卵巢多囊樣改變患者行供精人工授精的臨床結(jié)果分析

楊 芳， 石冬梅， 俞喜鳳， 李旭麗， 高 茹

（銀川市婦幼保健院生殖中心，銀川 750001）

人工授精（artificial insemi-nation，AI）是輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive techniques，ART）的重要組成部分，主要適用于男性不孕因素、女性宮頸因素、不明原因不孕、免疫性不孕及藥物治療無效的排卵障礙、子宮內(nèi)膜異位癥患者。具有診療程序簡單、治療費(fèi)用低、不伴隨潛在并發(fā)癥等優(yōu)勢，但也存在周期成功率偏低的缺點，妊娠率通常在8%～22%[1]。根據(jù)精液來源，又將AI分為夫精人工授精和供精人工授精（artificial insemi-nation by donor，AID）。針對各種原因?qū)е碌木簢?yán)重異常：不可逆的無精子癥，嚴(yán)重的少精、弱精、畸精癥，輸精管復(fù)通失敗，射精障礙，嚴(yán)重遺傳性疾病等，AID 是首選方案。

卵巢多囊樣改變（polycystic ovary，PCO）患者，卵泡數(shù)量超過正常水平，若合并存在排卵障礙或睪酮水平（testosterone，T）高則為多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）。PCOS是導(dǎo)致排卵障礙的最常見原因，而排卵障礙在不孕癥中的發(fā)病率較高，約為25%～30%[2]。本研究根據(jù)女方是否合并存在PCO，分組對比研究AID的妊娠結(jié)局，進(jìn)一步探討PCO 對AID 妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年5月至2018年12月就診于銀川市婦幼保健院生殖中心，具備AID 適應(yīng)證排除助孕禁忌證的患者319例511周期，所有患者均嚴(yán)格按照供精助孕的法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)定簽署知情同意書。按照納入標(biāo)準(zhǔn)篩選入組病例288例456周期，其中PCO 組101例180周期，對照組187例276周期。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）PCO 組一側(cè)卵巢滿足以下2項中的1 項即可診斷PCO[3]，B 超下同一個切面上直徑2～9 mm 的卵泡數(shù)≥12 個，卵巢體積≥10 mL，計算公式為0.5×長×寬×厚度；（2）對照組卵巢儲備功能正常（10 個≤基礎(chǔ)竇卵數(shù)≤20 個）；（3）年齡≤40 歲，18 kg·m-2≤體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≤30 kg·m-2。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情況 PCO 組患者：年齡為（27.04±3.40）歲，不孕年限（3.86±2.20）年，其中PCOS 為24例（31周期），PCO 為101例（149周期）。對照組患者年齡平均（29.08±3.71）歲，不孕年限（4.28±2.97）年。

1.2.2 治療方案 排卵正常的患者采用自然周期（NC）方案；排卵障礙、原因不明不孕和自然周期人工授精失敗的患者采用來曲唑（letrozole，LE）促排方案；LE 促排無效或內(nèi)膜薄的患者采用人絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）促排方案。（1）NC方案：自月經(jīng)第8～10 天開始B 超監(jiān)測卵泡發(fā)育，當(dāng)優(yōu)勢卵泡直徑達(dá)到14 mm 時，每日檢測尿的促黃體生成素（LH）水平，當(dāng)優(yōu)勢卵泡直徑≥18 mm、尿LH＋或±，酌情安排注射絨促性素（HCG，每支5000 U，珠海麗珠醫(yī)藥公司）5000U 扳機(jī)時間。（2）LE 促排方案：于月經(jīng)周期第3～5 天，先行B 超確認(rèn)卵泡無異常后口服LE（2.5 mg/片，江蘇恒瑞醫(yī)藥）2.5～5 mg·d-1，共5 d，之后B 超監(jiān)測優(yōu)勢卵泡發(fā)育及處理同前。（3）HMG 促排方案：于月經(jīng)周期第3～5 天，先行B 超確認(rèn)卵泡無異常后肌注HMG（每支75U，珠海麗珠醫(yī)藥公司），劑量37.5～75 U·d-1至優(yōu)勢卵泡直徑≥18 mm，根據(jù)優(yōu)勢卵泡發(fā)育情況酌情添加HMG 劑量，扳機(jī)處理同前。若促排周期優(yōu)勢卵泡數(shù)超過3 個則取消周期治療，以避免多胎或卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生。

