郭志強(qiáng)教授之宮頸微癥瘕理論簡(jiǎn)介

陳玥 張家蔚 嚴(yán)培嘉 李軍

摘要 總結(jié)郭志強(qiáng)教授治療宮頸癌前病變的經(jīng)驗(yàn)。郭志強(qiáng)教授提出了“宮頸微癥瘕”的學(xué)術(shù)理論，認(rèn)為宮頸癌前病變系由正氣虧虛，濕、熱、毒、瘀之邪共同蘊(yùn)結(jié)于子門(mén)，日久形成宮頸微癥瘕，臨床采用扶正祛毒之法治療此病，標(biāo)本同治，療效顯著。

關(guān)鍵詞 宮頸微癥瘕;宮頸癌前病變;宮頸上皮內(nèi)瘤變;正虛邪實(shí);扶正祛毒;標(biāo)本同治;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn); @ 郭志強(qiáng)

Abstract The paper summarized Professor GUO Zhiqiang′s experience in treating cervical precancerous lesions.Professor Guo Zhiqiang put forward the academic theory of “cervical micro-ZhengJia”.He believes that cervical precancerous lesions are caused by the deficiency of vital qi，and the pathogenic factors of dampness，heat，toxin and blood stasis gather together in the cervix and form cervical micro-ZhengJia over time.This disease is treated with the method of strengthening the body and removing toxin.It treats both the symptoms and the root causes and the curative effect is remarkable.

Keywords Cervical micro-ZhengJia; Cervical precancerous lesions; Cervical intraepithelial neoplasia; Asthenia of healthy qi and sthenia of pathogenic factor; Strengthening the body and removing toxin; Treating both the symptoms and the root causes; Experience of famous doctors; @ GUO Zhiqiang

中圖分類(lèi)號(hào)：R271.9;R737.3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.24.017

宮頸癌是當(dāng)前最常見(jiàn)的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，2018年全球新發(fā)宮頸癌病例約57萬(wàn)例，死亡約31萬(wàn)例[1]。近年來(lái)，宮頸癌的發(fā)病人群有年輕化趨向，嚴(yán)重威脅著廣大女性的生命健康[2]。研究表明宮頸癌最主要的發(fā)病原因是高危型人乳頭瘤病毒（HR-HPV）的持續(xù)感染，同時(shí)不良性行為、孕產(chǎn)次數(shù)多、吸煙、口服避孕藥、機(jī)體免疫功能低下等是其發(fā)病的危險(xiǎn)因素[3-5]。從HR-HPV感染到宮頸癌前病變最終發(fā)展為宮頸癌是臨床上一種漸進(jìn)的演變過(guò)程。宮頸癌前病變分為低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)瘤變（LSIL）與高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)瘤變（HSIL），而臨床上大多數(shù)LSIL可自然消退，少部分LSIL和大多數(shù)HSIL在10～15年可能發(fā)展為宮頸癌[6-7]。因此在宮頸癌前病變階段進(jìn)行有效的干預(yù)對(duì)宮頸癌的預(yù)防具有重大作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于宮頸癌前病變的處理綜合考慮其病變程度、患者年齡、細(xì)胞學(xué)及HPV檢測(cè)結(jié)果、陰道鏡檢查情況及是否需要保留生育功能等因素。對(duì)于組織病理學(xué)確診的LSIL大多建議隨訪觀察，HSIL可根據(jù)情況選擇消融性（冷凍、激光、電凝等）或切除性治療（宮頸環(huán)形電切術(shù)、冷刀錐切術(shù)等）[8-9]。消融性療法無(wú)法取組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，臨床應(yīng)用中存在一定的漏診風(fēng)險(xiǎn);切除性治療則存在一些術(shù)后并發(fā)癥。中醫(yī)藥治療通過(guò)整體辨證，標(biāo)本同治，不良反應(yīng)少，可以有效改善臨床癥狀，對(duì)宮頸癌前病變的逆轉(zhuǎn)具有一定的優(yōu)勢(shì)。

郭志強(qiáng)教授是著名中醫(yī)婦科專(zhuān)家，首都國(guó)醫(yī)名師，第三批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作優(yōu)秀指導(dǎo)老師，從事婦科臨床、教學(xué)、科研工作近60年，精通醫(yī)理，躬行實(shí)踐，擅長(zhǎng)治療月經(jīng)病、不孕癥、宮頸病變等多種婦科疑難疾病。郭教授在臨床實(shí)踐過(guò)程中認(rèn)為宮頸癌前病變屬于“宮頸微癥瘕”，應(yīng)用扶正祛毒法治療臨床療效顯著[10-11]?，F(xiàn)總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)如下。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)宮頸癌前病變的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)古籍中無(wú)與宮頸癌前病變相對(duì)應(yīng)的病名，因其臨床可能引起帶下異?；蛲怅庰W、血性帶下、陰道出血等癥狀，故將其歸為“帶下病”“陰癢”“赤帶”“崩漏”等病證范疇。

