基于Delphi法的血液透析患者護(hù)理工作量測(cè)量項(xiàng)目構(gòu)建研究

楊琴 宗彥錁 廖婷 余靜

摘要：目的 運(yùn)用Delphi法篩選出血液透析患者護(hù)理工作項(xiàng)目，為開展單病種護(hù)理工作量研究和成本測(cè)算奠定基礎(chǔ)。方法 大量文獻(xiàn)查閱和課題組成員討論基礎(chǔ)上初步設(shè)計(jì)血液透析患者護(hù)理工作量測(cè)量項(xiàng)目表，再通過Delphi法進(jìn)行兩輪專家函詢。結(jié)果 兩輪專家咨詢回收率均為100%（25/25），專家權(quán)威系數(shù)為0.89。護(hù)理工作量測(cè)量項(xiàng)目中，與血液透析相關(guān)的直接護(hù)理項(xiàng)目共31項(xiàng)，其中技術(shù)類26項(xiàng)，非技術(shù)類5項(xiàng);間接護(hù)理項(xiàng)目共16項(xiàng)，其中技術(shù)類11項(xiàng)，非技術(shù)類5項(xiàng)。結(jié)論 應(yīng)用Delphi法構(gòu)建護(hù)理工作量測(cè)量項(xiàng)目有較高的可靠性，是科學(xué)測(cè)量單病種護(hù)理工作負(fù)荷和成本測(cè)算的重要前提。

關(guān)鍵詞：Delphi;血液透析;護(hù)理工作量;項(xiàng)目構(gòu)建

護(hù)理工作量指護(hù)理人員在一定時(shí)期內(nèi)所完成的工作任務(wù)。隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理的深入開展和病人對(duì)護(hù)理需求量的增加，傳統(tǒng)的護(hù)理項(xiàng)目與時(shí)間構(gòu)成發(fā)生了變化。因此，界定單病種護(hù)理工作量測(cè)量項(xiàng)目的框架尤為重要，可為護(hù)理人力資源配置以及單病種護(hù)理成本測(cè)算提供重要依據(jù)[1-3]。近年來(lái)，血液透析由于政策導(dǎo)向和補(bǔ)償機(jī)制成為尿毒癥患者主要治療方法。由于血液透析的專科性質(zhì)，其護(hù)理工作內(nèi)容與普通病房的護(hù)理項(xiàng)目有所不同，技術(shù)性更強(qiáng)，操作要求更高。由于我國(guó)政府對(duì)于血液透析治療按每次420元定額補(bǔ)償醫(yī)院[4]，因此，醫(yī)療服務(wù)提供方須盡可能的控制成本進(jìn)而保證自身的收支平衡及部分盈余，可能由此導(dǎo)致護(hù)理項(xiàng)目提供不足，從而影響患者治療[5]。

1對(duì)象與方法

1.1一般資料

收集甘肅省2家三級(jí)甲等醫(yī)院2021年7月-2021年8月共計(jì)200名患者病歷的血液透析護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，參考相關(guān)文獻(xiàn)、血液透析患者護(hù)理常規(guī)等。

1.2方法

1.2.1成立課題小組

課題小組成員共有7名，其中1名主任護(hù)師，1名副主任護(hù)師，4名主管護(hù)師，1名碩士研究生，均從事血液透析相關(guān)工作。課題小組負(fù)責(zé)制定函詢問卷，對(duì)函詢結(jié)果進(jìn)行記錄與分析。

1.2.2編制專家函詢問卷

在收集病例和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研血液透析患者護(hù)理項(xiàng)目基礎(chǔ)上，結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，由課題組成員對(duì)護(hù)理項(xiàng)目?jī)?nèi)容進(jìn)行分析、篩選和完善，初步擬定血液透析護(hù)理項(xiàng)目?jī)?nèi)容，運(yùn)用Delphi法進(jìn)行2輪專家咨詢。專家函詢問卷內(nèi)容包括：①致專家信，介紹課題研究背景、函詢方法、研究者聯(lián)系方式、致謝;②問卷正文：血液透析患者護(hù)理工作負(fù)荷測(cè)量專家咨詢表，參考張睿等學(xué)者的研究成果將本次調(diào)查所得的血液透析護(hù)理項(xiàng)目分成4類指標(biāo)，分別是直接項(xiàng)目技術(shù)類（直接發(fā)生在患者身上，涉及具體患者且必須由護(hù)理人員或受過專業(yè)培訓(xùn)的人員完成）、直接項(xiàng)目非技術(shù)類（直接發(fā)生在患者身上，涉及具體患者但不一定由護(hù)理人員完成，其他非技術(shù)人員也可以完成的項(xiàng)目）、間接項(xiàng)目技術(shù)類（不直接發(fā)生在患者身上或?yàn)橹苯幼o(hù)理項(xiàng)目服務(wù)，且必須由護(hù)理人員或受過專門培訓(xùn)的人員完成的項(xiàng)目）、間接項(xiàng)目非技術(shù)類（不直接發(fā)生在患者身上或?yàn)橹苯幼o(hù)理項(xiàng)目服務(wù)，且不一定由護(hù)理人員完成，其他非技術(shù)人員也可以完成的項(xiàng)目）[6]，以及各分類指標(biāo)相對(duì)應(yīng)的44項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目。專家對(duì)每項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目賦予同意與不同意的意見;③專家基本情況調(diào)查表，由專家基本情況、專家對(duì)血液透析患者護(hù)理項(xiàng)目的熟悉程度以及判斷依據(jù)三部分組成。

