多囊卵巢綜合征患者IVF 助孕卵母細(xì)胞質(zhì)量及胚胎發(fā)育指標(biāo)分析

黃劍磊， 孫 丹， 馬 媛， 劉 丹， 王 明， 王曉紅

（空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖中心，西安 710038）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一種內(nèi)分泌紊亂性疾病，育齡期女性常見，病因復(fù)雜，也是導(dǎo)致不孕癥發(fā)生的主要因素之一。PCOS 的發(fā)病率為5%～10%，占無排卵性不孕癥的70%～80%[1]。大約50%的PCOS 不孕婦女需要進(jìn)行輔助生殖助孕治療。PCOS 常伴隨代謝異常，包括肥胖、血脂異常和胰島素抵抗等，影響PCOS 患者助孕結(jié)局[2-3]。既往研究結(jié)果提示PCOS和肥胖會(huì)降低受孕前卵母細(xì)胞的質(zhì)量、受精和胚胎的發(fā)育潛能[4-5]。研究顯示[4]，與正?；颊呦啾?，在體外受精（in vitro fertilization，IVF）周期，PCOS患者的卵母細(xì)胞質(zhì)量顯著降低，進(jìn)而導(dǎo)致受精率、卵裂率和著床率降低，流產(chǎn)率升高。因此，探索改善PCOS 患者的卵母細(xì)胞質(zhì)量的策略，對于提高妊娠結(jié)局顯得尤為重要。因此本文利用本生殖中心數(shù)據(jù)，回顧分析了266例行IVF 助孕的PCOS患者的助孕結(jié)局，比較PCOS 卵母細(xì)胞質(zhì)量及其胚胎發(fā)育的變化，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月1 日至2018年12月31日在本院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心首次進(jìn)行IVF 助孕治療的患者1330例作為研究對象。其中PCOS患者266例（PCOS 組），應(yīng)用傾向性評(píng)分匹配的輸卵管因素不孕助孕的患者1064例作為對照組。受試者均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

PCOS 診斷標(biāo)準(zhǔn)（參考2018年《多囊卵巢綜合征中國診療指南》）：月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血是診斷的必需條件。另外，符合以下兩項(xiàng)之一：（1）高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥；（2）超聲表現(xiàn)為多囊卵巢（雙側(cè)卵巢內(nèi)直徑2~8 mm的竇卵泡數(shù)總計(jì)≥24 枚）。并且，必須逐一排除其他可能引起高雄激素和排卵異常的疾病。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）不孕因素為PCOS 及輸卵管因素的患者；（2）為首個(gè)促排卵周期；（3）使用GnRH-a 長方案或GnRH-A 拮抗劑方案促排卵治療周期；（4）受精方式為常規(guī)IVF 的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除女方年齡≥35 歲患者；（2）排除男方嚴(yán)重精液質(zhì)量異常的患者；（3）排除單精子卵細(xì)胞漿內(nèi)注射（ICSI）受精周期；（4）排除早發(fā)性卵巢功能不全患者；（5）排除復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者；（6）排除胚胎植入前遺傳學(xué)檢測的患者；（7）排除卵子冷凍周期。

