三維Lorenz 散點圖精解:阻滯篇

景永明 李世鋒 張芳芳 楊偉

沖動傳導(dǎo)異常是心律失常的常見病因之一，而傳導(dǎo)阻滯是其中的主角，依據(jù)阻滯部位，可分為竇房傳導(dǎo)阻滯、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。 其中房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯與室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯只造成P波、QRS 波群的增寬，不引起節(jié)律的變化，散點圖無從觀察；一度房室(竇房)傳導(dǎo)阻滯也不引起節(jié)律的變化，散點圖亦無從觀察；只有二度以上的竇房(房室)傳導(dǎo)阻滯才會造成間斷或連續(xù)性的RR 長周期，引起明顯的節(jié)律變化，稱為阻滯性心律失常，散點圖高度敏感。 不論是二維還是三維Lorenz 散點圖，都能快速識別阻滯性心律失常。 雖然竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯的阻滯部位不同，但RR 間期的規(guī)律性卻是相同的，所以二者有共同的散點圖特征[1]，其體表心電圖的唯一區(qū)別是長周期中有無阻滯的竇性P 波。

二度以上的竇房(房室)傳導(dǎo)阻滯引起阻滯性心律失常，其中2 ∶1 以下的阻滯屬低度阻滯，如3 ∶2、5 ∶4 房室傳導(dǎo)阻滯等；2 ∶1 以上的阻滯屬高度阻滯，如3 ∶1、 5 ∶1 房室傳導(dǎo)阻滯等。 多數(shù)情況下，阻滯造成的長RR 間期能啟動低位起搏點的保護機制:交界性逸搏或室性逸搏等伺機發(fā)放(無保護性傳入阻滯，有“感知功能”)，類似人體內(nèi)天然的AAI或VVI 起搏器，但逸搏及逸搏心律的保護機制并不可靠，往往存在間歇性的傳出阻滯，類似間歇性起搏功能“障礙”，故高度以上的阻滯往往需要植入永久心臟起搏器。

二維與三維Lorenz 散點圖都能快速識別阻滯性心律失常，但由于后者整合了前者與二維差值散點圖的所有優(yōu)勢，而前者又是認(rèn)識后者的基礎(chǔ)[2]，故本文精選的3 例阻滯性心律失常，都在精解其二維時間散點圖、Lorenz 散點圖、差值散點圖的基礎(chǔ)之上，探討并總結(jié)其三維Lorenz 散點圖的規(guī)律及特征，為快速識別阻滯性心律失常的動態(tài)心電圖奠定基礎(chǔ)。

1 病例1 散點圖分析與診斷

患者男，72 歲。 文氏型房室傳導(dǎo)阻滯。

1.1 二維心電散點圖特征

1.1.1 時間散點圖特征 如圖1A 所示，主導(dǎo)節(jié)律層(NN 層)基本貫穿全程，高低起伏，部分時段分裂出高位的N.N 層(中間加點表示長周期)，N.N 層略小于2NN 層。 仔細(xì)觀察可見，不同于早搏二聯(lián)律的聯(lián)律間期層(相對固定)與代償間期層(顯著起伏)，N.N 層隨NN 層同步起伏，高低層之間無倍數(shù)關(guān)系，是文氏型房室(竇房)阻滯的時間散點圖特征。

1.1.2 Lorenz 散點圖特征 如圖1B 所示，竇律點集(NNN)縱行分布于等速線近端，連續(xù)2 ∶1 阻滯點集(N.N.N)分布于等速線遠(yuǎn)端，短長周期區(qū)的阻滯前點集(NN.N)基本分布在y ＝2x 線以下，長短周期區(qū)的阻滯后點集(N.NN)大致分布在y ＝0.5x線以上，提示N.N ＜2NN。 總體上看阻滯前、后點集不對稱于等速線，此為文氏型房室傳導(dǎo)阻滯的Lorenz 散點圖特征。

