針灸治療糖尿病胃輕癱選穴規(guī)律和刺灸方法探討

李曉藝 王銳 張永臣

摘要 目的：運用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)探討針灸治療糖尿病胃輕癱（DGP）的選穴規(guī)律和刺灸方法。方法：檢索2011年至2020年國家知識基礎設施數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國學術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（CSPD）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（CCD）中針灸治療DGP的臨床文獻，對最終納入的73篇文獻提取腧穴處方及刺灸方法，用Excel 2010、SPSS Modeler 18.0軟件進行統(tǒng)計分析和關(guān)聯(lián)分析。結(jié)果：針灸治療DGP使用頻次高的腧穴依次是足三里、中脘、胃俞、內(nèi)關(guān);胃經(jīng)、任脈、膀胱經(jīng)是最常用的經(jīng)脈;特定穴主要選取交會穴、五輸穴、下合穴;腧穴分布以四肢和胸腹為主;關(guān)聯(lián)規(guī)則提示中脘-足三里關(guān)聯(lián)程度最高，針灸治療DGP核心腧穴處方為中脘、足三里、內(nèi)關(guān)、胃俞;毫針刺法治療DGP最常見。結(jié)論：針灸治療DGP選穴及刺灸方法具有規(guī)律性，為臨床提供參考。

關(guān)鍵詞 糖尿病胃輕癱;針灸;選穴規(guī)律;刺灸方法;數(shù)據(jù)挖掘

Abstract Objective：The data mining technology was used to explore the rule of acupoint selection and methods of acupuncture and moxibustion in treating diabetic gastroparesis.Methods：The clinical literature of acupuncture for DGP published from 2011 to 2020 was searched in Chinese Journal full-text database（CNKI），Wanfang and VIP databases.A total of 73 literature were selected and acupoint prescriptions and methods were extracted.The software of Excel 2010 and SPSS Modeler 18.0 were used for Statistical analysis and association analysis.Results：the top acupoints used for DGP were Zusanli（ST36），Zhongwan（CV12），Weishu（BL21），Neiguan（PC6）; the mostly commonly used meridians were Stomach Meridian of Foot-Yangming、Ren Channel、Bladder Meridian of Foot-Taiyang; the major specific acupoints were the crossing points、five-shu points、xia-he points; the acupoints were mainly distributed in limbs and chest-abdomen;association rules suggest that Zhongwan（CV12）-Zusanli（ST36） has the highest degree of association; the core prescription for DGP was Zhongwan（CV12）、Zusanli（ST36），Neiguan（PC6），Weishu（BL21）; filiform needle puncture was the most common treatment for DGP.Conclusion：There is some regularities of acupoints selection and methods related to DGP treated by acupuncture and moxibustion，which provides reference in clinical practice.

Keywords Diabetic gastroparesis（DGP）; Acupuncture and moxibustion; Acupoint selection rules; Methods of acupuncture and moxibustion; Data mining

中圖分類號：R245文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.24.020

糖尿病胃輕癱（Diabetic Gastroparesis，DGP）是糖尿病的常見并發(fā)癥，由KaSSander于1958年首次提出[1]。臨床表現(xiàn)為因胃動力不足、排空率下降而導致的胃脘脹滿、食欲下降、早飽、惡心等癥狀[2]。隨著糖尿病發(fā)病率的增高，糖尿病胃輕癱的發(fā)病率逐漸呈上升趨勢，易并發(fā)心腦血管及神經(jīng)系統(tǒng)病變，具有高致死、致殘率的特點[3-4]。DGP的發(fā)病機制尚未明確，與高血糖、組織學病變、自主神經(jīng)病變、胃腸激素分泌異常、免疫反應等因素有關(guān)[5]。目前DGP的治療主要以糾正加劇因素、改善胃排空、維持水電解質(zhì)平衡為主，通過加強營養(yǎng)、優(yōu)化血糖控制達到提高生命質(zhì)量的目的[6]。西醫(yī)多以胃腸促動力藥和止吐藥等進行對癥治療，長期服用難免出現(xiàn)藥物不良反應[7]。針灸治療DGP通過多靶點、多系統(tǒng)的協(xié)同作用達到良好效果，具有操作簡便，不良反應少的特點[2]。本研究通過篩選國內(nèi)針灸治療DGP的臨床文獻，提取腧穴處方及刺灸方法，運用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對其臨床選穴規(guī)律進行分析總結(jié)，為規(guī)范針灸治療DGP的取穴及方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻來源 國家知識基礎設施數(shù)據(jù)庫（簡稱中國知網(wǎng)，China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、中國學術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（簡稱萬方數(shù)據(jù)庫，China Science Periodical Database，CSPD）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（簡稱維普資訊，Chinese Citation Database，CCD）。