1.3 研究方法

所有研究對象均行體外受精-胚胎移植技術(shù)，具體方法如下。（1）促排卵方案：長方案從前次月經(jīng)黃體中期開始連續(xù)使用曲普瑞林（短效）（0.05～0.1 mg，1 次/d，皮下注射）10～14 d 降調(diào)節(jié)，當(dāng)月經(jīng)來潮第2～4 天檢測患者血清激素水平及陰道超聲，當(dāng)達(dá)到垂體脫敏狀態(tài)，開始加用促性腺激素（gonadotropin，Gn）啟動(dòng)促排卵。拮抗劑方案則在月經(jīng)第2～4 天直接啟用Gn 促排卵，4～5 d后開始加用醋酸西曲瑞克0.25 mg 至HCG 注射日；（2）觸發(fā)方案：當(dāng)優(yōu)勢卵泡直徑≥18 mm 同時(shí)至少有3 個(gè)卵泡的直徑≥17 mm，平均成熟卵泡雌二醇水平為200～300 ng·L-1時(shí)，給予5000～10000 IU 人絨毛膜促性腺激素（HCG）肌肉注射，34～36 h后陰道超聲引導(dǎo)下取卵，卵母細(xì)胞在體外培養(yǎng)4～6 h 后進(jìn)行常規(guī)IVF。取卵當(dāng)日給予黃體支持，口服地屈孕酮片20 mg·d-1；（3）標(biāo)本采集：患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，超聲陰道探頭置入陰道，在陰道穹窿部分別探測子宮及雙側(cè)附件，避開膀胱、腸道、子宮肌層、宮頸等組織器官及宮旁血管叢；17G 取卵針由近至遠(yuǎn)順次穿刺卵泡，同法處理對側(cè)卵巢。將收集的卵泡及時(shí)送至實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行分揀。男方于女方取卵日當(dāng)天留取精液，使用puresperm 密度梯度離心法優(yōu)化精液，按照密度為1.2×106/mL 精子濃度加入含有卵母細(xì)胞的受精液中，精子卵母細(xì)胞共同孵育，置于37 ℃、5% CO2培養(yǎng)箱中，密切觀察受精情況，監(jiān)測后續(xù)胚胎的發(fā)育情況。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）收集患者基線資料：女方、男方年齡，女方體質(zhì)量指數(shù)（BMI），不孕類型（原發(fā)性不孕癥/繼發(fā)性不孕癥），不孕年限；（2）促排卵相關(guān)信息：促排卵方案（GnRH-a 長方案或GnRH-A 拮抗劑方案），促性腺激素（Gn）使用總量和使用天數(shù)；（3）結(jié)局指標(biāo)：a.卵母細(xì)胞數(shù)量及質(zhì)量：獲卵數(shù)，成熟卵母細(xì)胞數(shù)，卵母細(xì)胞成熟率；b.胚胎發(fā)育指標(biāo)：受精數(shù)，受精率，正常受精數(shù)，正常受精率，卵裂數(shù)，卵裂率，可用胚胎數(shù)，可用胚胎率，囊胚培養(yǎng)數(shù)，囊胚形成數(shù)，囊胚形成率。（4）妊娠指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組患者臨床妊娠率，異位妊娠率，流產(chǎn)率及活產(chǎn)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

女方年齡、男方年齡、女方BMI、女方不孕年限、不孕類型、促排卵用藥方案、Gn 用量、Gn 使用天數(shù)組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基線資料比較（±s）

表1 兩組患者基線資料比較（±s）

注：#為非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Kruskal-Wallis rank sum test 進(jìn)行檢驗(yàn)。

基線資料 對照組（n=1064） PCOS 組（n=266） t/χ2 值 P 值女方年齡/歲 28.79±2.83 28.53±3.21 1.3156 0.215女方BMI/（kg·m-2） 23.67±1.76 23.70±1.74 -0.773 0.233男方年齡/歲 30.62±3.83 30.67±4.56 -0.1961 0.403不孕年限/年 3.63±2.07 3.54±2.28 0.6668 0.123不孕類型/例（%） 原發(fā)性不孕癥 686（64.47） 169（63.77） -0.2127 0.831#繼發(fā)性不孕癥 378（35.53） 96（36.23）促排卵方案/例（%） GnRH-a 長方案 864（81.74） 217（81.58） -0.0610 0.951#GnRH-A 拮抗劑方案 193（18.26） 49（18.42）Gn 總量/75 IU 26.41±13.22 24.88±12.66 1.7042 0.122 Gn 總天數(shù)/d 11.96±1.88 11.98±2.88 -0.6788 0.134

2.2 兩組患者獲卵數(shù)及卵母細(xì)胞質(zhì)量比較

PCOS 組患者的獲卵總數(shù)和成熟卵母細(xì)胞數(shù)多于對照組（P均＜0.05）。而PCOS 組患者的卵母細(xì)胞成熟率低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者獲卵數(shù)及卵母細(xì)胞質(zhì)量比較（±s）

表2 兩組患者獲卵數(shù)及卵母細(xì)胞質(zhì)量比較（±s）

組別 n 獲卵總數(shù)/枚 成熟卵母細(xì)胞總數(shù)/枚 卵母細(xì)胞成熟率/%對照組 1064 12.47±3.75 11.03±3.38 89.10±10.01 PCOS 組 266 14.73±6.47 12.37±5.53 84.66±12.71 t 值 -7.4526 -4.9953 6.1089 P 值 ＜0.001 0.006 ＜0.001

