DRGs 付費方式下公立醫(yī)院成本管理思考

□文/ 李慶瑜

（東莞市厚街醫(yī)院 廣東·東莞）

［提要］近年來，由于醫(yī)療改革的發(fā)展趨勢，我國醫(yī)保支付方式也發(fā)生了巨大的變化，并且目前的醫(yī)保預付費制度對醫(yī)療行業(yè)更是產生巨大的影響。DRGs 付費方式作為新型的醫(yī)療預付制度，在我國得到廣泛的推行，在我國公立醫(yī)院成本管理中產生眾多的影響。本文就DRGs 付費方式在我國施行的背景進行簡要說明，并將DRGs 付費方式對公立醫(yī)院成本管理的影響舉例分析，從全面預算、DRGs 付費的標準、成本管理機制的建立、如何完善DRGs 信息管理系統(tǒng)等方面，提出關于DRGs 付費方式下公立醫(yī)院成本管理的合理建議，以便為DRGs 付費方式在我國全面實行提供正確的方向指引。

醫(yī)療是民生之本，與全體人民的身心健康都產生了聯(lián)系，為了我國人民都能夠享受到優(yōu)良的醫(yī)療資源，近幾年來，政府陸續(xù)對醫(yī)療付費方式進行改善，DRGs 付費方式是現階段國際上普遍認同的治療先進與支付制度，也是我國醫(yī)保制度的新方向改革的重要組成部分。與以往的付費方式相比，DRGs 付費方式可以將醫(yī)療費用進行合理預算、能夠更加方便地管理和控制治療費用等優(yōu)勢。但是，隨著DRGs 付費方式的廣泛使用，醫(yī)療費用的管理和控制責任都落在了公立醫(yī)院上，導致公立醫(yī)院醫(yī)療成本的管理難度更大了，也加快了公立醫(yī)院之間的賬戶競爭。公立醫(yī)院要怎樣合理地管理和控制治療成本，在DRGa 付費方式的環(huán)境下在醫(yī)療中占據一定的地位，是公立醫(yī)院維持競爭的重要內容。

一、DRGs 付費方式在我國實行的背景

疾病診斷的DRGs 付費方式對付費的標準是不同的，主要是根據疾病種類來支付治療費用，對于傳統(tǒng)的管理和流程標準進行了改進，充分體現了付費管理的科學性。并且也是對傳統(tǒng)的復雜付費方式的完善，將付費的流程和方式都進行了簡化，效率也隨之提高了。所以，DRGs 付費方式是按照病人的病情和治療過程進行收費的，可以實現對同種疾病的分類管理，提高醫(yī)療資源的利用率。

為了推動我國醫(yī)療改革的發(fā)展，政府和相關部門陸續(xù)發(fā)布關于收費的改革政策，衛(wèi)生部針對這一現象發(fā)布了《關于開展按病重收費管理試點工作的通知》，這也是我國第一次嘗試按照病重收費的管理制度，之后，通過政府和相關部門的評審，開始建立試點來觀察病種收費的效果。在2015 年，我國衛(wèi)生部發(fā)布了《關于印發(fā)控制公立醫(yī)療費用不合理增長的若干意見通知》，對公立醫(yī)院收費進行了指導，并解決了一些不合理收費的問題。此外，該政策還明確了公立醫(yī)院人頭收費、疾病種類收費、總額預付這三種支付方式。為了促進我國公立醫(yī)院病重收費的實行，我國衛(wèi)生部和人力資源部一同發(fā)布了《關于推進病種收費工作的通知》，對傳統(tǒng)收費方式也進行了調整，合理地添加了按照病種收費的標準，并且對醫(yī)院的不合理收費進行了嚴格的監(jiān)督，從源頭上解決了人們看病難、看病貴的問題。

二、DRGs 付費方式在我國實行的意義

在我國全面推行DRGS 付費方式具有重要的現實意義。一是控制醫(yī)療費用，提高醫(yī)療服務效率。DRG 是預先支付的，費用是在病人接受治療之前確定的。促進醫(yī)院結合實際，科學合理的治療，加強醫(yī)療成本管理，提高服務質量。二是提高醫(yī)院醫(yī)療質量，推進醫(yī)療機構收費標準化。按診斷組分類收費，使各級公立醫(yī)院能夠促進醫(yī)療費用合理化，大大避免了過度醫(yī)療問題的發(fā)生。