1.2 文獻檢索 以“糖尿病胃輕癱”為主題詞，分別與“針刺”“針灸”“電針”“毫針”“艾灸”“灸法”“溫針灸”“穴位注射”“穴位埋線”“穴位貼敷”進行組合，檢索國家知識基礎設施數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國學術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（CSPD）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（CCD）中針灸治療DGP的臨床文獻，檢索時間為2011年至2020年。腧穴定位、歸經(jīng)均參照《腧穴名稱與定位》（GB/T12346-2006）及中國中醫(yī)藥出版社“十三五”規(guī)劃教材《經(jīng)絡腧穴學》予以規(guī)范。

1.3 納入標準 1）明確診斷為糖尿病胃輕癱;2）以十四經(jīng)腧穴或經(jīng)外奇穴為治療腧穴，以針灸為主要治療方法，可結(jié)合其他療法的中文文獻;3）文獻類型為隨機對照試驗;4）有科學的療效判定標準且針灸治療有效;5）有明確的穴位處方。

1.4 排除標準 1）動物實驗、機制研究、個案報道、經(jīng)驗總結(jié)、綜述類型的文獻;2）重復發(fā)表的文獻取最新1篇;3）結(jié)果無統(tǒng)計學意義或無效的文獻;4）治療手段為耳穴、頭針等非腧穴療法的文獻。

1.6 統(tǒng)計學方法 將腧穴處方、刺灸方法等數(shù)據(jù)錄入Excel 2010中，進行頻次、頻率統(tǒng)計，采用SPSS Modeler 18.0進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析并繪制網(wǎng)絡圖。

2 結(jié)果

2.1 描述性分析結(jié)果 共檢索出245篇相關(guān)臨床文獻，篩選后最終納入73篇文獻，涉及51個穴位，總頻次513次[8-80]。納入文獻基本情況見表1。

2.1.1 辨證分型分析 19篇文獻涉及辨證分型，共提及24種證型，其中脾胃虛弱證頻次最高，提示DGP發(fā)病與脾、胃關(guān)系密切。

2.1.2 腧穴使用頻次分析 共涉及51個腧穴，包括48個經(jīng)穴和3個經(jīng)外奇穴，總頻次為513次。排名前20位的腧穴累積頻次為457次，占總頻次的89.08%。排名前4位的腧穴分別為足三里（16.76%）、中脘（14.04%）、胃俞（8.77%）、內(nèi)關(guān)（8.58%），占總頻次的48.15%。見圖1。

2.1.3 腧穴歸經(jīng)分析 涉及的48個經(jīng)穴分屬10條經(jīng)脈，使用頻次前3位的分別為足陽明胃經(jīng)（164次，31.97%）、足太陽膀胱經(jīng)（106次，20.66%）、任脈（105次，20.47%）。見表2。

2.1.4 特定穴分析 涉及的51個腧穴中，有38個屬于特定穴，占總頻次的91.42%，明顯高于非特定穴，其中12個腧穴有多重特定穴屬性。使用頻次最高的特定穴為交會穴（124次），其次為五輸穴（123次）和下合穴（115次）。見表3。

2.1.5 腧穴分布分析 腧穴分布頻率高的部位依次為四肢（48.34%）、胸腹（30.21%）、背腰（20.86%）。見表4。

2.1.6 刺灸方法分析 21篇采用單純針灸療法，包括11篇艾灸療法、5篇電針療法、3篇針刺療法、2篇針刺結(jié)合艾灸療法;1篇穴位埋線療法、3篇穴位注射療法、1篇低頻脈沖電。其余47篇采用針灸、穴位埋線、穴位注射配合其他治療方式，如中藥、西藥、器械等。在所有治療糖尿病胃輕癱的針灸療法中，針刺應用的頻次最高，有27篇，其次為艾灸（20篇）、電針（11篇）、穴位注射（9篇）、穴位埋線（3篇）、壯醫(yī)藥線點灸（2篇）、低頻脈沖電（1篇）。涉及的51個常用腧穴中，應用前3位的刺灸方法分別是毫針刺法（288次，56.14%）、艾灸（102，19.88%）、電針（52，10.14%）。