1.2.3 AID 及黃體支持 于HCG 扳機(jī)后24 h左右行AI，所用供精均來自國家衛(wèi)生部批準(zhǔn)的人類精子庫（北京、湖南、西安），精液處理前后各項指標(biāo)均達(dá)到供精助孕的標(biāo)準(zhǔn)。扳機(jī)后48 h 左右B超確定已排卵行第二次AI，未排卵則取消第二次AI。于第二次AI 后給予肌注黃體酮（每支20 mg，天津金耀藥業(yè)公司）40 mg，qod 或口服地屈孕酮（10 mg/片，荷蘭雅培公司）20 mg·d-1轉(zhuǎn)化內(nèi)膜。

1.2.4 臨床妊娠監(jiān)測 于第二次AI 后14 d 檢測血清HCG，陽性患者判定為生化妊娠，繼行黃體支持，并于14 d 后行陰道B 超，探及宮腔內(nèi)有孕囊及心管搏動者則判定為臨床妊娠，之后定期隨訪。

1.2.5 觀察指標(biāo) 一般資料：年齡、不孕年限、BMI、促卵泡生成素（FSH）、LH、雌二醇（E2）、睪酮（T）。治療周期資料：卵泡生長天數(shù)、HCG 日激素（E2、LH）、排卵數(shù)。臨床結(jié)局：臨床妊娠率、流產(chǎn)率、異位妊娠率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布的資料組間比較采用t 檢驗。以α=0.05 為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 PCO 組與對照組患者一般情況比較

PCO 組LH 水平高于對照組（P＜0.01），年齡、FSH 水平低于對照組（P均＜0.01）；兩組間不孕年限、BMI、E2、T 水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），見表1。

2.2 PCO 組與對照組患者不同方案治療情況比較

PCO 組采用NC 方案的患者卵泡生長天數(shù)、內(nèi)膜厚度高于對照組（P均＜0.05），采用NC 方案患者HCG 日E2、LH 水平、排卵數(shù)、妊娠率兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）；采用LE促排方案患者卵泡生長天數(shù)、內(nèi)膜厚度、HCG 日E2、LH 水平、排卵數(shù)、妊娠率兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）；采用HMG 促排方案患者卵泡生長天數(shù)、內(nèi)膜厚度、HCG 日E2、LH 水平、排卵數(shù)、妊娠率兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），見表2。

PCO 組101例患者共進(jìn)行180 個周期的AID 治療，其中3例患者未排卵未納入排卵數(shù)和妊娠率統(tǒng)計。臨床妊娠62例（NC 方案17例，LE促排方案28例，HMG 促排方案17例），其中單胎53例（NC 方案15例，LE 促排方案25例，HMG 促排方案13例），雙胎3例（LE 促排方案1例，HMG 促排方案2例），三胎1例（患者堅決拒行減胎術(shù)，于孕27周因胎膜早破順產(chǎn)3 子，均未存活），早期流產(chǎn)4例（NC 方案2例，LE 促排方案1例，HMG 促排方案1例），現(xiàn)已分娩48例（順產(chǎn)18例，剖宮產(chǎn)30例），出生52 個健康活嬰，8例正在妊娠中。對照組187例患者共進(jìn)行276 個周期的AID 治療，其中4例患者未排卵未納入排卵數(shù)和妊娠率統(tǒng)計。生化妊娠6例（NC 方案4例，LE 促排方案1例，HMG 促排方案1例）；臨床妊娠89例（NC 方案30例，LE 促排方案30例，HMG 促排方案29例），其中單胎72例（NC 方案28例，LE 促排方案21例，HMG 促排方案23例），雙胎5例（LE 促排方案3例，HMG 促排方案2例），早期流產(chǎn)10例（NC 方案1例，LE 促排方案5例，HMG 促排方案4例），現(xiàn)已分娩65例（剖宮產(chǎn)46例，順產(chǎn)19例），出生69 個健康活嬰，8例正在妊娠中。不同AID 治療結(jié)局：NC 方案 為33.33%（47/141）、LE 方 案 為36.71%（58/158）、HMG 方案為30.46%（46/151）。