我國在20 世紀80 年代末首次引入DRGS 付費方式，但由于當時的硬件條件不能滿足改革要求，我國醫(yī)療保險機構和地區(qū)性公立醫(yī)院沒有推行DRGS 付費方式，也導致了DRGS 項目研究的停滯。在我國，DRGS 付費方式改革“起步早”，但“趕上晚”，地區(qū)差異小，機制設計復雜，參政黨博弈明顯，一度舉步維艱。2006 年，北京重啟了DRGS 付費方式的研究。近年來，通過進一步借鑒國內外已有的研究成果，建立新的理論模型，我國DRGS 研究取得了長足的進展。2016 年，中國政府出臺了《國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組關于進一步推進和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經驗的若干意見》（國醫(yī)改發(fā)［2016］3 號），提出全面改革醫(yī)療衛(wèi)生體制模式付款。2016 年底，國家出臺了《關于“十三五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的規(guī)劃》（國發(fā)［2016］78 號），對醫(yī)療保險支付方式改革、合理醫(yī)療、醫(yī)療保險制度改革等提出了明確要求，規(guī)范醫(yī)療機構的醫(yī)療行為。2017 年初，政府下發(fā)《關于推進按病種收費工作的通知》，公布320 種病種，要求各地公立醫(yī)院按病種收費。2018 年12月，國家醫(yī)保局下發(fā)了《關于申請開展國家疾病診斷相關團體支付試點的通知》（27 號文件），進一步為我國實施DRGS 付費方式提供了制度保障。

三、DRGs 付費方式對公立醫(yī)院成本管理的影響

通常情況下，我國公立醫(yī)院的收費標準都是按照醫(yī)療項目的實際進度為主的，也就是病人在就醫(yī)過程中使用了哪些醫(yī)療器材和藥品，一般都是有對應的費用標準，但是一些醫(yī)務人員會因為利益，通過不必要的治療流程和使用不必要的藥物來增加費用。為了解決這種現象，醫(yī)院廣泛推行DRGs 付費方式，就是利用科學的技術和實踐的結果檢測出不同治療的費用標準，是一種在病人治療前就能夠測算的方式。因此，病人家屬可以在治療前就了解到相關的費用情況。而在醫(yī)保的影響下，醫(yī)院始終堅持以最好利益為主的原則，將病人就醫(yī)所花費的最高額度作為標準，而這種情況就導致醫(yī)院通過不必要的項目來獲得了最高的收益。為了保障病人的利益，維持治療收費標準的合理，我國公立醫(yī)院推行了DRGs 付費方式，并將醫(yī)院費用的收支標準進行了統(tǒng)一的規(guī)定。DRGs 付費方式是一種對不合理收費現象進行治理的手段，其實質是讓醫(yī)院可以更好地利用醫(yī)療資源，避免不必要的浪費，不要為了過分地追求自身利益而破壞了人民的權益，以此來促進我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

四、DRGs 付費方式下公立醫(yī)院成本管理合理建議

（一）全面發(fā)揮預算管理的價值。預算管理是公立醫(yī)院進行成本與管理的關鍵，醫(yī)院要按照本身的實際情況將相關的費用和人員預算進行明確，還可以建立預算管理制度，將有關的預算指標進行管理，首先是對編制部門的預算管理，對相關資源的消耗進行登記；其次是對科室預算的監(jiān)管，將相關的指標落實到工作中去，確定支出項目的具體內容，以此來完成對成本控制的管理，全面發(fā)揮預算管理的價值。

（二）確定DRGs 付費的標準。醫(yī)院想要避免不合理的支出問題和資源浪費，就需要按照公立醫(yī)院的實際情況來建立DRGs 的付費標準，這個標準的建立要根據具體的原則來體現，不能隨意制定。在必要時，可以通過加權處理和方法指標的系統(tǒng)來進行核算，對于已有的最高成本進行反復的審核，確認臨床數據的準確率，以此來制定有效統(tǒng)一的DRGs 付費標準。

（三）建立全員、全過程的成本管理機制。關于DRGs 付費方式，應該成立多個成本管理部門，比如成本預算部門、成本調整部門、成本監(jiān)管部門等，每一個部門都做好對應的工作和職責。

預算編制部門負責成本預算的制定工作，對DRGs 付費方式下的醫(yī)療資源的成本進行合理預算，根據DRGs 診斷形式來明確定價標準，科學地選擇應該應用的醫(yī)療服務，讓病人能夠得到有效的治療，也進一步保障公立醫(yī)院的平穩(wěn)健康發(fā)展。另外，還需要制定對于特殊病人的預案，將特殊情況理性預測，最大限度地減少因為特殊而產生的不合理收費和支出問題。