2.3 兩組患者胚胎發(fā)育指標(biāo)比較

兩組患者胚胎的發(fā)育規(guī)律及胚胎發(fā)育情況比例，結(jié)果顯示：PCOS 患者由于獲卵數(shù)多，故其成熟卵母細(xì)胞數(shù)、卵母細(xì)胞受精數(shù)、卵母細(xì)胞正常受精數(shù)、卵裂期胚胎數(shù)囊胚培養(yǎng)數(shù)、囊胚形成數(shù)雖然逐步下降，但均高于對照組（P均＜0.05）；對胚胎后續(xù)發(fā)育進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，PCOS 組患者的可用胚胎數(shù)、可用胚胎率及囊胚形成率均低于對照組（P均＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者妊娠結(jié)局指標(biāo)比較

對兩組患者新鮮周期妊娠結(jié)局進(jìn)行分析，排除了失訪周期，結(jié)果顯示，兩組患者，臨床妊娠率、異位妊娠率、流產(chǎn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），但PCOS 組患者的活產(chǎn)率低于對照組（P＜0.05），見表4。

表3 兩組患者胚胎發(fā)育情況比較（±s）

表3 兩組患者胚胎發(fā)育情況比較（±s）

注：#為非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Kruskal-Wallis rank sum test 進(jìn)行檢驗(yàn)。

指標(biāo) 對照組（n=1064） PCOS 組（n=266） t/z 值 P 值受精卵數(shù)/枚 10.18±3.18 10.97±5.14 -3.1660 0.002卵母細(xì)胞受精率/% 84.25±11.66 79.74±15.14 5.2931 ＜0.001正常受精卵數(shù)/枚 8.46±2.77 9.17±4.61 -3.1913 0.001卵母細(xì)胞正常受精率/% 70.32±13.97 66.86±18.58 3.3652 ＜0.001卵裂期胚胎數(shù)/枚 10.04±3.20 10.79±5.00 -3.0043 0.003胚胎卵裂率/% 97.55±5.64 96.40±10.72 2.4059 0.016可利用胚胎數(shù)/枚 6.48±2.38 6.07±3.16 2.3318 0.020可用胚胎率/% 76.97±18.52 68.78±24.68 6.0027 ＜0.001#囊胚培養(yǎng)數(shù)/枚 3.00（0.00，16.00） 4.00（0.00，19.00） -4.3717 ＜0.001#囊胚形成數(shù)/枚 2.00（0.00，11.00） 1.00（0.00，18.00） -0.0709 0.009#囊胚形成率/% 55.05（0.00，100.00） 38.75（0.00，100.00） 6.531 ＜0.001#

3 討論

PCOS 是一組代謝紊亂性疾病，也是育齡期婦女不孕的常見原因之一。主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)律、多毛和（或）痤瘡、不孕等。在育齡女性中發(fā)病率為5%～10%，占無排卵性不孕50%～70%[6-7]。國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示，育齡婦女PCOS患病率為5.81%～6.46%[8-9]，且患者多伴有肥胖、胰島素抵抗等。改善和提高PCOS 患者IVF 助孕結(jié)局是生殖界的熱點(diǎn)與難點(diǎn)。

表4 兩組患者妊娠指標(biāo)比較［例（%）］

有文獻(xiàn)報(bào)道PCOS 患者行IVF 助孕并不增加獲卵數(shù)[10]，也有研究者持相反的意見[11]。本文研究結(jié)果顯示與對照組相比，PCOS 組患者的獲卵數(shù)和成熟卵母細(xì)胞數(shù)、受精卵數(shù)、正常受精卵數(shù)、卵裂期胚胎數(shù)顯著多于對照組患者。進(jìn)一步分析認(rèn)為與PCOS 患者基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)較多相關(guān)，經(jīng)過超促排卵后可以募集較多卵泡[12]。關(guān)于PCOS 患者基礎(chǔ)竇卵泡增加目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PCOS 患者高雄激素血癥可促使下丘腦－垂體－卵巢軸調(diào)節(jié)紊亂，引起LH/FSH 升高，可能影響卵泡發(fā)育，卵泡發(fā)育至一定程度即停滯，導(dǎo)致卵泡發(fā)育不良最終發(fā)生排卵障礙，形成多囊卵巢[13]。