1.1.3 差值散點圖特征 如圖1C 所示，由于低度阻滯的長周期大致是NN 周期的2 倍，按照排列組合原理，阻滯性心律失常的四搏三期點最多可以出現(xiàn)(1 +1)3＝8 種散點集落，即NN 周期與N.N 周期的全排列()，沒有長周期的NNNN 點集()與全是長周期的N.N.N.N()，由于都是連續(xù)等周期，重疊分布于坐標(biāo)原點；有一個長周期的NNN.N、NN.NN、N.NNN 特征點集()分別分布于y 軸正側(cè)、Ⅳ象限角平分線、x 軸負(fù)側(cè)；有2 個長周期的NN.N.N、N.NN.N、N.N.NN 特征點集分別分布于x 軸正側(cè)、Ⅱ象限角平分線、y 軸負(fù)側(cè)。 如果是二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，長短周期之間有倍數(shù)關(guān)系，各特征點集必然在上述標(biāo)準(zhǔn)位置；仔細(xì)觀察本例差值散點圖，發(fā)現(xiàn)NN.N.N 點集向左上延伸，表明文氏周期后的長周期小于連續(xù)2 ∶1 阻滯的長周期(等于2NN)，此特征點集的走向符合文氏型阻滯的特征。

1.2 三維Lorenz 散點圖特征

三維Lorenz 散點圖是四搏三期點，多角度觀察能看到8 個特征點集(圖2A、2B)，但非標(biāo)準(zhǔn)觀察面各特征點集的特征不易描述。 4 個標(biāo)準(zhǔn)觀察面特征明顯，便于描述，但由于部分點集重疊，命名難度增大。 實戰(zhàn)中逆行技術(shù)往往同時選中2 個特征點集，分析散點性質(zhì)略顯復(fù)雜，所以實際工作中，建議將標(biāo)準(zhǔn)觀察面與非標(biāo)準(zhǔn)觀察面聯(lián)合應(yīng)用、多角度觀察。 4 個標(biāo)準(zhǔn)觀察面是理解三維Lorenz 散點圖的基 礎(chǔ)，下面重點介紹。

圖1 病例1 二維心電散點圖Fig.1 Two-dimensional Lorenz scatter plot of Case 1

1.2.1 xOy 面 如圖2C 所示，形態(tài)同二維Lorenz散點圖，表面上像4 個點集，實際上是8 個特征點集兩兩重疊(略加旋轉(zhuǎn)便能發(fā)現(xiàn))。 此面的分析技巧是“后加心搏法”，按二維Lorenz 散點圖的名稱后加“N”或“.N”，即原“三搏兩期點”后續(xù)正常NN 周期或N.N 長周期成“四搏三期點”。 此面的散點圖特征同二維Lorenz 散點圖，不再贅述。

1.2.2 yOz 面 如圖2D 所示，此面形態(tài)特征同xOy 面，名稱略有變動，分析技巧是“前加心搏法”。

1.2.3 zOx 面 如圖2E 所示，此面亦兩兩重疊，表現(xiàn)為四分布。 先找到前排的4 個特征點集:等速線近端是NNNN 點集，遠(yuǎn)端為N.NN.N 點集，等速線左上是NNN.N 點集，右下為N.NNN 點集，二者對稱于等速線分布(注意xOy 面中等速線兩邊的特征點集并不對稱)。 由于此面看不到y(tǒng) 軸，后排的4 個特征點集必是中間RR 間期為長周期，只需要在上述4 個特征點集中間加點，即NNNN、N.NN.N、NNN.N、N.NNN 背后分別有NN.NN、N.N.N.N、NN.N.N、N.N.NN 點集。

1.2.4 xyz 面 如圖2F 所示，連續(xù)等周期(NNNN，N.N.N.N)中居原點，只有一個長周期的N.NNN、NN.NN、NNN.N 點集分別分布于x、y、z 軸正側(cè)；有2 個長周期的NN.N.N、N.NN.N、N.N.NN 點集分別分布于x、y、z 軸負(fù)側(cè)。 仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)，x 軸負(fù)側(cè)的NN.N.N 點集延伸至zO-x 區(qū)，表明z ＞y ＞x，符合文氏周期RR間期漸短驟長的規(guī)律，是文氏型阻滯的特征。

1.3 動態(tài)心電圖診斷

動態(tài)心電圖(圖3)顯示基礎(chǔ)心律為竇性心律合并文氏型房室傳導(dǎo)阻滯(心率為31 ～123 次/min，平均71 次/min，分析心搏總數(shù)98 173 個)；偶發(fā)室性早搏(4 個)，室性三聯(lián)律(1 陣)；心率變異性正常(SDNN 130，SDANN 140，SDNN Index 36，rMSSD 17，三角指數(shù)21.4)。