表2 PCO 組與對照組不同方案治療情況比較

3 討論

自1884年首例AID 成功[4]至今，AID 妊娠率仍徘徊在20%～30%，人們的關(guān)注點也主要聚焦在對年齡、不孕年限、輸卵管通暢程度、內(nèi)膜厚度、治療方案、授精次數(shù)、精液質(zhì)量、治療周期數(shù)與妊娠結(jié)局關(guān)系的探討方面。PCO 患者尤其是PCOS 患者，由于常合并排卵障礙、內(nèi)分泌紊亂，所以基礎(chǔ)內(nèi)分泌檢查常提示LH 水平增高，與本研究結(jié)果相同。此外，兩組一般情況的比較還顯示，對照組血FSH 水平高于PCO 組，考慮與對照組患者年齡高于PCO 組有關(guān)。通常，基礎(chǔ)FSH水平可用來評估卵巢的儲備功能，且隨著年齡的增加卵巢儲備功能逐漸下降，F(xiàn)SH 呈逐漸上升的趨勢。

本研究中患者依據(jù)自然周期排卵情況及促排適應(yīng)證，采用了不同的治療方案，且根據(jù)治療方案的不同進(jìn)一步作了分組比較。有關(guān)AID 患者采用不同治療方案妊娠結(jié)局的比較結(jié)果，現(xiàn)有的報道并不一致，且多數(shù)研究僅將治療方案分為促排治療組和NC 組，促排治療組未做具體方案分組。劉瑩等[5]的研究結(jié)果顯示，促排治療組的臨床妊娠率高于自然周期組；宋革等[6]的研究結(jié)論與之相反；李冬蘭等[7]則認(rèn)為兩組臨床妊娠率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。李秀芳等[8]將促排治療方案分為克羅米芬（CC）組、HMG 組、NC 組，CC 組妊娠率高于NC 組。本研究不同方案組內(nèi)比較及不同方案間妊娠率比較結(jié)果為LE 促排方案＞NC 方案＞HMG 促排方案，考慮由于HMG促排周期組卵泡發(fā)育數(shù)量較其他方案多，卵泡發(fā)育過程中同期雌激素水平高于其他方案，由于多個卵泡發(fā)育，在卵泡尚未完全發(fā)育成熟，即出現(xiàn)由于高雌激素水平誘發(fā)的LH 峰提前出現(xiàn)，從而導(dǎo)致排卵提前發(fā)生或內(nèi)膜提前轉(zhuǎn)型。一方面可能影響胚胎發(fā)育質(zhì)量，另一方面可能導(dǎo)致種植窗發(fā)生偏移，而其他方案基本為單卵泡發(fā)育模式，不會出現(xiàn)這方面的影響。

PCO 對照組妊娠率較高，影響因素有：年齡因素、卵泡生長天數(shù)、內(nèi)膜容受性。自然周期對照組卵泡生長天數(shù)短，一方面考慮可能與卵泡提前開始發(fā)育有關(guān)（經(jīng)期發(fā)育），另一方面考慮可能與卵泡發(fā)育速度快有關(guān)。前者可影響卵泡與內(nèi)膜發(fā)育的同步性，后者可能引起卵泡發(fā)育成熟度不夠，從而影響其受精及后期胚胎發(fā)育潛能。此外，由于卵泡生長天數(shù)短，內(nèi)膜發(fā)育時間相應(yīng)不足，不僅影響內(nèi)膜發(fā)育厚度，還影響其成熟度以致最終影響內(nèi)膜容受性。通常伴隨著年齡的增加，卵泡生長周期有縮短的趨勢，故不排除與年齡有關(guān)。由年齡所致的對生殖系統(tǒng)的一系列影響因素：卵巢功能、卵子質(zhì)量、子宮內(nèi)膜容受性、卵子的受精、胚胎的發(fā)育潛能及著床能力，均會隨著年齡增加逐漸衰退或下降。具體臨床表現(xiàn)為：卵泡生長周期縮短、內(nèi)膜薄、HCG 日雌激素水平低、妊娠率下降、流產(chǎn)率上升。

綜上所述，PCO 患者在糾正排卵異常之后均有可能獲得與正常人群相當(dāng)?shù)娜焉锝Y(jié)局。