超聲乳化合并小瞳下房角分離術(shù)在白內(nèi)障合并閉角型青光眼中的應(yīng)用

黃翠婷， 吳晶晶， 吳巧妃， 張招德， 王雨晴

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院眼科，寧德 352100）

閉角型青光眼是亞洲地區(qū)比較普遍的青光眼疾病，在原發(fā)性青光眼患者中占比較高，具備下列人體解剖學(xué)特點(diǎn)：眼角膜較小、房角窄、前房淺、較大偏厚的晶狀體、短眼軸等。本病常見于中老年女性患者，男女比例約1∶3，年齡在40 歲以上，并且多合并有不同水平的白內(nèi)障[1]。在進(jìn)行臨床醫(yī)治過(guò)程中，周邊虹膜切除術(shù)和小梁切除術(shù)為傳統(tǒng)的手術(shù)方式。但這類方法一般會(huì)有并發(fā)癥產(chǎn)生，如白內(nèi)障加快產(chǎn)生、濾過(guò)泡瘢痕化及眼壓控制欠佳、惡性青光眼等。白內(nèi)障超聲乳化合并小瞳下房角分離術(shù)不但可以治療白內(nèi)障、青光眼，還可以降低術(shù)后并發(fā)癥、提高手術(shù)的安全性[2-4]。本文比較超聲乳化合并小瞳下房角分離術(shù)與超聲乳化合并小梁切除術(shù)在白內(nèi)障合并閉角型青光眼中的優(yōu)缺點(diǎn)，以評(píng)估應(yīng)用于臨床的最佳手術(shù)方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年10月至2017年6月福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院就診的86例白內(nèi)障合并閉角型青光眼患者為研究對(duì)象，其中白內(nèi)障合并慢性閉角型青光眼36例，白內(nèi)障合并急性閉角型青光眼50例。將86例患者按住院先后順序分為實(shí)驗(yàn)組（43例）和對(duì)照組（43例），對(duì)照組年齡51~75 歲，實(shí)驗(yàn)組55~78 歲，兩組患者其他具體情況見表1。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）在醫(yī)院門診及急診已經(jīng)明確診斷的急性或慢性閉角型青光眼患者。（2）前房角粘連范圍為180°～360°。（3）術(shù)前視力為指數(shù)/30 cm~0.5，晶狀體核硬度在Ⅱ～Ⅳ級(jí)。（4）在使用一種或兩種及以上降眼壓藥物后眼壓降至30 mmHg 以下。兩組患者均進(jìn)行眼壓、視力、最佳矯正視力、前房深度以及房角鏡、超聲生物顯微鏡（UBM）評(píng)估前房角度等項(xiàng)目檢測(cè)。本研究遵守赫爾辛基宣言，經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，受試患者均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組分組一般情況比較

1.2 方法

術(shù)前檢查：兩組患者均要求做全身的體檢。另外開展非接觸式眼壓計(jì)測(cè)量眼壓、視力及最佳矯正視力、裂隙燈光學(xué)顯微鏡、直接眼底鏡檢查、前房角鏡、UBM、視野，并開展晶星900 精確測(cè)量人工晶體度數(shù)及眼軸、角膜內(nèi)皮鏡檢查、OCT 檢查黃斑區(qū)及視神經(jīng)纖維層（RNFL）。兩組患者均有經(jīng)驗(yàn)豐富的同一手術(shù)醫(yī)生完成。手術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前采取局部或全身降眼壓藥物治療，目標(biāo)眼壓在30 mmHg 以下，左氧氟沙星滴眼液預(yù)防性點(diǎn)眼；一般術(shù)前準(zhǔn)備，復(fù)方托吡卡胺散大瞳孔，愛爾卡因點(diǎn)眼進(jìn)行表面麻醉。實(shí)驗(yàn)組選用白內(nèi)障超聲乳化吸除合并小瞳下房角分離手術(shù)，依據(jù)患者個(gè)人狀況選擇透明角膜緣切口或上方鞏膜隧道切口，同時(shí)做持續(xù)性環(huán)狀撕囊，選用白內(nèi)障超聲乳化吸除及人工晶體置入術(shù)，前房?jī)?nèi)注入卡巴膽堿注射液0.1 mL 以縮小瞳孔直徑至3～4 mm，在房角鏡下觀察，并應(yīng)用高粘彈性粘彈劑進(jìn)行360°全周前房角分離。將一定量的粘彈劑注入360°房角周邊，運(yùn)用注射器針頭輕揉摁壓周邊虹膜根部，此操作目的是為了能完全開放已經(jīng)粘連關(guān)閉的房角，直至小梁網(wǎng)暴露。I/A 吸出前房?jī)?nèi)粘彈劑，用注射器針頭從輔助切口注入平衡鹽液，并進(jìn)行切口水密狀態(tài)，術(shù)畢。注意整個(gè)操作過(guò)程要輕柔，預(yù)防房角出血。對(duì)照組開展白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入及小梁切除術(shù)，對(duì)患者應(yīng)用2%的利多卡因行局部麻醉，做結(jié)膜瓣，基本方法行白內(nèi)障超聲乳化，選擇上方切口做結(jié)膜瓣、鞏膜瓣，剪除部分小梁及部分周邊虹膜等，確定準(zhǔn)確無(wú)誤后開展鞏膜瓣、結(jié)膜瓣縫合；見濾過(guò)泡產(chǎn)生且擴(kuò)散，指測(cè)眼壓適度、前房深度中等，置入人工晶體。兩組患者手術(shù)后予妥布霉素地塞米松眼液每天4 次保持1周，每星期減量1 次，持續(xù)1 個(gè)月。術(shù)后1 d、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6個(gè)月分別于門診復(fù)診。術(shù)后1 d 于門診監(jiān)測(cè)眼壓、視力，術(shù)后1 個(gè)月和3 個(gè)月于門診復(fù)診監(jiān)測(cè)眼壓，術(shù)后6 個(gè)月于門診復(fù)診監(jiān)測(cè)眼壓、視力、前房角度、前房深度。術(shù)前及術(shù)后所有眼壓監(jiān)測(cè)均采用非接觸性眼壓計(jì)測(cè)量，每次至少測(cè)量3次，3 次眼壓波動(dòng)＜2 mmHg，結(jié)果取3 次平均值。標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表測(cè)量視力。前房角度與前房深度應(yīng)用UBM 測(cè)量獲取數(shù)據(jù)。以上檢查均由經(jīng)驗(yàn)豐富的同一技師完成。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)前及手術(shù)后6 個(gè)月的眼壓、最佳矯正視力、中央前房深度、前房角度的變化情況及并發(fā)癥，術(shù)后1 d 眼壓、最佳矯正視力，術(shù)后1 個(gè)月和3 個(gè)月眼壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，手術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)間計(jì)量資料比較采用單因素方差分析，P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后眼壓比較