1.4 點評

低度房室傳導(dǎo)阻滯一般可分為莫氏Ⅰ、Ⅱ型，其中莫氏Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯P 波脫落前伴有PR間期逐跳延長，RR 間期一般有漸短驟長的規(guī)律，又稱文氏現(xiàn)象；莫氏Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯P 波脫落節(jié)前PR 間期相對固定，長短周期之間大致呈倍數(shù)關(guān)系(低度竇房傳導(dǎo)阻滯也有類似的分型)。 本例為低度房室傳導(dǎo)阻滯，部分時段為連續(xù)2 ∶1 房室傳導(dǎo)阻滯，其為高、低度阻滯的分界點，無法分型，易單獨診斷。 通常情況下文氏型房室傳導(dǎo)阻滯所致長周期前、后的短周期不等，故二維Lorenz 散點圖中阻滯前(NN.N)、后(N.NN)點集不對稱分布于等速線兩側(cè)，在文氏型連續(xù)3 ∶2 阻滯的特殊情況下，阻滯前、后點集對稱分布于等速線兩側(cè)，類似房早未下傳。 通常情況下，全程動態(tài)心電圖中各種傳導(dǎo)比例共存，總體上不對稱[3]。 三維Lorenz 散點圖的xOy 面、yOz 面有類似特征；zOx 面中，等速線兩側(cè)的特征點集由于是x、z 坐標(biāo)的互換，理論上總是對稱的。 仔細(xì)對比二維差值散點圖與三維Lorenz 散點圖的xyz 面，發(fā)現(xiàn)二者非常類似，都是2 個連續(xù)等周期中居原點，6 個長、短周期錯排的特征點集分居六方。 三維Lorenz 散點圖的xyz 面相對表達得更緊湊，也更容易理解，原點之外的6 個特征點集分居坐標(biāo)軸的正、負(fù)兩側(cè)。

圖2 病例1 三維Lorenz 散點圖Fig.2 Three-dimensional Lorenz scatter plot of Case 1

圖3 病例1 動態(tài)心電圖片段Fig.3 Ambulatory electrocardiographic fragment of Case 1

2 病例2 散點圖分析與診斷

患者男，73 歲。 二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，交界性逸搏及逸搏心律。

2.1 二維心電散點圖特征

2.1.1 時間散點圖特征 如圖4A 所示，部分時段高、低分層，高層(N.N 層)基本貫穿全程，低層(NN層)時斷時續(xù)；高、低層同步起伏，大致有倍數(shù)關(guān)系(N.N≈2NN)，符合二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯的特點。仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)紅色箭頭指示處高、低層明顯失去倍數(shù)關(guān)系(掃描文題右側(cè)OSID 碼，可查閱彩圖)，高層基本變平，低層顯著起伏，逆行技術(shù)顯示高層延續(xù)為交界性逸搏周期層(NJ、JJ 層)，低層延續(xù)為逸搏奪獲層(JN 層)，表明低位起搏點的頻率周期與連續(xù)2 ∶1阻滯的頻率周期接近，二者發(fā)生低水平競爭，并造成一過性房室脫節(jié)。

2.1.2 Lorenz 散點圖特征 如圖4B 所示，竇律點集(NNN)縱行分布于等速線近端(范圍較小)，連續(xù)2 ∶1 阻滯點集(N.N.N)分布于等速線遠(yuǎn)端(范圍較大)，短長周期區(qū)的阻滯前點集(NN.N)基本沿y ＝2x 線分布，長短周期區(qū)的阻滯后點集(N.NN)基本沿y ＝0.5x 線分布，提示N.N≈2NN，總體上看阻滯前、后點集對稱于等速線，此為二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯的Lorenz 散點圖特征。 仔細(xì)觀察可見NN.N點集中有部分散點水平向右走，N.NN 點集中有部分散點垂直向上走，表明部分時段有相對固定的逸搏長周期(NJ、JJ)，逆行技術(shù)顯示為交界性逸搏(J)，水平走向的為NNJ、JNJ 點集，垂直走向的是NJN、JJN 點集。 由于交界性逸搏心律與2 ∶1 阻滯的竇性心律發(fā)生等頻性競爭，故理論上N.N.N 中重疊有NJJ、JJJ 點集，NNN 點集中重疊有JNN 點集。紅色箭頭指示逸搏相關(guān)點集的臨界連通圖:NNN→NNJ→NJJ→(JJJ)→JJN→JNN→NNN(逸搏心律競爭事件)、NJN→JNJ→NJN(逸搏奪獲二聯(lián)律事件)等，臨界向量平移至差值散點圖中就是相應(yīng)的差值散點圖。