1.3遴選咨詢專家

專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①本科及以上學(xué)歷，中級(jí)及以上職稱;②在三級(jí)甲等醫(yī)院從事血液透析護(hù)理工作10年以上的護(hù)理人員;③愿意參加本次函詢。

1.4調(diào)查方法

將問卷以紙質(zhì)或郵件的方式發(fā)放給專家，在完成每一輪專家咨詢后，通過匯總、整理和分析，將專家意見更新到下一輪問卷中，再次發(fā)放反饋，直至最終形成較一致的意見，專家咨詢結(jié)束。

1.5 指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)

以每個(gè)項(xiàng)目專家贊同率>50%為標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)結(jié)合專家和課題組商討的共同意見。

1.6 數(shù)據(jù)處理

運(yùn)用Excel 2016進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，用問卷回收率反映專家的積極程度;用專家權(quán)威系數(shù)反映專家的權(quán)威程度。

2結(jié)果

2.1咨詢專家基本情況

25名專家分別來(lái)甘肅、陜西、四川、北京、山西，均為女性，具體情況見表1。

2.2專家積極程度

以專家咨詢問卷的回收率表示，回收率越高表明專家對(duì)本研究關(guān)心程度越高。兩輪函詢共發(fā)放問卷25份，回收25份，兩輪函詢專家的積極系數(shù)均為100%。

2.3專家權(quán)威程度

由專家對(duì)內(nèi)容的熟悉系數(shù)Cs和判斷系數(shù)Ca來(lái)表示，權(quán)威系數(shù)Cr=（Ca+Cs）/2[7]，根據(jù)公式測(cè)算出本次研究專家權(quán)威系數(shù)為為0.89。

2.4項(xiàng)目確定

第一輪咨詢，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)贊同率>50%，對(duì)于直接項(xiàng)目技術(shù)類、直接項(xiàng)目非技術(shù)類、間接項(xiàng)目技術(shù)類、間接項(xiàng)目非技術(shù)類四項(xiàng)分類指標(biāo)專家贊同率均>50%;部分專家對(duì)具體護(hù)理項(xiàng)目進(jìn)行了修訂，如下：（1）刪除直接項(xiàng)目技術(shù)類中的內(nèi)瘺評(píng)估，將此項(xiàng)目合并到內(nèi)瘺穿刺中;（2）刪除直接項(xiàng)目技術(shù)類中的導(dǎo)管評(píng)估與測(cè)量，將此項(xiàng)目合并到治療前導(dǎo)管護(hù)理中;（3）刪除間接項(xiàng)目非技術(shù)類中的治療前透析單元準(zhǔn)備;（4）刪除直接項(xiàng)目技術(shù)類中的健康教育，將此項(xiàng)目拆分為飲食指導(dǎo)、疾病知識(shí)講解、內(nèi)瘺指導(dǎo)、導(dǎo)管指導(dǎo);（5）刪除直接護(hù)理非技術(shù)類的測(cè)量體重，將此項(xiàng)目拆分為透析前體重測(cè)量和透析后體重測(cè)量;（6）刪除直接項(xiàng)目技術(shù)類中的血壓測(cè)量，將此項(xiàng)目拆分為透析前測(cè)血壓、透析中測(cè)血壓和透析后測(cè)血壓;（7）將間接項(xiàng)目技術(shù)類中的透析、處方參數(shù)記錄查對(duì)改為護(hù)理記錄查對(duì)。第一輪函詢結(jié)束后，形成47個(gè)項(xiàng)目的第二輪專家函詢表，第二輪函詢中，專家意見趨于一致，對(duì)于項(xiàng)目分類指標(biāo)及及具體的護(hù)理項(xiàng)目未提出新的意見，贊同率均>50%，同意血液透析期護(hù)理項(xiàng)目構(gòu)成，具體詳見表2～5。

3討論

3.1 Delphi法的科學(xué)性分析。

Delphi法是指運(yùn)用系統(tǒng)分析方法在意見和價(jià)值判斷領(lǐng)域中進(jìn)行有效直觀預(yù)測(cè)的一種方法，選取的專家與Delphi法的成敗直接相關(guān)。專家人數(shù)以15-50名為宜，咨詢的精確度隨著專家人數(shù)的增加而提高;但專家人數(shù)過多會(huì)導(dǎo)致組織難、工作量大及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析復(fù)雜等結(jié)果[8]。為了保證Delphi法應(yīng)用的科學(xué)性，特把握以下幾個(gè)環(huán)節(jié)：（1）精心遴選25位來(lái)自不同地區(qū)、級(jí)別醫(yī)院護(hù)理專家。（2）遵循Delphi法原則科學(xué)設(shè)計(jì)咨詢表。（3）7名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的課題組成員重點(diǎn)討論每一輪咨詢專家的有價(jià)值的意見并全面反饋?zhàn)稍兘Y(jié)果。