兩組患者治療前后不同時(shí)間眼壓差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.001）。兩組患者眼壓在術(shù)后1 d、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月均低于術(shù)前（P均＜0.01）。

術(shù)前兩組患者眼壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.14）；術(shù)后1 d 及術(shù)后1 個(gè)月眼壓實(shí)驗(yàn)組均高于對(duì)照組（P均＜0.05）；兩組術(shù)后3 個(gè)月和6 個(gè)月眼壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見表2。

2.2 兩組患者治療前后最佳矯正視力恢復(fù)狀況比較

兩組患者治療前、后最佳矯正視力差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.001），治療后1 d 和6 個(gè)月兩組患者最佳矯正視力均高于治療前（P＜0.01）；兩組間比較，治療前、后最佳矯正視力差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見表3。

2.3 兩組患者治療前后前房深度比較

兩組患者治療后前房深度均高于治療前（P＜0.001），術(shù)前和術(shù)后6 個(gè)月兩組間前房深度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見表4。

2.4 兩組患者治療前后前房角度比較

兩組患者治療前、后前房角度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.001），術(shù)后前房角度均較術(shù)前提高（P＜0.001）；兩組間術(shù)前前房角度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.64）；術(shù)后6 個(gè)月實(shí)驗(yàn)組患者前房角度大于對(duì)照組（P=0.032），見表5。

表2 兩組患者手術(shù)前、后眼壓比較（±s，mmHg）

表2 兩組患者手術(shù)前、后眼壓比較（±s，mmHg）

與同組治療前比較#P＜0.01。

組別 n 術(shù)前 術(shù)后 F 值 P 值1 d 1 個(gè)月 3 個(gè)月 6 個(gè)月對(duì)照組 43 23.80±4.22 11.00±3.44# 12.60±2.04# 12.65±1.49# 12.56±1.42# 87.499 ＜0.001實(shí)驗(yàn)組 43 22.53±4.15 16.40±3.10# 13.67±2.48# 12.88±2.25# 12.53±2.11# 154.496 ＜0.001 t 值 1.51 -7.93 -2.34 -0.65 0.072 P 值 0.14 ＜0.001 0.024 0.518 0.943

表3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后最佳矯正視力恢復(fù)狀況比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后最佳矯正視力恢復(fù)狀況比較（±s）

與同組治療前比較#P＜0.01。

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后6 個(gè)月 F 值 P 值對(duì)照組 43 0.23±0.11 0.56±0.13# 0.48±0.20# 54.225 ＜0.001實(shí)驗(yàn)組 43 0.22±0.16 0.54±0.12# 0.48±0.25# 38.433 ＜0.001 t 值 -0.134 -0.388 0.90 P 值 0.887 0.700 0.929

