糖尿病足治療的進展

鄧李敏

（廣西壯族自治區(qū)合浦縣人民醫(yī)院，廣西 北海 536100）

0 引言

對于糖尿病病患而言，糖尿病足是一種較為嚴重的并發(fā)癥，可以導致下肢血管出現(xiàn)病變，甚至逐步出現(xiàn)感染、潰瘍等問題，對于病患的生活產(chǎn)生了不利影響，如若不能及時進行治療，會加重疾病發(fā)展進程，增加病患殘疾以及死亡的幾率。現(xiàn)階段糖尿病足的發(fā)病幾率呈現(xiàn)逐步增加的趨勢，為了控制這一疾病的發(fā)展，相關人員對糖尿病足的治療情況進行分析，希望優(yōu)化糖尿病足的治療手段，提高治療效果，從而改善病患的生活質(zhì)量。

1 病因

通過對糖尿病足進行分析可以發(fā)現(xiàn)，致病因素較多，通過分析致病因素，可以優(yōu)化治療手段。

1.1 血管病變。對于糖尿病病患而言，隨著病癥的發(fā)展，逐漸呈現(xiàn)出動脈粥樣硬化的問題，致使血管越發(fā)狹窄，以至于堵塞，在此基礎之上引起了下肢微循環(huán)障礙，致使病患逐步出現(xiàn)潰爛等一系列問題。

1.2 神經(jīng)病變。于神經(jīng)病變而言，是由多種因素導致的，不僅與病患的神經(jīng)障礙發(fā)生機制有著密切的關系，而且與微血管病變、營養(yǎng)障礙等問題有著相應的關系。如若病患出現(xiàn)感覺神經(jīng)病變，無論是痛覺還是觸覺都會逐漸消失，因此，足部容易受到熱力傷以及機械導致的損傷，臨床治療過程當中時常有病患因為鞋襪摩擦導致足部受傷而來醫(yī)院就診，或者因為足部燙傷來醫(yī)院就診。運動神經(jīng)病變有很多種，其中包括足弓平衡失調(diào)、肌肉萎縮、Ctlarcot關節(jié)炎等；此外，當患者出現(xiàn)汗少、皮膚抵抗力有明顯下降等情況時，這是由于患者的自主神經(jīng)病變導致的，這種神經(jīng)病變會導致病患足部壓力升高，此時會造成患者潰瘍發(fā)生幾率大大增加。

1.3 感染。對于糖尿病足患者來說，感染會加重病情，該問題是由多種病原微生物導致的，其中包括格蘭陽性菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌等，大部分病菌屬于兼性厭氧菌，在氧氣較少的情況下活躍度較高，繁殖較快。病患的感染一般是厭氧菌、需氧菌結(jié)合所導致的，因此情況較為復雜，治療難度較大。

2 治療進展

2.1 內(nèi)科綜合治療分析。在糖尿病足進行治療時，首先實施的是內(nèi)科綜合治療，這屬于治療的基礎，醫(yī)護人員根據(jù)病患的自身情況控制血糖以及血壓情況，并給予相應的抗感染治療，同時結(jié)合改善微循環(huán)、糾正低蛋白血癥等措施。

在糖尿病足中，治療最為困難的當屬缺血性足病。因此，患有糖尿病的患者，應定期檢查下肢動脈的變化情況，做到早期診斷、早期治療。如若病患的足部皮膚并未有明顯的變化，但是患有下肢動脈疾病，需要根據(jù)病患的情況引導其進行運動康復訓練，至少在三個月以上；如若病患存在足部皮膚潰爛等問題，需要制動，同時可以服用相應的藥物進行治療，如阿司匹林、抗凝血藥物等，通過這樣的方式控制潰爛的進一步發(fā)展，從而使病患的下肢運動功能逐漸恢復。