2.1.3 差值散點圖特征 如圖4C 所示，連續(xù)等周期(NNNN、N.N.N.N)中居原點；有1 個長周期的NNN.N、NN.NN、N.NNN 特征點集分別分布于y 軸正側(cè)、Ⅳ象限角平分線、x 軸負(fù)側(cè)；有2 個長周期的NN.N.N、N.NN.N、N.N.NN 特征點集分別分布于x軸正側(cè)、Ⅱ象限角平分線、y 軸負(fù)側(cè)。 各特征點集基本沿坐標(biāo)軸及Ⅱ、Ⅳ象限角平分線延伸，表明長短周期之間有倍數(shù)關(guān)系，是二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯的特點。紅色箭頭(來源于Lorenz 散點圖中的臨界連通向量環(huán))指示逸搏相關(guān)的特征點集，其基本重疊在阻滯點集中。 仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)y 軸正側(cè)的JNNJ 點集向左下延伸，x 軸負(fù)側(cè)的NJNN 點集向右下延伸，Ⅳ象限角平分線的NNJN 向左上移位，表明JN ＜NN。 三者總體上形成“三輪風(fēng)車”樣結(jié)構(gòu)，是逸搏雙奪獲的標(biāo)志[4]。

圖4 病例2 二維心電散點圖Fig.4 Two-dimensional Lorenz scatter plot of Case 2

2.2 三維Lorenz 散點圖特征

2.2.1 xOy 面 如圖5A 所示，形態(tài)同二維Lorenz散點圖，特征不再贅述。 “后加心搏法”面臨“J”“N”“.N”3 種選擇，為了標(biāo)注方便，后加“?”代表各種可能性。 從實用角度出發(fā)，背后的點集既然看不見，就不必急于命名，如果旋轉(zhuǎn)后有新點集出現(xiàn)再進一步分析。 隱藏正常心搏點集(N 居第2 位的四搏三期點)時，可見交界性逸搏點集(J 居第2 位的四搏三期點)有部分重疊在N.N.N.N、N.NNN 中(圖6A)，表明NJ≈N.N。

2.2.2 yOz 面 如圖5B 所示，形態(tài)同xOy 面，名稱有所變動。 “前加心搏法”面臨“J”“N”“N.”的選擇，前加“?”代表各種可能性。 單獨顯示交界性逸搏點集(圖6B)表現(xiàn)為四分布:等速線近端的?JNN重疊在NNNN 中、遠(yuǎn)端的?JJJ 重疊在N.N.N.N 中、長短周期區(qū)的?JJN 垂直分布、短長周期區(qū)?JNJ 水平分布。 這提示JJ≈N.N，交界性逸搏心律與2 ∶1竇性心律發(fā)生等頻性競爭。

2.2.3 zOx 面 如圖5C 所示，此面是RR 間期的分類統(tǒng)計圖，仍然表現(xiàn)出對稱特征。 阻滯相關(guān)特征點集同上例:等速線近端是NNNN、NN.NN 點集，遠(yuǎn)端為N.NN.N、N.N.N.N 點集，等速線左上是NNN.N、NN.N.N 點集；主軸斜約為2，右下為N.NNN、N.N.NN 點集，主軸斜y ＝x 線約為0.5。逸搏相關(guān)的特征點集部分重疊在阻滯點集中，只顯露有水平走向的NNJJ、NNNJ，垂直走向的JJNN、NJNN 等(NJ ＝JJ，表明逸搏心律伴節(jié)律重整)。 單獨顯示交界性逸搏點集(圖6C)，可見N.N.N.N點集重疊有NJJJ、JJJJ、NJJJ、JJNJ 點集，N.NNN 中重疊有NJNN、JJNN 點集，仍有NJ≈N.N。

