心肺聯(lián)合超聲判斷急性呼吸窘迫綜合征患者預后的價值

張 萌 李 聰 王克誠

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）臨床主要表現(xiàn)為頑固性低氧血癥，患者早期病理表現(xiàn)為肺部通氣功能損傷［1］，隨著病情加重可能出現(xiàn)意識障礙，甚至死亡。目前，ARDS 的發(fā)病機制較復雜，重度ARDS 患者病死率高達45%［2］。因此，對ARDS 患者進行早期診斷和預后評估，有助于制定合理的治療方案并改善預后。CT 和胸部X 片檢查對ARDS 病情的診斷和預后評估均存在一定不足［3］。隨著重癥超聲技術的快速發(fā)展，其為ARSD 患者的早期診斷和預后評估提供了可能。既往對于ARSD 的研究主要集中在診斷和治療方面，對于該病預后影響因素的分析及重癥超聲對其預后的評估價值研究較少?；诖耍狙芯恐荚诜治鯝RDS 患者預后的影響因素及心肺聯(lián)合超聲對患者預后的預測價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2019 年1 月至2020 年1 月我院重癥監(jiān)護室收治的ARDS 患者124 例，男65 例，女59 例，年齡41～84 歲，平均（60.64±8.27）歲。納入標準：①均符合ARDS的診斷標準［4］；②臨床資料完整。排除標準：①既往有肺部惡性腫瘤史或行肺葉切除手術；②合并血液系統(tǒng)性疾??；③合并心房顫動；④合并自身免疫性疾病、急性冠狀動脈綜合征及慢性阻塞性肺病。根據(jù)臨床治療28 d 內的生存情況，將124 例患者分為存活組66 例和死亡組58 例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者及家屬均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器：使用GE Vivid E 9 彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率3.5～10.0 MHz；S5-1 相控陣探頭，頻率2～5 MHz。

2.心肺超聲檢查：所有患者均于入院時（未治療前）行肺部超聲檢查，取仰臥位常規(guī)探查前胸壁、側胸壁及后胸壁上下部分等8 個肺區(qū)，儲存各切面典型圖像。然后行心臟超聲檢查，于胸骨旁長軸、心尖四腔心、劍下四腔心及雙側胸膜腔等切面仔細探查，儲存各切面典型圖像。以上操作均由同一具有豐富經(jīng)驗的超聲醫(yī)師完成。

3.臨床治療方法：所有患者均于入院后完成相關檢查，包括各項生命體征、血液、生化及炎癥因子等指標檢測。針對患者原發(fā)疾病進行積極治療，同時進行抑制胃酸保護腸胃、抗感染、營養(yǎng)支持及升壓等綜合治療。根據(jù)病情嚴重程度選擇無創(chuàng)通氣或有創(chuàng)機械通氣治療，當患者合并休克時采用限制性液體進行復蘇治療，必要時實施體外膜肺氧合治療。

4.觀察指標及評價標準：比較兩組患者的臨床資料和治療情況。①性別、年齡、ARDS類型、ARDS柏林標準分級；②急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分和序貫器官衰竭估計（SOFA）評分；③血小板計數(shù)、白細胞計數(shù)、乳酸及C 反應蛋白；④入院時患者是否發(fā)生休克，患者是否接受有創(chuàng)機械通氣、糖皮質激素及持續(xù)性腎臟替代治療等。比較兩組患者入院時心肺超聲檢查指標，包括肺部超聲評分、左/右室舒張末期內徑（LVEDD/RVEDD）、左/右室射血分數(shù)（LVEF/RVEF）、三尖瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE）、二尖瓣前葉收縮期運動峰值速度（SM）、二尖瓣流速（E 峰、A 峰）、二尖瓣舒張早期血流峰值速度與二尖瓣舒張早期運動峰值速度的比值（E/E’）。肺部超聲評分標準參考文獻［5］。

三、統(tǒng)計學處理

結 果

一、兩組臨床資料和治療情況比較

兩組患者年齡、ARDS 類型、ARDS 分級、合并休克、APACHEⅡ評分及SOFA 評分比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；其余指標比較差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

二、兩組心肺聯(lián)合超聲指標比較

存活組患者肺部超聲評分、E/E’均低于死亡組，而TAPSE、E/A 均高于死亡組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組LVEDD、RVEDD、LVEF、RVEF 及SM比較差異均無統(tǒng)計學意義。見表2和圖1。

三、多因素Logistic回歸分析

將患者28 d 內生存結局作為因變量，單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量，納入多因素Logistic回歸分析模型，結果顯示：年齡、ARDS類型（肺內型）、合并休克、APACHEⅡ評分15～25 分、SOFA 評分＞6 分、肺部超聲評分、TAPSE、E/A 及E/E’均是ARDS患者預后的獨立影響因素。見表3。

表1 兩組臨床資料和治療情況比較

表2 兩組心肺聯(lián)合超聲指標比較（）

表2 兩組心肺聯(lián)合超聲指標比較（）

LVEDD：左室舒張末期內徑；RVEDD：右室舒張末期內徑；LVEF：左室射血分數(shù)；RVEF：右室射血分數(shù)；TAPSE：三尖瓣環(huán)收縮期位移；SM：二尖瓣前葉收縮期運動峰值速度；E/A：二尖瓣流速E、A峰的比值；E/E’：二尖瓣舒張早期血流峰值速度與二尖瓣舒張早期運動峰值速度的比值