1.1 帶下病 一般指帶下量明顯增多，且色、質(zhì)、味發(fā)生明顯異常的改變，常伴有全身多種癥狀[12]?！皫虏　背跻?jiàn)于《諸病源候論》：“勞傷氣血，損動(dòng)沖脈任脈，致令其血與穢液相兼帶而下也?！眲⑼晁卦凇端貑?wèn)玄機(jī)原病式·附帶下》中指出“故下部任脈濕熱甚者，津液涌而溢，而為帶下也”，認(rèn)為帶下病因?yàn)闈駸釗p傷任脈?！陡登嘀髋啤吩疲骸胺驇戮闶菨癜Y，而以帶名者，因帶脈不能約束而有此病，故以名之?！焙笫泪t(yī)家大多認(rèn)同帶下病以濕邪為患。濕邪分為內(nèi)生、外感，外濕多為經(jīng)期產(chǎn)后機(jī)體虛損時(shí)感襲外界濕邪，侵襲胞宮子門(mén)及任帶二脈。內(nèi)濕的形成與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切。脾虛則運(yùn)化失司，水濕內(nèi)生;腎陽(yáng)不足，腎之氣化無(wú)權(quán)，則水濕內(nèi)盛，流注下焦;肝失疏泄，氣機(jī)失調(diào)，肝氣郁久則化火，肝木乘于脾土，則肝火夾脾濕下注，損傷任帶?？偠灾?、脾、腎功能失調(diào)為帶下病的內(nèi)在條件，濕邪傷及任帶二脈為核心病機(jī)。

1.2 陰癢 此病為婦女外陰、陰道瘙癢，甚則癢痛，坐臥不安，臨床多與帶下病同見(jiàn)?！吨T病源候論》云：“婦人陰癢是蟲(chóng)蝕所為，三蟲(chóng)九蟲(chóng)在腸胃之間，因臟虛蟲(chóng)動(dòng)，作食于陰。其蟲(chóng)作勢(shì)，微則癢，重者乃痛?！闭J(rèn)為陰癢為臟虛蟲(chóng)蝕作病。《醫(yī)宗金鑒》指出：“郁熱傷損肝脾，氣血凝滯，濕熱下注，久而蟲(chóng)生所致?！薄杜凭吩疲骸坝聜麚p肝腎，腎陰虧而肝火旺，木郁思達(dá)，肝經(jīng)郁滯之火走空竅而下注為癢?！闭J(rèn)為肝火下灼陰部可發(fā)瘙癢?！杜平?jīng)綸》曰：“足厥陰經(jīng)環(huán)陰器，婦人陰戶(hù)為肝經(jīng)之分，是經(jīng)血虛火燥……肝經(jīng)血少，津液枯竭，致氣血不能榮運(yùn)，則壅郁生濕，濕生熱，熱生蟲(chóng)，理所必然?！笨梢?jiàn)血虛風(fēng)燥、濕熱生蟲(chóng)可為陰癢。綜上所述，陰癢的發(fā)生病因有濕熱下注、血虛生風(fēng)或蟲(chóng)疾作病。

1.3 赤帶 宮頸癌前病變臨床可表現(xiàn)為血性帶下即赤帶。赤帶屬于五色帶下之一，《諸病源候論》最早將帶下分為青、赤、黃、白、黑五候?！陡登嘀髋啤分刑岬剑骸皨D人有帶下而色紅者，似血非血，淋漓不斷，所謂赤帶也。夫赤帶亦濕病……火熱故也。”傅山認(rèn)為肝郁化熱，脾虛濕阻，濕熱交阻，蘊(yùn)于任帶，傷及血絡(luò)，“濕熱之氣，隨氣下陷，同血俱下”而成赤帶。