2.2.4 xyz 面 如圖5D 所示，連續(xù)等周期(NNNN，N.N.N.N)中居原點，只有1 個長周期的N.NNN、NN.NN、NNN.N 點集分別分布于x、y、z 軸正側(cè)；有2個長周期的NN.N.N、N.NN.N、N.N.NN 點集分別分布于x、y、z 軸負(fù)側(cè)。 單獨顯示交界性逸搏點集(圖6D)，發(fā)現(xiàn)重疊在N.NNN 點集(x 軸正側(cè))中的NJNN、JJNN 伸向xO-z 區(qū)，表明x ＞y ＞z，即JJ ＞JN ＞NN，提示竇性心律頻率稍增快，重新奪獲心室。

圖5 病例2 三維Lorenz 散點圖(全心搏)Fig.5 Three-dimensional Lorenz scatter plot of Case 2 (all heart beats)

圖6 病例2 三維Lorenz 散點圖(交界性逸搏點集，J 居第二位的散點)Fig.6 Three-dimensional Lorenz scatter plot of Case 2 (point set of junctional escape rhythm with scatter point J taking the second place)

2.3 動態(tài)心電圖診斷

動態(tài)心電圖(圖7)顯示基礎(chǔ)心律為竇性心律合并二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、2 ∶1 房室傳導(dǎo)阻滯，交界性逸搏心律伴不完全性房室脫節(jié)(心率35 ～88 次/min，平均46 次/min，分析心搏總數(shù)66 465個)；偶發(fā)室性早搏(4 個)；ST-T 改變，提示心肌缺血；心率變異性增大(SDNN 280，SDANN 254，SDNN Index 94，rMSSD 158，三角指數(shù)36.2)。

圖7 病例2 動態(tài)心電圖片段Fig.7 Ambulatory electrocardiographic segment of Case 2

2.4 點評

低度二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯的長、短周期之間大致呈倍數(shù)關(guān)系，散點圖規(guī)律性極強。 時間散點圖高、低分層且有倍數(shù)關(guān)系，失去倍數(shù)關(guān)系的時段便是逸搏奪獲節(jié)律。 Lorenz 散點圖中阻滯前、后點集分別沿y ＝2x、y ＝0.5x 線分布，總體上對稱于等速線；三維Lorenz 散點圖xyz 面像規(guī)則的“六瓣花”，“花蕊”是原點的連續(xù)等周期(NNNN、N.N.N.N)，沿坐標(biāo)軸正側(cè)分布的“花瓣”只有1 個長周期，沿坐標(biāo)軸負(fù)側(cè)分布的“花瓣”有2 個長周期(所謂“三值相等居正中，兩值相等守邊疆”)。 本例交界性逸搏心律與2 ∶1 竇性心律頻率接近，發(fā)生一過性房室脫節(jié)，是競爭性心律失常引起的房室分離，不應(yīng)理解為一過性三度房室傳導(dǎo)阻滯。 至此可以理解為何三度房室傳導(dǎo)阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)中要求房率大于室率，且RR ＞2PP。 這就是為了排除干擾因素，但真正的三度房室傳導(dǎo)阻滯也不一定非要滿足這條。 另外，本例顯示心率變異性明顯增大，實際上Lorenz 散點圖中NNNN 點集又短又窄，提示竇性心律的變異性并未增大(有可能減小)，統(tǒng)計數(shù)據(jù)中包含了二度阻滯造成的RR 長周期，所以本例中SDNN 等統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)并無參考價值。 散點圖對心率變異性分析的優(yōu)勢是幾乎不受偽差及心律失常的影響；缺點是只適合定性分析，而統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)可以定量分析；二者優(yōu)勢互補，可互為參照。

3 病例3 散點圖分析與診斷

患者男，93 歲。 竇性心律合并三度房室傳導(dǎo)阻滯，交界性逸搏心律+室性逸搏心律，頻發(fā)室性早搏，成對室早，短陣室速。

3.1 二維心電散點圖特征

3.1.1 時間散點圖特征 如圖8A 所示，致密的NN 層位置較高(1.5 s 線附近)，貫穿全程，略有起伏；下有綠色的NV、VV 層，時斷時續(xù)，基本無起伏。NN 層上未見另外的VN 層，提示VN 層重疊在NN層中(VN ＝NN)，表明室性早搏伴節(jié)律重整，主導(dǎo)節(jié)律可能是逸搏心律。

