考核機(jī)制。部分大型醫(yī)院出于對利益方面的考慮，盡管建立了區(qū)域醫(yī)療共同體，但只是把基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為吸納更多患者的一種渠道。區(qū)內(nèi)一些緊密的區(qū)域醫(yī)療共同體和醫(yī)學(xué)圖像檢查等結(jié)果無法形成共享資源，并且在進(jìn)行績效分配之時(shí)，往往以上級(jí)醫(yī)院折扣基層醫(yī)院的部分費(fèi)用，或者以基層醫(yī)院的折扣返還部分醫(yī)療費(fèi)。在缺乏合理的利益分配機(jī)制和績效考核體系的情況下，大部分醫(yī)院缺乏下轉(zhuǎn)患者的動(dòng)力，再加上醫(yī)院對各個(gè)科室的績效考核壓力，使得患者不能完全實(shí)現(xiàn)上下流通，不能夠完全實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體的資源共享以及分級(jí)診療的建設(shè)初衷。對于醫(yī)護(hù)人員的薪酬體系，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于醫(yī)生的出診費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不一致，就診的形式多樣化，薪資發(fā)放機(jī)構(gòu)不同，帶來薪資核算標(biāo)準(zhǔn)不準(zhǔn)確，實(shí)際薪資獎(jiǎng)勵(lì)不統(tǒng)一，造成會(huì)計(jì)計(jì)量上的困難，也會(huì)不同程度地打擊不同層級(jí)醫(yī)護(hù)人員的積極性。

三、區(qū)域醫(yī)療共同體下財(cái)務(wù)管理對策建議

（一）完善區(qū)域醫(yī)療共同體的信息共享。隨著5G、智能互聯(lián)網(wǎng)的普及，包括移動(dòng)支付、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、AI 等將獲得更大的支持。因?yàn)樵趶?qiáng)大的科學(xué)數(shù)據(jù)支持的背景下，能夠更加有效地實(shí)現(xiàn)有關(guān)醫(yī)療信息數(shù)據(jù)的互通和整改，有利于區(qū)域醫(yī)療共同體之間的信息共享以及降低區(qū)域醫(yī)療的運(yùn)營成本。醫(yī)療信息資源整合是區(qū)域醫(yī)療服務(wù)社會(huì)作用的重要體現(xiàn)，是提高區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能力質(zhì)量的重要方法，也是擴(kuò)大區(qū)域醫(yī)療共同體的服務(wù)領(lǐng)域，促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生管理進(jìn)一步發(fā)展的途徑。建立互聯(lián)互通的信息系統(tǒng)，能夠加強(qiáng)醫(yī)療資源整合能力，完善優(yōu)質(zhì)的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，打破區(qū)域醫(yī)療共同體內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的壁壘。提高區(qū)域醫(yī)療資源服務(wù)的水平，保證更加便利的醫(yī)療服務(wù)，推廣更加優(yōu)質(zhì)、低價(jià)的醫(yī)療模式，保障有序、有效的區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量，堅(jiān)定區(qū)域醫(yī)療共同體的實(shí)際職責(zé)，以實(shí)現(xiàn)最大限度地滿足廣大市民對衛(wèi)生健康的需求。

（二）構(gòu)建以技術(shù)價(jià)值為導(dǎo)向的績效管理考核機(jī)制。為了保證區(qū)域醫(yī)療共同體模式的持續(xù)運(yùn)作，提高監(jiān)管醫(yī)院的整體發(fā)展動(dòng)力，提升醫(yī)院績效實(shí)施的價(jià)值。根據(jù)波特的價(jià)值鏈理論模型，核心和價(jià)值管理支持活動(dòng)的改進(jìn)可被視為有利于業(yè)績增長的形式。因此，醫(yī)院管理對于醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)務(wù)人員管理技術(shù)而言，有必要通過建立定量、定標(biāo)準(zhǔn)和定價(jià)值來確定工作的程度或價(jià)值觀，并通過計(jì)算實(shí)施價(jià)值，通過學(xué)科技術(shù)難度、過程復(fù)雜性和質(zhì)量控制達(dá)到醫(yī)院三類資源：床位、勞動(dòng)力和醫(yī)院使用設(shè)備，需要一定程度的改進(jìn)。需要調(diào)動(dòng)區(qū)域醫(yī)療共同體醫(yī)務(wù)人員的積極性，必須建立適當(dāng)?shù)尼t(yī)院員工工資績效管理制度和適當(dāng)?shù)墓膭?lì)執(zhí)行機(jī)制和預(yù)防機(jī)制。有必要制定一個(gè)有關(guān)醫(yī)院工作人員績效的核算方法，以反映醫(yī)務(wù)人員的重要性，并確定醫(yī)療人員的價(jià)值和合理收入水平，從而建立有效的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

（三）完善區(qū)域醫(yī)療共同體財(cái)務(wù)管理機(jī)制。實(shí)現(xiàn)會(huì)計(jì)的管理機(jī)制在醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)的區(qū)域可以更精確地核算區(qū)域醫(yī)療的相關(guān)財(cái)務(wù)核算，幫助醫(yī)院提高財(cái)務(wù)管理水平和建立一個(gè)完美的財(cái)務(wù)管理模式。區(qū)域醫(yī)療財(cái)務(wù)優(yōu)化其運(yùn)作機(jī)制，通過加強(qiáng)預(yù)算管理，建立業(yè)務(wù)發(fā)展目標(biāo)，完善嚴(yán)格的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和加強(qiáng)執(zhí)行監(jiān)督。通過制定嚴(yán)格的會(huì)計(jì)核算和分配模式，以及實(shí)施目標(biāo)管理模式，提高區(qū)域醫(yī)療財(cái)務(wù)管理的效率，提高醫(yī)療員工的積極性。