有文獻(xiàn)報(bào)道[14-15]，PCOS 患者的卵母細(xì)胞質(zhì)量會(huì)下降，多由于PCOS 內(nèi)分泌異常導(dǎo)致。本研究結(jié)果顯示，PCOS 患者雖然獲卵數(shù)多，但是其卵母細(xì)胞成熟率明顯降低，提示PCOS 患者的卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，與既往研究相符。Comim FV[16]等發(fā)現(xiàn)，肥胖加劇了PCOS 的內(nèi)分泌代謝的紊亂。有證據(jù)提示[17-18]，肥胖可導(dǎo)致胰島素抵抗，其中高胰島素血癥與PCOS 患者雄激素水平升高相關(guān)。除此之外，在卵泡生長發(fā)育過程中，卵泡液為卵母細(xì)胞提供了特殊的營養(yǎng)環(huán)境，卵泡液組成成分異常也可能影響卵母細(xì)胞的生長發(fā)育，在受精和胚胎發(fā)育過程中發(fā)揮重要作用。有文獻(xiàn)報(bào)道[19]，同型半胱氨酸濃度升高與PCOS 相關(guān)。卵泡液中高濃度的同型半胱氨酸會(huì)對卵母細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用，進(jìn)而降低卵母細(xì)胞質(zhì)量及發(fā)育潛能，影響胚胎種植率和妊娠率[20-21]。另有學(xué)者提出PCOS 患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境異常，使卵母細(xì)胞暴露于高LH和高雄激素的環(huán)境，顆粒細(xì)胞的分裂與凋亡功能發(fā)生改變，造成卵泡基因變異，進(jìn)而使卵母細(xì)胞和胚胎的質(zhì)量下降[22]。因此，推測PCOS 患者卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，可能與PCOS 患者出現(xiàn)激素、三大類物質(zhì)及生長因子代謝發(fā)生紊亂相關(guān)。以上均需進(jìn)一步研究進(jìn)行印證。

卵母細(xì)胞質(zhì)量直接影響患者的胚胎質(zhì)量，在IVF 過程中，只有成熟的卵母細(xì)胞才具有受精的能力。PCOS 患者的卵母細(xì)胞成熟率下降，進(jìn)而導(dǎo)致受精能力降低。我們的研究結(jié)果顯示，PCOS 患者的卵母細(xì)胞受精率、卵母細(xì)胞正常受精率、胚胎卵裂率均低于對照組。最終結(jié)局，PCOS 組患者的可用胚胎率及囊胚形成率也低于對照組。本研究結(jié)果與既往文獻(xiàn)得到了相似的結(jié)果。具體機(jī)制需要進(jìn)一步探索。早在2008年有學(xué)者[23]研究由能量穩(wěn)態(tài)相關(guān)基因編碼的分泌性蛋白Adropin 與PCOS 的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)PCOS 患者體內(nèi)低表達(dá)的Adropin 可能會(huì)加劇患者的基礎(chǔ)能量代謝紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致卵母細(xì)胞線粒體功能障礙，影響卵母細(xì)胞生長、受精能力及胚胎的早期發(fā)育。另外，可能與PCOS 患者體內(nèi)存在胰島素抵抗相關(guān)。PCOS胰島素代謝紊亂刺激下丘腦生長抑素分泌，從而發(fā)揮對生長激素分泌的抑制作用。而生長激素的不足可以導(dǎo)致卵巢組織對外源性促性腺激素的反應(yīng)性降低，影響卵母細(xì)胞的成熟[24]。近年來卵母細(xì)胞體外成熟培養(yǎng)（IVM）成為解決PCOS患者卵母細(xì)胞成熟障礙的方法之一，而且Yu等[12]人的研究發(fā)現(xiàn)IVM 可使PCOS 患者獲得相似的臨床妊娠率，并能避免卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生。進(jìn)一步探索出提高PCOS 患者卵母細(xì)胞質(zhì)量的方法顯得尤為重要。

對兩組患者新鮮周期妊娠結(jié)局進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，兩組患者臨床妊娠率、異位妊娠率、流產(chǎn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此結(jié)果與既往研究結(jié)果基本一致[25]。但是兩組患者的活產(chǎn)率相比，PCOS組患者的活產(chǎn)率顯著低于對照組。分析原因可能與PCOS 患者體內(nèi)代謝紊亂相關(guān)，其中關(guān)系最為密切的為胰島素抵抗。有研究結(jié)果顯示對于有胰島素抵抗的患者服用二甲雙胍后，可以提高活產(chǎn)率[26-27]。

綜上所述，PCOS 患者雖然獲卵數(shù)增加，但結(jié)果顯示卵母細(xì)胞成熟度明顯下降，由此導(dǎo)致后續(xù)卵母細(xì)胞正常受精率、卵裂率、可用胚胎率及囊胚形成率均顯著降低。因此尋找改善PCOS 卵母細(xì)胞質(zhì)量的方法需要進(jìn)一步研究，對于提高PCOS 患者活產(chǎn)率意義重大。