3.1.2 Lorenz 散點圖特征 如圖8B 所示，調(diào)整刻度范圍為0 ～3 000 ms。 主導(dǎo)節(jié)律(NNN 點集)呈短棒狀，縱行分布于等速線的較高位置(1.5 s 線以上)。 綠色的早搏點集(NVN)垂直分布于短長周期區(qū)，早搏前點集(NNV)對稱分布于長短周期區(qū)，其中重疊有二聯(lián)律點集(VNV)，表明VN ＝NN，是節(jié)律重整的標(biāo)志[5]。 等速線近端可見少量綠色室律點集(VVV)，其正上方有散在的VVN(綠色)，稍右是散在的NVV 點集(綠色)。

3.1.3 差值散點圖特征 如圖8C 所示，連續(xù)等周期(NNNN、VVVV)中居原點；早搏起點集(NNNV)分布于y 軸負(fù)側(cè)， 其中重疊有三聯(lián)律點集(VNNV)，早搏始點集(NNVN)分布于Ⅱ象限角平分線，其中重疊有二聯(lián)律點集(VNVN)，早搏終點集(NVNN)分布于x 軸正側(cè)，早搏止點集(VNNN)重疊在原點的NNNN 中；Ⅳ象限角平分線分布有大量二聯(lián)律點集(NVNV)。 室早連發(fā)散點稀疏，其特征不再贅述。

3.2 三維Lorenz 散點圖特征

3.2.1 xOy 面 如圖9A 所示，形態(tài)同二維Lorenz散點圖。 四搏三期點名稱由三搏兩期點后加“N”“V”補全。

3.2.2 yOz 面 如圖9B 所示，形態(tài)同二維Lorenz散點圖。 四搏三期點名稱由三搏兩期點前加“N”“V”補全。

3.2.3 zOx 面 如圖9C 所示，依據(jù)對稱特征，按x、z 坐標(biāo)互換并成對分析。 等速線上的特征點集由近到遠(yuǎn)分別為VVVV、NVNV、NNNN，由于VN ＝NN，所以NNNN 中重疊有VNVN、VNNN、NNVN 點集；短長周期區(qū)是綠色NVNN，其中重疊有NVVN，其對稱成分是長短周期區(qū)的NNNV，其中重疊有VNNV，其余散在點是室早連發(fā)，散點稀疏，特征不明顯。

3.2.4 xyz 面 如圖9D 所示，連續(xù)等周期(NNNN)中居原點，早搏起點集(NNNV)分布于z 軸負(fù)側(cè)，其中重疊有三聯(lián)律點集(VNNV)； 早搏始點集(NNVN)分布于y 軸負(fù)側(cè)，其中重疊有二聯(lián)律點集(VNVN)；早搏終點集(NVNN)分布于x 軸負(fù)側(cè)；早搏止點集(VNNN)重疊在原點的NNNN 中。 y 軸正側(cè)有大量二聯(lián)律點集(NVNV)，其余不成勢的稀疏散點是室早連發(fā)。

圖8 病例3 二維心電散點圖Fig.8 Two-dimensional Lorenz scatter plot of Case 3

圖9 病例3 三維Lorenz 散點圖Fig.9 Three-dimensional Lorenz scatter plot of Case 3

3.3 動態(tài)心電圖診斷

動態(tài)心電圖(圖10)顯示基礎(chǔ)心律為竇性心律合并三度房室傳導(dǎo)阻滯，交界性逸搏心律+室性逸搏心律(心率為31 ～40 次/min，平均心率38 次/min，分析心搏總數(shù)42 945 個)；頻發(fā)室性早搏(6 194 個)，成對早搏(8 次)、室速(2 陣)，二聯(lián)律(499 陣)、三聯(lián)律(262 陣)；心率變異性正常(SDNN 103，SDANN 10，SDNN Index 83，rMSSD 127，三角指數(shù)9.8)。