四、對區(qū)域醫(yī)療共同體財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)研究方向的展望

各類型區(qū)域醫(yī)療共同體面臨的財(cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算問題具體涉及各種合作形式區(qū)域醫(yī)療共同體的會(huì)計(jì)主體、財(cái)務(wù)管理的對象、預(yù)算管理、成本控制、會(huì)計(jì)核算差異、財(cái)務(wù)信息、賬目處理、合并會(huì)計(jì)報(bào)告和信息披露。立足醫(yī)療業(yè)會(huì)計(jì)核算、財(cái)務(wù)管理信息需要和管理需要，結(jié)合最新政府會(huì)計(jì)領(lǐng)域改革的進(jìn)展，提出一個(gè)科學(xué)合理可行的應(yīng)對計(jì)劃顯得十分迫切。在隨后的研究中，以下一系列具體的問題需要重點(diǎn)注意：

（一）因?yàn)楦骷?jí)醫(yī)院不同的管理制度，因而可能導(dǎo)致會(huì)計(jì)主體和財(cái)務(wù)管理對象，造成財(cái)務(wù)核算與會(huì)計(jì)入賬不符出現(xiàn)問題，無法保證財(cái)務(wù)核算的準(zhǔn)確性。

（二）區(qū)域醫(yī)療共同體內(nèi)實(shí)踐不同預(yù)算管理方式對參與醫(yī)院的作用。推廣醫(yī)療一級(jí)財(cái)政預(yù)算管理的，醫(yī)院將批復(fù)的預(yù)算下達(dá)到成員單位。年度終了，按部門決算要求，真實(shí)、完整、準(zhǔn)確地對外提供預(yù)算報(bào)告。

（三）松散式和緊密型醫(yī)療共同體的會(huì)計(jì)核算差異，縱向式區(qū)域醫(yī)療共同體在采取集中核算方式時(shí)，采用最優(yōu)設(shè)計(jì)方案。

（四）財(cái)務(wù)信息（業(yè)務(wù)收支、門診次均費(fèi)用及增幅、住院人均費(fèi)用及增幅、設(shè)備利用率等）對區(qū)域醫(yī)療共同體績效考核的支持。

可以看出，積極開展區(qū)域醫(yī)療共同體財(cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算研究，以政府會(huì)計(jì)改革的背景為基礎(chǔ)，以《政府會(huì)計(jì)制度》為框架，對各類地區(qū)醫(yī)療共同體財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)問題的應(yīng)對和解決，提出合理、可行性的建議，利用貨幣量化會(huì)計(jì)信息科學(xué)，反映區(qū)域醫(yī)療共同的需要，反映各區(qū)域醫(yī)療共同體會(huì)計(jì)主體經(jīng)濟(jì)活動(dòng)、財(cái)政狀況及運(yùn)營成果，是適應(yīng)深化醫(yī)改、整合醫(yī)療資源、外部政府補(bǔ)償和醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的規(guī)范性工作，是適應(yīng)深化醫(yī)療改革、整合和衛(wèi)生部門的內(nèi)部工作?，F(xiàn)實(shí)的需要，是標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化。

主要參考文獻(xiàn)：

［1］李媛媛，卞淑芬，萬健，張利英，羅潔，李菁，張曼萍.醫(yī)聯(lián)體財(cái)務(wù)管理及會(huì)計(jì)核算現(xiàn)狀與問題探析［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2019.36（04）.

［2］蔡旭玲，鄭伯勤.新醫(yī)改背景下醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院財(cái)務(wù)管理新趨勢財(cái)務(wù)共享服務(wù)［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2020（39）.

［3］徐超.淺談醫(yī)療聯(lián)合體財(cái)務(wù)管理與會(huì)計(jì)核算的產(chǎn)權(quán)分析［J］.財(cái)經(jīng)界，2019（20）.

［4］王麗雪.醫(yī)療集團(tuán)合并會(huì)計(jì)報(bào)表編制方法淺析［J］.中國總會(huì)計(jì)師，2016（10）.

［5］黃亦恬，陶紅兵，江恬雨，施楠，林小軍，王曼麗，喻文菡.醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)現(xiàn)條件與關(guān)鍵問題探討［J］.中國醫(yī)院管理，2018.38（09）.

［6］李平.醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控管理存在的問題及對策研究［J］.納稅，2020.14（05）.

［7］孟范春，劉建玲.新時(shí)期下的醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控管理存在的問題及解決策略探究［J］.財(cái)會(huì)學(xué)習(xí)，2020（07）.

［8］鄭沁珠.淺談公立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制體系的構(gòu)建與完善［J］.財(cái)會(huì)學(xué)習(xí)，2020（09）.

［9］張利惠.為建立現(xiàn)代醫(yī)院管理加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制建設(shè)的思考［J］.財(cái)會(huì)學(xué)習(xí)，2019（05）.

［10］邢佳.新時(shí)期醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制的對策［J］.財(cái)會(huì)學(xué)習(xí)，2019（08）.

［11］周春芝.醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制管理問題及解決對策［J］.現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息，2019（07）.