表4 兩組患者手術(shù)前、手術(shù)后前房深度比較（±s，l/mm）

表4 兩組患者手術(shù)前、手術(shù)后前房深度比較（±s，l/mm）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月 t 值 P 值實(shí)驗(yàn)組 43 2.16±0.19 3.24±0.38 -46.025 ＜0.001對(duì)照組 43 2.06±0.15 3.10±0.15 -47.097 ＜0.001 t 值 1.267 4.099 P 值 0.212 0.320

表5 兩組患者手術(shù)前與手術(shù)后前房角度比較（±s，α /°）

表5 兩組患者手術(shù)前與手術(shù)后前房角度比較（±s，α /°）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月 t 值 P 值實(shí)驗(yàn)組 43 13.54±1.63 38.77±1.63 -176.596 ＜0.001對(duì)照組 43 14.45±1.60 29.37±2.58 -56.418 ＜0.001 t 值 -1.899 20.200 P 值 0.64 0.032

2.5 兩組患者手術(shù)治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生率（39.53%）高于實(shí)驗(yàn)組（13.95%）（P=0.024），見表6。

表6 兩組患者手術(shù)治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

3 討論

臨床上老年人是白內(nèi)障合并閉角型青光眼的高發(fā)人群，而且多數(shù)老年人合并有全身性疾病，存在較大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。青光眼疾病是引起患者致盲的主要眼部疾病之一，對(duì)視功能損害較大，并且不可逆轉(zhuǎn)。閉角型青光眼的解剖結(jié)構(gòu)包括淺前房、窄房角、短眼球，隨著年齡的增長(zhǎng)，晶狀體逐漸增大、增厚，晶狀體虹膜隔前移，周邊虹膜向前膨隆，前房變淺，房角關(guān)閉，導(dǎo)致眼壓升高，因此晶狀體因素對(duì)閉角型青光眼的發(fā)病起重要作用，可促進(jìn)或加重前房角粘連[5]。通過(guò)摘除晶狀體從而解決瞳孔阻滯，使前房加深，房角有效增寬或重新開放，能夠有效緩解青光眼[6-7]。同時(shí)在白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)中，利用超聲波震蕩沖刷房角，可改善小梁網(wǎng)的通透性，促進(jìn)房水外流。它還可以擴(kuò)大虹膜與小梁網(wǎng)之間的間距，從而擴(kuò)大前房角，部分還可以改善不同程度的周邊虹膜前粘連，從而使已經(jīng)關(guān)閉的前房角重新再開放，促進(jìn)房水排出，降低眼壓，改善視力[8-9]。

隨著醫(yī)學(xué)超聲技術(shù)的快速發(fā)展，超聲乳化合并小瞳下房角分離術(shù)可以更好地對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)治。本項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)，利用手術(shù)醫(yī)治，兩組患者的術(shù)后不同時(shí)間眼壓與術(shù)前眼壓相比，均顯著下降，術(shù)后1 d 及術(shù)后1 個(gè)月實(shí)驗(yàn)組眼壓較對(duì)照組眼壓高，但兩組術(shù)后3 個(gè)月及6 個(gè)月眼壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。白內(nèi)障超聲乳化合并小梁切除術(shù)術(shù)后1 個(gè)月的眼壓控制優(yōu)于白內(nèi)障超聲乳化合并房角分離術(shù)，但術(shù)后3 個(gè)月及6 個(gè)月兩種手術(shù)方式控制眼壓接近。兩組術(shù)后最佳矯正視力與術(shù)前比較，均顯著提高，兩組術(shù)后視力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩種手術(shù)方式提高術(shù)后視力接近。兩組術(shù)后中央前房深度均比術(shù)前加深，兩組術(shù)后前房深度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。證實(shí)兩組手術(shù)方式對(duì)于白內(nèi)障合并閉角型青光眼均可顯著改善臨床癥狀。兩組術(shù)后前房角度均增寬，相比于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組前房角度增寬。相比于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥減少。當(dāng)閉角型青光眼患者前房角未發(fā)生大范圍粘連閉合時(shí)，可單獨(dú)更換人工晶狀體；對(duì)于前房角粘連閉合范圍大的患者，需要進(jìn)行相應(yīng)的房角分離。若前房角閉合大于1/2，且視功能及視神經(jīng)損傷嚴(yán)重的患者可行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合青光眼手術(shù)。

綜上所述，由于白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合小梁切除手術(shù)后存在濾過(guò)泡瘢痕化、濾過(guò)泡感染等濾過(guò)泡相關(guān)并發(fā)癥，已不作為首選手術(shù)方式[10-13]。而白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全性高、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，使越來(lái)越多的醫(yī)生選擇通過(guò)白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離手術(shù)治療閉角型青光眼。本組方法可以有效地降低患者的眼壓，加深前房，增寬房角，提高視力，值得在臨床診療中進(jìn)行技術(shù)推廣。隨著青光眼微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，青光眼微創(chuàng)手術(shù)合并白內(nèi)障手術(shù)是一個(gè)新的發(fā)展方向。也是目前國(guó)際上公認(rèn)的發(fā)展趨勢(shì)[14]。