2.2 關(guān)聯(lián)結(jié)果分析 采用SPSS Modeler 18.0對51個腧穴進行關(guān)聯(lián)分析，設置支持度（前項和后項同時出現(xiàn)的概率）≥22%，置信度（前項出現(xiàn)時后項出現(xiàn)的概率）≥80%，符合要求的腧穴配伍共有20組。見表5。中脘-足三里支持度最高（66.67%）;穴位關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡示針灸治療DGP核心腧穴處方為中脘、足三里、內(nèi)關(guān)、胃俞。見圖2。

3 討論

糖尿病胃輕癱根據(jù)其食欲不振、惡心嘔吐、腹脹等臨床癥狀，可歸屬于中醫(yī)“痞滿”“腹脹”“嘔吐”等病癥的范疇，病位在脾胃。《赤水玄珠》記載：“消渴，……不能食者，必傳中滿鼓脹?！薄峨s病源流犀燭·腫脹》云：“痞滿，脾病也。本由脾氣虛及氣郁不能運行，心下痞塞填滿……”《證治匯補·痞滿》曰：“大抵心下痞悶，必是脾胃受虧，濁氣挾痰，不能運化為患?！睎|垣謂：“嘔吐噦俱屬脾胃虛弱，或寒熱所侵，或飲食所傷，致氣上逆而不得下也?！盵81]該病病機在于消渴日久，陰虛內(nèi)熱，損傷脾胃，致脾胃運化失常，氣機升降失調(diào)，以脾胃虛弱為本，胃失和降為標。針灸治療本病具有療效確切、復發(fā)率低、不良反應少的特點[82]。其作用機制涉及神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)、生理、病理、形態(tài)學、分子生物學等多個領域，具有多環(huán)節(jié)、多靶點、多層次的綜合調(diào)節(jié)特點[83]。

針灸治療DGP多選取足陽明胃經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、任脈腧穴?！敖?jīng)脈所過，主治所及”，《靈樞·經(jīng)脈》記載：“胃足陽明之脈……屬胃，絡脾?！鹩谖赶驴?，循腹里，下至氣街中而合?！薄端貑枴す强照摗吩疲骸叭蚊}者……循腹里?！眱蓷l經(jīng)脈均循行于腹部，可治療脾胃疾患，且任脈為陰脈之海，統(tǒng)任一身之陰，可調(diào)五臟功能。足太陽膀胱經(jīng)雖未行于腹部，但其主要腧穴多為背俞穴，背俞穴是臟腑之氣輸注于背腰部的腧穴，調(diào)節(jié)相關(guān)臟腑功能。

針灸治療本病注重特定穴的使用，交會穴、五輸穴、下合穴應用頻次較高。交會穴是指兩經(jīng)或兩條以上經(jīng)脈相交會通過的腧穴，不但能治療本經(jīng)病證，還能兼治所交經(jīng)脈及其臟腑的病癥。交會穴以任脈為主，多交會于與本病相關(guān)的脾、胃經(jīng)。五輸穴中占比最高的為合穴，《靈樞·順氣一日分為四時》曰：“經(jīng)滿而血者，病在胃及以飲食不節(jié)得病者，取之于合?！薄鹅`樞·邪氣藏府病形》提出“合治內(nèi)府”，治療本病最多的穴位亦為胃經(jīng)之合穴足三里，用于調(diào)暢脾胃氣機，降逆止嘔。

針灸治療DGP所用腧穴主要分布在四肢、胸腹和背腰部，配穴方法以俞募或合募配穴為主。四肢部以五腧穴和下合穴為主，使用頻次排在前2位的足三里、上巨虛均為下合穴?！鹅`樞·邪氣藏府病形》記載：“治內(nèi)府奈何？岐伯曰：取之于合。”“合”指下合穴，運用下合穴引六腑之氣向下，達到以降為順的目的?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸肮噬朴冕樥撸瑥年幰?，從陽引陰。”在針刺治療糖尿病胃輕癱的臨床應用中體現(xiàn)在以腹背前后取穴為主，腹部腧穴以任脈為主，使用頻次最高的是胃之募穴中脘，背部取穴以足太陽膀胱經(jīng)為主，使用頻次最高的是胃之背俞穴胃俞，俞募相配，疏通臟腑之氣，達到陰陽平衡的狀態(tài)。