對于足部潰瘍的患者來說，創(chuàng)面容易感染，是微生物滋生的溫床，在對患足感染情況進行分析時，需要對其患部的病原學進行培養(yǎng)，在這過程當中，如若只是使用棉簽獲得致病菌并加以培養(yǎng)，難以得到真正的結(jié)果，針對這一問題應該選取深部組織標本，這樣才能確保培養(yǎng)結(jié)果的準確性以及科學性。在病患接受治療的過程當中，如果并未出現(xiàn)潰瘍的問題，則不需要使用抗生素；在潰瘍之初，可以使用抗生素進行治療，為了確保抗生素發(fā)揮應有的作用，應對患者潰瘍部位感染的微生物進行培養(yǎng)，當利用這種治療方式達到了一定的效果之后，雖然培養(yǎng)效果顯示不敏感，仍然可以使用這種治療方式；如若在治療期間，常規(guī)治療模式難以達到良好效果，可以根據(jù)微生物的培養(yǎng)情況適時更換藥物。病患屬于輕度感染者，治療時間在1-2周之間；中重度感染2-3周。對于糖尿病足合并骨髓炎患者，其診斷手段包括[9]：臨床問診查體，可以利用探針探及骨檢查（probeto bone test）：這一問診方法的陽性預測值、敏感性以及特異性分別為：89%、66%、85%；在診斷骨髓炎的過程當中，應用單一X射線攝片的效果不大，每周采用這種方法進行檢查，可以提高骨髓炎的檢出率；在診斷骨髓炎的過程當中，應用MRI具有較好的效果，檢出率相對較高，但是對于較小的骨合并骨髓炎的檢出率相對較低；骨活檢可以準確的判斷出是否患有骨髓炎，通過這種方式可以為抗生素的選擇提供有效依據(jù)。治療方式包括：使用抗生素進行治療；使用小手術與抗感染治療結(jié)合的方式等；截肢（趾）聯(lián)合抗生素治療。相對于手術治療，抗生素治療的成本較低，無效率在17%左右。當病患感染了革蘭陽性球菌，通常選擇廣譜抗生素，療程6周至6個月。

2.2 糖尿病足清創(chuàng)術及創(chuàng)面敷料的應用。在治療糖尿病足的過程當中需要定期清創(chuàng)，這與病患的治療效果有著密切的關系。通過清創(chuàng)的方式可以清理病患足部的壞死組織，控制感染的發(fā)生幾率，促進創(chuàng)面的積極愈合。清創(chuàng)方式具有多種，包括生物清創(chuàng)（無菌jv’cong蟲清創(chuàng)）、手工清創(chuàng)，如若病患的創(chuàng)面不大，可以使用這幾種清創(chuàng)方式，在清創(chuàng)的過程當中需要控制出血量。此外，蠶食清創(chuàng)法也是一種較為常用的處理方法，其會多次清除病患足部的壞死組織，但是并不適用于服用抗凝劑、存在出血傾向等問題的患者。

在對糖尿病足研究的過程當中，相關技術也獲得了迅速發(fā)展，超聲清創(chuàng)技術就是其中之一，該技術擁有諸多優(yōu)勢，可以提高清創(chuàng)的效果，但是這一方法的應用仍然有待研究。在利用傳統(tǒng)治療手段清理病患的足部時，為了降低感染幾率，護理人員會頻繁換藥，并采用紗布包扎，定期清理足部的分泌物，這一方法會增加創(chuàng)面的暴露程度，使新生肉芽受到損傷，并不會降低感染幾率。在這過程當中，有專家學者提出了濕性創(chuàng)面愈合理論，其內(nèi)容為：在濕性環(huán)境當中，可以加速組織的生長，推進壞死組織的溶解速度，這一理念的應用，對于現(xiàn)代創(chuàng)面敷料的發(fā)展起著積極作用，在應用敷料時，需要根據(jù)病患創(chuàng)面的情況進行選擇。在為病患清創(chuàng)時，創(chuàng)面呈現(xiàn)出了黃色、黑色，此時需要幫助病患處理壞死組織，可以選擇濕性敷料，同時可以適時應用抗菌敷料。生物敷料如脫細胞異種真皮敷料。對于肉芽期來說，創(chuàng)面呈現(xiàn)出了紅色，為了確保肉芽組織可以順利生長，應該運用具有生長因子的敷料，如水凝膠敷料；在上皮期，創(chuàng)面主要以粉色為主，為了使創(chuàng)面得到有效保護，增加上皮覆蓋的速度，可以選擇低粘性的敷料，也可以進行植皮手術?，F(xiàn)階段創(chuàng)面敷料的治療效果較好，但是價格較高，因此在選擇這類敷料時，應結(jié)合病患的實際情況。

2.3 負壓封閉療法。于負壓封閉療法而言，可以為創(chuàng)口的恢復提供有力的環(huán)境，使創(chuàng)口在無菌、封閉的環(huán)境當中逐漸愈合，此時，創(chuàng)面的濕度適宜，有助于創(chuàng)面逐步恢復，因此，可以將這一方法應用在大面積潰瘍病患的治療當中。通過這一治療方法，可以促進肉芽組織的生長，從而縮短恢復時間。這一治療方法適用于各個階段，可以適時結(jié)合植皮手術的方式，從而使皮片的成活率達到相應的標準。