1.4 崩漏 是指經(jīng)血非時(shí)暴下不止或淋漓不盡?！吨T病源候論》認(rèn)為：“內(nèi)有瘀血，故時(shí)崩時(shí)止，淋漓不斷。”《千金翼方》云：“瘀血占據(jù)血室，而致血不歸經(jīng)?！薄秼D人大全良方》有：“婦人崩中漏下者，由勞傷血?dú)?，沖、任之脈虛損故也?！崩铌健短m室秘藏》認(rèn)為崩主脾腎之虛?！杜拼橐分姓J(rèn)為：“因肝經(jīng)有火，血得熱則下行，血熱崩漏，或因怒動(dòng)肝火，血熱而沸騰?！薄秼D科玉尺》認(rèn)為崩漏因“思慮傷脾，不能攝血，致令妄行?！睔v代醫(yī)家對(duì)于崩漏的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)各有側(cè)重，歸納其基本病機(jī)為沖任不固，不能制約經(jīng)血，常見(jiàn)原因有腎虛、脾虛、血熱和血瘀。腎氣不足，沖任不固，不能制約經(jīng)血，致經(jīng)血非時(shí)而下，遂成崩漏;憂(yōu)思勞倦，損傷脾氣，中氣下陷，沖任不固，血失統(tǒng)攝;素體陽(yáng)盛或內(nèi)蘊(yùn)濕熱，熱傷沖任，迫血妄行，非時(shí)而下成崩漏;瘀血阻滯沖任，血不循經(jīng)，發(fā)為崩漏。

綜上所述，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為宮頸癌前病變以肝郁、脾虛、腎虛臟腑功能失調(diào)為本，濕熱、瘀血損及沖任、帶脈為標(biāo)?，F(xiàn)代中醫(yī)證候分布研究指出宮頸癌前病變以濕熱證型居多[13-14]。

2 郭氏宮頸微癥瘕理論

2.1 “微癥瘕”理論淵源 《景岳全書(shū)》載：“癥者，有形可征，堅(jiān)硬不移，痛有定處，病屬血分;瘕者，聚散無(wú)常，推之可移，痛無(wú)定處，病屬氣分?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為癥為推之不移的有形結(jié)塊，瘕為推之可移的無(wú)形結(jié)塊。臨床中一般先有氣聚成瘕，日久血瘀成癥，因此常以癥瘕并稱(chēng)?！鞍Y瘕結(jié)癖者，積聚之異名也。”《靈樞·百病始生》說(shuō)到：“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！薄秼D人大全良方》云：“若乘外邪而合陰陽(yáng)，則小腹胸脅腰背相引而痛……則生瘕矣?！薄毒霸廊珪?shū)·婦人規(guī)》云：“其證則或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷，或外受風(fēng)寒，或恚怒傷肝，氣逆而血留，或憂(yōu)思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不行，總由血?jiǎng)又畷r(shí)，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積而漸以成癥矣?！笨梢?jiàn)癥瘕的產(chǎn)生通常是由機(jī)體正氣不足時(shí)遇外界風(fēng)、寒、濕、熱之邪侵襲，或由情志失常、房室所傷、飲食不節(jié)導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，氣滯、血瘀、痰濁、濕熱等有形之邪留滯，凝結(jié)不散日久積結(jié)而成。

呂仁和教授結(jié)合“癥瘕”和絡(luò)病相關(guān)理論基礎(chǔ)，首次提出了“腎絡(luò)微癥瘕”學(xué)說(shuō)，認(rèn)為糖尿病腎病的本質(zhì)是消渴病遷延不愈，久病入絡(luò)，痰、郁、熱、瘀相互膠結(jié)于腎絡(luò)，而形成微型癥瘕[15]。呂老利用“微癥瘕”理論有效治療了糖尿病并發(fā)癥及多種慢性腎臟病。微癥瘕之“微”意即微小，提示此種癥瘕屬于微觀層面的病變，一般發(fā)病于細(xì)小的絡(luò)脈?！鹅`樞》曰：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)。”絡(luò)脈是經(jīng)脈橫出的分支，廣泛分布于周身各個(gè)部位，承擔(dān)著運(yùn)行氣血濡養(yǎng)周身、溝通表里經(jīng)脈、貫通營(yíng)衛(wèi)之氣的生理功能?！靶爸腥艘?，始于皮膚……留而不去，傳舍于腸胃之外，募原之間，留著于脈，稽留而不去，息而成積，或著孫脈，或著絡(luò)脈。”葉天士云：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)?！笨梢?jiàn)疾病的發(fā)展有著由淺入深、由氣及血的演變規(guī)律。久病者，則邪氣入深，稽留于深部的絡(luò)脈，導(dǎo)致局部多種病理產(chǎn)物著而不去，日久成積形成微癥瘕。微癥瘕與癥瘕的病因病機(jī)相似，但不同的是其非肉眼所能見(jiàn)。隨著現(xiàn)代科技水平的不斷提高，顯微技術(shù)及病理學(xué)領(lǐng)域的逐步發(fā)展使微癥瘕變得有跡可循。