在針灸治療DGP的方法中，毫針刺法應用頻次最高，其次為艾灸。針刺治療本病通過調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能、胃腸道激素變化，Cajal間質(zhì)細胞和胃腸肌運動，提高胃動力、降低血糖、改善胃腸功能障礙、提高胃排空率[84]。研究發(fā)現(xiàn)，艾灸對于脾胃虛寒型胃脘痛大鼠，可明顯增強胃黏膜血流量、促進胃排空[85]。

通過關(guān)聯(lián)規(guī)則分析發(fā)現(xiàn)，中脘-足三里關(guān)聯(lián)程度最高，針灸治療DGP核心腧穴處方為中脘、足三里、內(nèi)關(guān)、胃俞。中脘為胃之募穴、腑會，能健脾益胃，升清降濁。《醫(yī)宗金鑒》記載：“中脘穴，主治內(nèi)傷脾胃……痞滿翻胃等證。”《針灸甲乙經(jīng)》言：“腹脹不通，寒中傷飽，食飲不化，中脘主之?！贬槾讨须淇梢种莆杆岱置冢黾游傅籽髁?，且能反射性地實現(xiàn)對胃腸功能的調(diào)節(jié)作用，增強胃腸蠕動，促進消化液分泌，加快胃腸血液循環(huán)[84，86]。足三里為胃經(jīng)之合穴、胃之下合穴，《針灸甲乙經(jīng)》記載：“陰氣不足，熱中消谷善饑……三里主之?！薄夺樉木塾ⅰに目傃ǜ琛芬嘣疲骸岸歉谷锪??！笨裳a脾益胃，和胃降逆。針刺該穴具有調(diào)節(jié)胃壁自主神經(jīng)功能、促進胃酸分泌及胃蠕動，加速胃排空等作用[87]。二者相配有“合募配穴”之義，遠近相配、上下相配，加強了調(diào)理脾胃之功。內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)絡穴，又為八脈交會穴，通陰維脈，可和胃降逆?！堆?jīng)考穴編》提出：“內(nèi)關(guān)……主翻胃膈氣，中滿痞脹，脾胃不和，臟腑胸脅一切疾病痛。”《靈樞·經(jīng)脈》曰：“心主手厥陰心包絡之脈……下膈，歷絡三焦?！逼⑽笇僦薪?，根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”理論，內(nèi)關(guān)可調(diào)暢脾胃氣機，和胃降逆。研究證明電針內(nèi)關(guān)穴可以促進胃運動[89]。張奕秉等[90]亦認為足三里與內(nèi)關(guān)配合可以增加胃腸蠕動。胃俞為胃之背俞穴，《針灸資生經(jīng)》云：“胃俞，主嘔吐……食不下?！毖芯勘砻?，電針胃俞募穴能夠激活海馬神經(jīng)元，調(diào)節(jié)胃運動[88]。與中脘前后相配，為俞募配穴法，能夠平衡臟腑陰陽。

本研究運用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對針灸治療DGP的選穴規(guī)律進行分析，發(fā)現(xiàn)針灸治療DGP以脾胃為主，標本兼治。多選取胃經(jīng)、膀胱經(jīng)及任脈腧穴，善于運用交會穴、五輸穴及下合穴，注重合募、俞募、上下、前后的腧穴配伍方法;通過關(guān)聯(lián)規(guī)則分析得出中脘-足三里關(guān)聯(lián)程度最高，核心腧穴處方為中脘、足三里、內(nèi)關(guān)、胃俞;并統(tǒng)計得出毫針刺法為治療糖尿病胃輕癱最常用的方法，為臨床提供參考。

中醫(yī)治療本病的辨證分型不統(tǒng)一，無法規(guī)范配穴的應用;不同針灸方法應用較多，但缺少對于針刺刺激量和不同刺灸方法之間療效差異的研究。臨床仍需要多中心、大樣本的隨機對照試驗為針灸治療糖尿病胃輕癱提供更加系統(tǒng)、規(guī)范的治療方案。

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（2021-01-20收稿 責任編輯：吳珊）