3.2血液透析患者護(hù)理工作項(xiàng)目構(gòu)建

根據(jù)項(xiàng)目專家認(rèn)同率大于50%的篩選原則，由課題專家小組評(píng)議咨詢專家的意見進(jìn)行項(xiàng)目的篩選，最終確定31項(xiàng)直接護(hù)理項(xiàng)目（66%），16項(xiàng)間接護(hù)理項(xiàng)目（34%）;37項(xiàng)技術(shù)類護(hù)理項(xiàng)目（78.7%），10項(xiàng)非技術(shù)類護(hù)理項(xiàng)目（21.3%）。血液透析作為一種相對(duì)特殊的治療，操作復(fù)雜，對(duì)操作技術(shù)要求高，患者對(duì)護(hù)士和機(jī)器的依賴性較大，這就要求血液透析護(hù)士有較高的操作技術(shù)，較強(qiáng)的責(zé)任心和更為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。國(guó)家政策規(guī)定一名護(hù)士最多可同時(shí)照看五位患者進(jìn)行透析，但是隨著我國(guó)的腎衰患者的逐漸增多，盡管相關(guān)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)了對(duì)血透?？谱o(hù)士的培訓(xùn)力度，培訓(xùn)內(nèi)容包不斷豐富。從質(zhì)量上看，我國(guó)大多數(shù)基層醫(yī)院特別是縣級(jí)醫(yī)院的透析護(hù)士人員多數(shù)來(lái)自內(nèi)科系統(tǒng)，普遍年資低、進(jìn)入透析專業(yè)時(shí)間短，后期更是需加強(qiáng)崗位培訓(xùn)，更新血液透析知識(shí)[9-10]。

4小結(jié)

本課題在查閱大量文獻(xiàn)及結(jié)合臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，運(yùn)用Delphi法對(duì)血液透析患者護(hù)理工作量的測(cè)量項(xiàng)目的構(gòu)建研究并進(jìn)行合理分類，得到了專家們的大力支持，此研究為進(jìn)一步測(cè)量該病種的護(hù)理工作量及測(cè)算護(hù)理成本及實(shí)施血透付費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)改革制度奠定基礎(chǔ)[15]。

參考文獻(xiàn)

[1]Kiekkas P， Brokalaki H， Manolis E， et al. Patient severity as an indicator of nursing workload in the intensive care unit[J]. Nursing in Critical Care， 2007，12（1）：34-41.

[2]李若菲， 梁桂仙， 徐瑜涓， 等. 我國(guó)護(hù)理人力資源配置研究進(jìn)展[J]. 護(hù)理研究， 2016，30（15）：1799-1802.

[3]蔡衛(wèi)新， 尹志科， 梁建姝， 等. 基于工時(shí)測(cè)量的神經(jīng)科護(hù)理人力資源配置現(xiàn)狀調(diào)查[J]. 中國(guó)護(hù)理管理， 2016，16（3）：371-374.

[4]祝延紅， 胡善聯(lián)， 徐琴君. 血液透析與腹膜透析的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究概述[J]. 中華醫(yī)院管理雜志， 2003，19（7）：407-409.

[5]馬穎慧， 周子君. 血液透析相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用綜述[J]. 中國(guó)血液凈化， 2016，15（4）：244-246.

[6]張睿， 馬玉霞， 張菊霞， 等. 基于Delphi法的膽囊結(jié)石患者護(hù)理工作負(fù)荷測(cè)量項(xiàng)目的構(gòu)建[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志， 2016，32（3）：173-176.

[7]華龍春， 王晨霞， 馬玉霞， 等. 我國(guó)護(hù)理成本核算相關(guān)研究文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析[J]. 護(hù)理管理雜志， 2018（3）.

[8]曹晶， 侯小妮， 吳欣娟， 等. 北京市三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)士分層次使用框架標(biāo)準(zhǔn)的建立[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志， 2009，25（28）：66-67.

[9]周碧云， 李國(guó)宏. 基于Delphi法的護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生理論課程設(shè)置研究[J]. 護(hù)理學(xué)報(bào)， 2016，23（9）：1-3.

[10]李靜， 王利華， 張曉華， 等. 山西省血液透析醫(yī)護(hù)技人員及血液凈化設(shè)備現(xiàn)狀調(diào)查[J]. 中國(guó)血液凈化， 2015，14（4）：237-239.

作者簡(jiǎn)介：楊琴（1993—），女，漢族，四川資陽(yáng)人，研究生，助教，研究方向：臨床護(hù)理，護(hù)理教育。