2.2 宮頸癌前病變與“微癥瘕” 郭志強(qiáng)教授在臨床診病過(guò)程中發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變與“微癥瘕”有頗多相通之處。宮頸癌前病變常好發(fā)于宮頸鱗、柱狀細(xì)胞交接部位，其發(fā)病初期大多沒(méi)有明顯的臨床癥狀，起病比較隱匿，隨著疾病發(fā)展通過(guò)陰道鏡及組織病理學(xué)檢查可以有效篩查宮頸癌前病變，在陰道鏡放大下可以觀察到高級(jí)別病變上皮明顯增厚并突出于表面，且常合并有點(diǎn)狀血管、鑲嵌血管等異型血管形成，這種異常增生的血管形態(tài)迂曲或粗大，分布排列很不規(guī)則[16]。宮頸癌前病變的組織病理學(xué)表現(xiàn)為分化異常的核異型細(xì)胞的增殖與堆積。由上可知，宮頸癌前病變是只能利用顯微技術(shù)才能觀察到的病變，宮頸局部微小血管的病變從形態(tài)到功能上也與“絡(luò)脈”病變符合，這都屬于微觀層面的病理表現(xiàn)，符合“微癥瘕”之“微”。而且宮頸癌前病變的病理變化符合從聚散無(wú)常之瘕聚到有形可征之癥積的變化過(guò)程，其與“微癥瘕”之病位固定、有形可征的特點(diǎn)一致。

因此，郭志強(qiáng)教授認(rèn)為宮頸癌前病變屬于宮頸“微癥瘕”，其基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。一方面先天稟賦不足，或后天攝生不慎，勞逸失調(diào)、早婚多產(chǎn)等，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，機(jī)體正氣虧虛，則邪氣容易相侵而致病，所謂“邪之所湊，其氣必虛”。HPV感染是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中宮頸癌前病變的主要原因。HPV是一種嗜上皮性病毒，一般通過(guò)性接觸傳播感染于宮頸黏膜，病毒感染與中醫(yī)學(xué)外感“毒”邪相通，“毒邪”致病力強(qiáng)且易從火化。當(dāng)濕邪外侵或內(nèi)生于機(jī)體，濕性趨下，易襲陰位，流注下部胞宮，濕與外來(lái)之毒邪遇于宮頸，“熱從毒化，變從毒起”，濕毒生熱，濕熱毒邪與局部氣血相搏結(jié)，“血受濕熱，必久凝濁”，則宮頸絡(luò)脈中血滯成瘀。“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”，濕熱、瘀血合而化為內(nèi)生之毒，損傷沖任，久病入絡(luò)，最終造成濕、熱、毒、瘀共同膠結(jié)凝聚在宮頸絡(luò)脈，形成宮頸微癥瘕。宮頸濕熱瘀毒蘊(yùn)積日久，失治誤治，浸淫機(jī)體則易化生為癌毒，致血敗肉腐，發(fā)展為宮頸癌。

2.3 宮頸微癥瘕的治療 郭志強(qiáng)教授治療宮頸微癥瘕根據(jù)其“正氣內(nèi)虛，濕熱毒瘀蘊(yùn)結(jié)”的病機(jī)特點(diǎn)，主要以“扶正祛毒”為主，標(biāo)本同治，攻補(bǔ)相兼?！胺稣币砸鏆鉁仃?yáng)、調(diào)補(bǔ)脾腎，寓調(diào)于補(bǔ);以清熱、利濕、解毒、理氣活血、化瘀消癥等“祛毒”。扶正增強(qiáng)機(jī)體免疫力，加強(qiáng)抗邪祛邪之力，祛毒消散局部微癥瘕，使補(bǔ)不留邪，攻不致虛，調(diào)暢陰陽(yáng)氣血，恢復(fù)臟腑功能，最終濕除熱清，瘀消毒解，微癥瘕逐漸消復(fù)。臨證常用自擬扶正祛毒湯為主方，方藥組成：生黃芪、黃柏、苦參、白花蛇舌草、半枝蓮、紫草、全蝎。方中生黃芪益氣固表，又能鼓舞正氣助托毒排膿、斂瘡生肌;黃柏、苦參苦寒清熱;白花蛇舌草、半枝蓮加強(qiáng)清熱解毒之力，并能活血化瘀;紫草清熱活血;全蝎為蟲(chóng)類(lèi)藥，其性走竄搜剔，可攻毒散結(jié)，直達(dá)病所，消除里絡(luò)的微小癥瘕。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃柏、苦參、白花蛇舌草、半枝蓮、紫草等在抗炎抗病毒、抗腫瘤、調(diào)節(jié)免疫功能方面功效明確[17-19]。臨床上郭老常以此方為底，臨證加減，療效頗佳。