成本調整部門要對病人治療過程中的實際情況進行分析，及時發(fā)現與成本預算不符合的內容，是因為Drugs 分類時發(fā)生失誤還是病人的個人原因，或者是醫(yī)院的原因，對每個環(huán)節(jié)都嚴格把控。及時按照成本預算和實際情況的調整，來減少公立醫(yī)院醫(yī)療成本管理的風險。

成本監(jiān)管部門是對公立醫(yī)院醫(yī)療成本全過程管理的監(jiān)督部門，對成本管理預算制定、方案設計、臨床用藥、使用的醫(yī)療資源等環(huán)節(jié)進行嚴密又嚴謹的管理。以醫(yī)療器械舉例，一款國產呼吸機的價格約為20，000 元，而美國進口的呼吸機價格為158，000 元，價格差異非常大，在確保病人能夠治愈的前提下，要慎重對待醫(yī)療器械，防止過度治療浪費資源，給公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展提供屏障。

（四）完善DRGs 信息管理系統(tǒng)?，F階段下，我國的DRGs 信息管理系統(tǒng)和國外的相比，還略顯粗糙，診斷分類的組別較少，成本管理內容還比較落后，進一步造成了成本管理的人力資源投入加大的問題出現。如果因為系統(tǒng)出現失誤而導致分類出錯，不但會影響到病人的身體健康，讓病人不能得到有效的治療，還會提高成本管理的風險。這就需要我國公立醫(yī)院更進一步地去完善DRGs 信息管理系統(tǒng)，建立出更加精細和全面的分類組別，改善DRGs 成本管理的內容，通過信息管理系統(tǒng)對醫(yī)療成本進行有效管理，并能夠及時更新病人的治療信息和進度情況，利用信息管理系統(tǒng)為病人提供更有效的治療，還能幫助患者節(jié)省醫(yī)療費用，實現可持續(xù)發(fā)展。

（五）培養(yǎng)人才，提高管理效率。人是實行管理的關鍵，管理的質量還是要取決于管理人才的職業(yè)素養(yǎng)和綜合素質。在DRGs 付費方式下，公立醫(yī)院成本管理對各個等級的管理者都提出了更高的管理標準和要求，管理者必須要加強專業(yè)能力和職責素養(yǎng)，認為合格的管理者要同時具備管理能力、風險預測能力、信息化數據使用能力等，醫(yī)院建立一支合格的管理隊伍，是有效實行成本管理工作的重要手段。

（六）加強醫(yī)用耗材管理。醫(yī)療器械的使用成本占很大比重，這也決定了醫(yī)療器械的控制是成本控制的重要組成部分。為了有效控制醫(yī)療器械，可以從源頭和使用過程進行管理。一是明確相關設備的引進標準，選擇性價比高的產品。不要購買不符合醫(yī)院實際發(fā)展的設備。二是在使用過程中可以細化使用的相關環(huán)節(jié)和標準，對型號、數量、規(guī)格等提出嚴格要求，從而達到控制成本的目的。

（七）強化考核制度。建立DRGs 付費方式下公立醫(yī)院成本管理績效考核制度，建立領導隊伍，發(fā)布試行內容，對成本管理的整體過程進行績效考核。針對在成本管理過程中合理使用醫(yī)療資源，合理科學地降低醫(yī)療成本的人員，提出獎勵。對于提出建設性創(chuàng)新建議和對成本管理工作有重要貢獻的人員，要給予頒發(fā)獎狀和獎金；對于不合理使用醫(yī)療資源，導致醫(yī)療資源浪費的人員、沒有根據DRGs 付費方式進行成本管理的人員、導致成本管理出現困難和風險的人員要給予嚴厲的批評和懲罰。通過合理的獎懲制度，促進成本管理的深入實行。

五、結語

綜上所述，DRGs 付費方式下公立醫(yī)院的成本管理是醫(yī)院在現代化新發(fā)展形式下維持優(yōu)勢的重要手段，公立醫(yī)院想要得到更進一步的發(fā)展，就需要建立全過程、全角度的成本管理制度，有效地使用DRGs信息管理系統(tǒng)，進一步強化人才的建設，提高整體的管理效果，將成本管理深入到醫(yī)院的每一個環(huán)節(jié)中去，確保我國公立醫(yī)院的平穩(wěn)健康發(fā)展，為我國醫(yī)療事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展提供支撐。

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