圖10 病例3 動態(tài)心電圖片段Fig.10 Ambulatory electrocardiographic segment of Case 3

3.4 點評

三度房室傳導(dǎo)阻滯心電散點圖表達的是逸搏心律的電生理特性。 由于散點圖丟失了形態(tài)信息，因此無法判斷是交界性逸搏還是室性逸搏，而心電瀑布圖較好地彌補了散點圖的不足[6]，本例瀑布圖(圖11)示P 峰帶消失，提示房室分離(無花色顯示、室律相對勻齊，排除房顫)；R 峰帶雙色交替，提示2 種形態(tài)的QRS 波群反復(fù)交替，逆行技術(shù)顯示交界性逸搏心律+ 室性逸搏心律(起源于左前分支處，圖10C)。 不論是交界性還是室性逸搏心律，都表現(xiàn)出逸搏周期相對固定(瞬時變異性小)、逸搏節(jié)律隨時重整(室性早搏的等周期代償)的電生理特性[7-8]。 節(jié)律重整的散點圖規(guī)律性極強:Lorenz 散點圖中早搏后點集融入等速線的主導(dǎo)節(jié)律中，早搏點集與早搏前點集對稱分布于等速線兩側(cè)；二聯(lián)律點集與早搏前點集重疊，差值散點圖與三維Lorenz散點圖的xyz 面可以觀察到游離的二聯(lián)律點集(NVNV)，再次展示了差值散點圖與三維Lorenz 散點圖的優(yōu)勢。 三維Lorenz 散點圖可從多角度觀察，涵蓋了二維Lorenz 散點圖與差值散點圖的所有優(yōu)勢，值得心電工作者學(xué)習(xí)并使用。

4 結(jié)語

本篇精選了二度Ⅰ型(病例1)、Ⅱ型(病例2)及三度房室傳導(dǎo)阻滯(病例3)3 個經(jīng)典的阻滯性心律失常病例。 從病例分析可知，低度二度房室傳導(dǎo)阻滯的散點圖形態(tài)類似，阻滯前、后點集的位置及走向決定其分型(有利于推測阻滯部位，Ⅰ型多在房室結(jié)，Ⅱ型多在希氏束遠(yuǎn)端)，如果有逸搏奪獲節(jié)律，阻滯前、后點集還會分出水平、垂直走向的逸搏奪獲節(jié)律，體現(xiàn)了逸搏周期相對固定、逸搏節(jié)律隨時重整的電生理特性；三度房室傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)出逸搏心律的特征，其瞬時變異性較小(時間散點圖中NN 層相對致密，起伏不明顯，NNN、NNNN 呈短棒狀)，節(jié)律隨時重整(頻發(fā)室性早搏伴等周期代償)。

圖11 病例3 標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ?qū)?lián)心電瀑布圖Fig.11 ECG waterfall graph in standard lead Ⅱof Case 3

雖然二維差值散點圖類似三維Lorenz 散點圖的xyz 面，但從實際病例分析中可以體會到，后者圖形更緊湊、描述更方便，也更易理解，不同頻率的連續(xù)等周期NNNN、N.N.N.N 雖然重疊分布在原點，但稍做旋轉(zhuǎn)就能分離，坐標(biāo)軸正側(cè)是3 個有1 個長周期的特征點集，坐標(biāo)軸負(fù)側(cè)是3 個有2 個長周期的特征點集，就是在非標(biāo)準(zhǔn)觀察面，有3 個坐標(biāo)軸做參照，也容易分辨。 如果聯(lián)合運用逆行技術(shù)，三維Lorenz 散點圖的實用價值必定勝過二維Lorenz 散點圖。 三維Lorenz 散點圖的xyz 面之所以描述較方便，是因為此面有3 個坐標(biāo)軸的正、負(fù)兩側(cè)，分xyz 面為坐標(biāo)值各不相等的六區(qū)；而二維差值散點圖只有2 個坐標(biāo)軸，只能分四區(qū)——參照物少，特征描述自然略顯煩瑣。 三度房室傳導(dǎo)阻滯時，由于不同部位的逸搏心律有相同的電生理特性，散點圖不易發(fā)現(xiàn)，借助心電瀑布圖或模板分析(疊加圖分析)，診斷會更全面準(zhǔn)確。 所有散點圖的短板是忽略形態(tài)信息，而逆行技術(shù)或模板分析(瀑布圖分析等)可以彌補此缺陷。 只有明確散點圖技術(shù)優(yōu)缺點，才能更好地發(fā)揮其優(yōu)勢。

總之，三維Lorenz 散點圖是心臟節(jié)律的高級語言，正確解讀和靈活運用它，是處理心電大數(shù)據(jù)的基本功，也是現(xiàn)代心電工作者樹立心律整體觀、綜合認(rèn)識心臟電生理現(xiàn)象的需要。