2.4 糖尿病足高壓氧治療。于高壓氧而言，可以收縮血管，控制組織水腫問題，增加ATP儲備、減少乳酸聚集，促進相應細胞的生長，提高膠原合成的速度，利于傷口愈合，利用這一治療方式，可以優(yōu)化治療效果，減輕治療痛苦，降低截肢幾率。但是，高壓氧治療的成本較高，有中耳或內(nèi)耳氣壓傷、器官氧中毒等風險，因此，部分患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肺部疾病的患者不能應用此方法進行治療。為了確定高壓氧治療的效果，相關人員不斷進行研究，在這過程當中，有研究顯示利用這一治療模式難以達到預期效果，因此在治療糖尿病足的過程當中應用高壓氧治療仍然有待商榷。

2.5 植皮。植皮擁有多種方法，包括皮瓣移植、皮片移植等，這些方法可以將壞死組織徹底清除，使創(chuàng)面逐步封閉，從而達到推進創(chuàng)面愈合的效果。但應用這種方法需要注意以下問題，點狀皮片移植的應用效果較好，成活率相對較高，但是移植之后存在瘢痕增生的問題，因此這一方法主要應用在非關節(jié)部位或者是面積較大的部位；于網(wǎng)狀皮片移植而言，瘢痕增生情況并不明顯，因此當病患的創(chuàng)面較小時，可以應用這一植皮方法。于皮瓣移植而言，主要應用在骨暴露、肌腱暴露的創(chuàng)面上。

2.6 下肢血管重建。于下肢動脈血管病變而言，是糖尿病足患者的常見病變之一，增加了致殘的風險。針對患有下肢動脈血管病變的糖尿病足病患而言，可以應用下肢血管重建術，下面將具體闡述。

2.6.1 血管介入：于血管介入而言，屬于微創(chuàng)治療，產(chǎn)生的創(chuàng)傷較小，治療效果較好，病患恢復時間較短，因其優(yōu)勢眾多，獲得了糖尿病足患者的青睞。研究顯示，經(jīng)皮球囊血管擴張術具有較好的下肢血管重建效果，可以使病變部位的血管逐漸擴張，降低血管內(nèi)膜撕裂的程度，加快下肢血管血流的速度，從而使創(chuàng)面逐漸愈合。通過相關人員的最新研究可以發(fā)現(xiàn)，在下肢血管重建過程中應用支架植入術可以達到良好的效果，降低并發(fā)癥的發(fā)生幾率，減少不必要的治療環(huán)節(jié)，以此來控制病患的治療成本。通過分析相關研究數(shù)據(jù)得知，接受膝下支架植入術的病患，在治療一年后，血管通暢率為54.0%，保肢率達97.1%[20]。在應用支架植入術的過程當中，需要對對比劑的應用情況提起重視，如若應用不當，可增加腎臟疾病的發(fā)生幾率，因此在應用支架植入術時，需要對病患的腎功能變化進行有效監(jiān)測[21-22]。

2.6.2 下肢動脈旁路移植：對于手術耐受的病患而言，如若下肢遠端的動脈流出道相對較好，可以選擇下肢動脈旁路移植，對于合并腎功能不全的患者而言，效果就好。但是這一治療方式產(chǎn)生的創(chuàng)口較大，病患恢復時間長，因此在選擇這一治療方式時，需要對病患的血管質(zhì)量以及年齡情況進行分析。

2.7 自體干細胞移植?，F(xiàn)階段在治療糖尿病足的過程當中，外科技術以及介入技術獲得了有效發(fā)展，但是這兩項技術并不能應用于所有病患當中，對于缺血性糖尿病足病患而言，并不符合外科手術、介入治療的應用指標，并且缺乏有效的治療藥物。針對于這類病患，可以采取干細胞移植術的治療方式，主要是移植外周血干細胞或者骨髓干細胞，通過這樣的方式促進患者的血管再生，從而使病患的下肢病變問題得到有效改善，使創(chuàng)面逐漸愈合。除此之外，在應用這一治療方式時，可以結(jié)合介入技術，兩種方式可以互補，與單一的治療方式相比效果更佳。因此，對于糖尿病足患者可以選擇到擁有相應資質(zhì)的醫(yī)院進行治療，在選擇介入治療時，同時選擇聯(lián)合應用自體干細胞移植術治療，雖然這一治療方式正處于研究時期，難以明確其遠期治療效果，但是這一治療方式仍然有較好的發(fā)展前景[26]。

3 結(jié)論

在治療糖尿病足的過程當中，應該遵循相應的治療規(guī)律，結(jié)合病患的自身情況，科學選擇治療手段，可以采用清創(chuàng)換藥，負壓引流，植皮，評價下肢血管狀況及重建血運，自體干細胞移植等。對于糖尿病足的治療而言，具有諸多方法，其中包括各個學科的內(nèi)容，單獨的某科治療難以達到糖尿病足的治療效果，因此，相關人員應呼吁各個學科積極合作，團隊治療，這樣才能達到事半功倍的目的，降低患病痛苦，控制節(jié)肢幾率，降低患者的致殘率和死亡率。