3 驗(yàn)案舉隅

某，女，32歲，2019年11月27日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)HR-HPV感染4年。現(xiàn)病史：患者4年前體檢查出HPV58型陽(yáng)性，液基薄層細(xì)胞檢測(cè)（TCT）示：未見(jiàn)上皮內(nèi)病變及惡性細(xì)胞。未用特殊藥物治療。期間復(fù)查HPV均未轉(zhuǎn)陰。1年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行陰道鏡檢查，病理活檢示：CINⅡ級(jí)，行光動(dòng)力療法治療。其后規(guī)律外用干擾素、瑞貝生等藥物治療。2019年11月2日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查HPV示：HPV55型、HPV58型陽(yáng)性，TCT：LSIL?；颊邽榍笾兴幹委熐皝?lái)就診?；橛罚阂鸦椋珿2P1，2015年人工流產(chǎn)，2016年剖宮產(chǎn)。月經(jīng)史：平素月經(jīng)規(guī)律，初潮年齡13歲，經(jīng)期5～7 d，周期28～30 d，月經(jīng)量中，色鮮紅，無(wú)血塊，無(wú)痛經(jīng)，伴腰酸，末次月經(jīng)2019年11月15日。刻下癥：納眠可，平素性急，乳房脹痛，大便日行1次，質(zhì)黏不成形，小便色黃。帶下量多，色黃，輕微外陰瘙癢，有異味。舌質(zhì)紅苔黃膩，脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷：帶下病-濕熱瘀毒證。西醫(yī)診斷：HPV感染，LSIL。治法：扶正祛毒。方藥組成：黃芪30 g、黃柏10 g、苦參15 g、白花蛇舌草30 g、半枝蓮15 g、半邊蓮15 g、紫草15 g、全蝎6 g、紅景天15 g、北柴胡15 g、陳皮10 g、炒白術(shù)15 g、炒杜仲15 g。14劑，水煎服，每日1劑，2次/d。二診2019年12月25日：帶下量較前有減少，色黃，外陰瘙癢及異味好轉(zhuǎn)，腰酸減輕，大便較前好轉(zhuǎn)，現(xiàn)日行1次且成形。給予前方減炒白術(shù)、炒杜仲，續(xù)服14劑。2020年4月2日三診：患者此前按前方抄方3次?；颊邘铝空?，色白，無(wú)外陰瘙癢及異味，無(wú)特殊不適?；颊呃^續(xù)服用上方加減，2020年5月26日復(fù)查HPV均轉(zhuǎn)陰，TCT示未見(jiàn)上皮內(nèi)病變及惡性細(xì)胞。囑患者定期復(fù)查。

按語(yǔ)：此患者平素性急，肝郁化火，夾脾濕下注，損傷任帶二脈，出現(xiàn)帶下量多、色黃、異味及外陰瘙癢等癥狀。因濕熱瘀毒共同蘊(yùn)結(jié)宮頸，日久成宮頸微癥瘕，發(fā)為宮頸癌前病變。郭教授以自擬方加減清熱解毒、活血化瘀以扶正祛毒，患者情緒急躁，加柴胡、陳皮疏肝理氣;大便溏稀加炒白術(shù)健脾利濕;以炒杜仲補(bǔ)腎強(qiáng)筋緩解腰酸，紅景天益氣活血，也可以抗腫瘤、增強(qiáng)免疫力。標(biāo)本兼顧，使HPV和宮頸癌前病變指標(biāo)轉(zhuǎn)陰，為中醫(yī)藥治療宮頸癌前病變提供了新的思路。同時(shí)因濕邪黏滯，易纏綿難愈，宮頸HR-HPV和宮頸癌前病變即使轉(zhuǎn)陰仍有一定的復(fù)發(fā)概率，故囑患者注意日常調(diào)攝，定期復(fù)查。

4 結(jié)語(yǔ)

郭志強(qiáng)教授結(jié)合中醫(yī)學(xué)歷代理論，提出“宮頸微癥瘕”學(xué)說(shuō)，認(rèn)為宮頸癌前病變因臟腑功能失調(diào)，正氣虧虛，再加濕、熱、毒、瘀之邪共同結(jié)聚宮頸，久病入絡(luò)形成宮頸微癥瘕。臨床注重以清熱利濕解毒、理氣化瘀消癥等祛毒之法治療，并不忘扶固正氣，對(duì)于改善患者的臨床癥狀，促進(jìn)宮頸HR-HPV感染及癌前病變消退均有顯著效果，為中醫(yī)藥治療宮頸癌前病變提供了新思路。

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（2021-03-22收稿 責(zé)任編輯：芮莉莉）