E/E’9.26±2.68 15.68±5.16 8.844＜0.001組別存活組（66）死亡組（58）t值P值肺部超聲評分（分）12.78±1.65 15.23±1.89 7.707＜0.001 LVEDD（mm）42.18±5.42 42.98±4.06 0.920 0.359 RVEDD（mm）23.52±2.56 22.84±2.93 1.379 0.170 LVEF（%）71.22±5.94 71.47±6.52 0.223 0.824 RVEF（%）39.42±3.28 39.39±3.53 0.049 0.961 TAPSE（mm）23.42±1.86 20.15±2.17 9.036＜0.001 SM（cm/s）3.53±0.42 3.62±0.35 1.286 0.201 E/A 1.01±0.32 0.83±0.25 2.413 0.017

圖1 兩組患者心肺超聲圖像

表3 ARDS患者預后的多因素Logistic回歸分析

四、ROC曲線分析

ROC曲線分析顯示，治療前肺部超聲評分、TAPSE、E/A、E/E’及其聯(lián)合應用預測ARDS患者預后的截斷值分別為14.50分、21.750 mm、0.912、11.650及-1.585，敏感性分別為89.7%、89.4%、66.8%、89.2%及86.2%，特異性分別為66.7%、79.3%、85.2%、82.4%及90.9%，曲線下面積分別為0.857、0.869、0.741、0.771 及0.933。見圖2。

圖2 心肺聯(lián)合超聲指標預測ARDS患者預后的ROC曲線圖

討 論

ARDS 是一種由連續(xù)病理過程導致的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸性窘迫和頑固性低氧血癥，病理特征主要表現(xiàn)為肺容積下降、肺順應性降低及肺水腫。ARDS 是引起患者呼吸衰竭的主要因素，導致患者晚期并發(fā)多種重要器官功能衰竭的風險較高［6］，因此，對患者進行早期預后評估和分析其預后影響因素，有助于改善其預后和生存質量?；诖?，本研究旨在探討ARDS患者的預后影響因素及心肺聯(lián)合超聲對其預后的預測價值，以期為臨床制定ARDS 治療方案提供新思路。

ARDS 患者肺部病變具有不均質的特點，肺部超聲可準確反映肺部病變情況。李燕等［7］認為肺部超聲評分可以較好地評估ARDS 患者的病情嚴重程度。TAPSE 是反映右室功能的重要指標，楊宵曼等［8］研究表明早期TAPSE可以作為預測膿毒癥合并ADRS患者預后的指標。正常情況下，心室充盈發(fā)生在舒張早期，但當左室舒張功能改變時，會導致舒張末期心房收縮壓力快速增加，E/A、E/E’作為反映左室舒張功能和左室舒張末壓的重要指標，有助于評估肺損傷患者的預后［9］。本研究存活組患者肺部超聲評分和E/E’均低于死亡組，而TAPSE 和E/A 均高于死亡組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），說明當患者病情進展到一定程度后，超聲指標可出現(xiàn)明顯變化，E/A、TAPSE均呈下降趨勢，與嚴重程度成正比。黃道政等［10］根據(jù)預后將ARDS 患者分為存活組和死亡組，結果顯示死亡組肺部感染分布、SOFA 評分及APACHEⅡ評分均高于存活組（均P＜0.05），說明上述評分會隨著疾病嚴重程度和預后而改變，病情越嚴重，分數(shù)越高，兩者呈正相關。此外，本研究分析了心肺聯(lián)合超聲指標預測ARDS 預后的價值，結果顯示肺部超聲評分、TAPSE、E/A、E/E’及其聯(lián)合應用的曲線下面積分別為0.857、0.869、0.741、0.771 及0.933，提示上述指標對ADRS 患者預后均有較好的預測價值，且聯(lián)合應用可以進一步提高預測價值。

本研究Logistic 回歸分析顯示，年齡、ARDS 類型（肺內型）、合并休克、APACHEⅡ評分15～25 分、SOFA評分＞6 分、肺部超聲評分、TAPSE、E/A 及E/E’均是患者預后的獨立影響因素。分析原因：①隨著年齡增長，器官功能和代償能力均顯著下降，ARDS 患者發(fā)生繼發(fā)性多器官功能障礙的風險明顯增加，從而增加了臨床治療難度和不良預后的發(fā)生率［11］；②肺內/外型ARDS患者主要表現(xiàn)為膿毒癥，但由于肺內型ARDS患者肺部存在明顯病變，其肺功能較肺外型ARDS 患者更差，且肺部功能恢復速度較慢，一定程度上增加了治療的困難［12］；③治療合并休克ARDS 患者時，由于在維持血壓相對穩(wěn)定的過程中輸入了過量的晶體液，使患者肺水腫和缺氧程度進一步加重［13］；④本研究中APACHEⅡ評分（15～25 分）是患者預后的獨立影響因素，可能是因為APACHE Ⅱ評分＞25 分的ARDS 患者比例較?。虎軸OFA 評分可以有效反映危重患者的器官損傷情況和治療效果，SOFA 評分越高患者預后越差。提示臨床在制定ARDS患者治療方案時應充分考慮上述危險因素。

綜上所述，心肺聯(lián)合超聲對ARDS 患者預后具有較高的預測價值，且肺部超聲評分、TAPSE、E/A及E/E’聯(lián)合應用可以進一步提高預測價值。但本研究樣本量較小，今后需擴大樣本進一步分析。