新型冠狀病毒肺炎疫情期下ICU醫(yī)護(hù)人員的防控應(yīng)對

劉遠(yuǎn)金，黃玉敏

(柳州市人民醫(yī)院，廣西 柳州 545000)

0 引言

2019 年12 月武漢爆發(fā)新型冠狀病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia,NCP)疫情，隨后肆虐整個中華大地，為響應(yīng)黨中央的號召，全國各地醫(yī)院紛紛派出醫(yī)療隊(duì)支援湖北，在援鄂的同時，各級醫(yī)院還要做好自己的疫情防控工作，嚴(yán)防死守，防止疫情的進(jìn)一步擴(kuò)散，我院作為市級定點(diǎn)救治三甲醫(yī)院，共收治新型冠狀病毒肺炎患者18例，治愈14例(4例轉(zhuǎn)定點(diǎn)“小湯山”醫(yī)院)，其中重癥患者1 例，實(shí)現(xiàn)“患者零死亡，醫(yī)護(hù)人員零感染，治愈患者零回頭”，在疫情防控上取得階段性勝利。我科作為收治全院重癥患者的ICU，如何配合醫(yī)院戰(zhàn)勝疫情，其防控措施，同樣起著至關(guān)重要的作用。在日常工作中，對做好病人及家屬管理，醫(yī)護(hù)人員自我防護(hù)，環(huán)境消毒，醫(yī)療廢物處置，防控物資管理，人力資源調(diào)配等方面進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)將我科在新型冠狀病毒流行期間所采取的應(yīng)對措施報道如下，供同行參考。

1 完善管理制度,及時調(diào)整工作流程

根據(jù)國家《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(第一至第七版)》《突發(fā)性公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》《傳染病防治法》及自治區(qū)、市級疫情聯(lián)防聯(lián)控工作指揮部要求，我院成立醫(yī)院新型冠狀病毒肺炎疫情防控領(lǐng)導(dǎo)專家小組，制訂了醫(yī)院流行病學(xué)調(diào)查表，隨著疫情發(fā)展，調(diào)查表內(nèi)容不斷更新(從第一至第十五版)，調(diào)查范圍由湖北至全國等高發(fā)省份、區(qū)內(nèi)由疫情高發(fā)地區(qū)至本市。制定醫(yī)院病房排查重點(diǎn)患者調(diào)查表(第一至第三版)及醫(yī)院新型冠狀肺炎感染防控知識應(yīng)知應(yīng)會(第一至第四版)等管理規(guī)定，科室按照實(shí)際情況，及時調(diào)整工作流程，完善相關(guān)管理制度。

2 病人及家屬管理

2.1病人及家屬篩查

新入院/轉(zhuǎn)入病人入室時，予測量體溫。其次病人多數(shù)因?yàn)椴∏橹兀瑹o法進(jìn)行溝通，護(hù)士根據(jù)醫(yī)院的流行病學(xué)調(diào)查表詳細(xì)詢問家屬其近兩周內(nèi)有無武漢、湖北旅行史或居住史，與新冠感染者有無接觸史或來自有病例報告的社區(qū)，有無發(fā)熱、咳嗽等呼吸道感染癥狀，有無到過廣東、湖南、浙江、河南等高風(fēng)險疫區(qū)出差、旅游及人員接觸，有無聚集性發(fā)熱或聚餐史等，如無上述情況，按正常流程處置病人，指導(dǎo)家屬填寫病人的流行病學(xué)調(diào)查表并詳細(xì)記錄家庭地址，聯(lián)系電話等身份信息。家屬本人同樣進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，填表并登記信息。醫(yī)生與家屬溝通病情時，根據(jù)護(hù)士的詢問情況再次核實(shí)，最后簽名確認(rèn)。

2.2若有明確的陽性流行病學(xué)史，應(yīng)就地單間隔離，盡可能置于負(fù)壓隔離病房。

完善相關(guān)血常規(guī)、肺部CT 等檢查，并予2 小時內(nèi)請?jiān)簝?nèi)新冠肺炎專家小組進(jìn)行會診，考慮為疑似感染新冠肺炎病人，則立即采取最高級別預(yù)防措施三級防護(hù)[1]，同時報告科室主任護(hù)士長，并進(jìn)行專人專管，集中治療，減少不必要的護(hù)理操作，聯(lián)系保健科進(jìn)行核酸檢測，待兩次檢測為陰性時方可解除隔離。

2.3疫情期間，為避免院內(nèi)交叉感染，暫停ICU 探視制度，由管床醫(yī)生每日電話告知家屬病人病情，外出檢查僅允許1名家屬陪同。

2.4由于監(jiān)護(hù)室(除單間隔離病房)屬于開放式的大病房，建立人工氣道呼吸機(jī)輔助病人應(yīng)使用一次性密閉式吸痰管[2]，拔管或未使用呼吸機(jī)的病人，病情允許均應(yīng)佩戴一次性外科口罩，防止交叉感染。

3 醫(yī)護(hù)人員的自我防護(hù)管理

3.1所有醫(yī)護(hù)人員應(yīng)減少外出活動，避免去人群密集的場所，不串門、不聚餐。本人或者有密切接觸的家人從市區(qū)以外地方返回的，要報告所在社區(qū)居民委員會及科室護(hù)士長，并按要求居家隔離14 天。

3.2外出期間

全程戴口罩；往返醫(yī)院乘坐個人私家車，盡量不乘坐密閉的公共交通工具，勤通風(fēng)、勤洗手。

3.3工作期間

對所有在崗人員每日進(jìn)行體溫監(jiān)測并登記；正確佩戴口罩；加強(qiáng)手衛(wèi)生，嚴(yán)格執(zhí)行洗手五個時刻(二前三后)。不確定手是否清潔時，不可直接接觸口鼻眼。注意咳嗽禮儀。用餐期間不能在就餐室及醫(yī)護(hù)辦公室聚集，錯峰就餐，就餐時減少攀談，相距應(yīng)在1 米以上的社交距離。室內(nèi)加強(qiáng)開窗通風(fēng)，特別是辦公室、醫(yī)護(hù)人員值班室等場所，保持通風(fēng)良好?？剖以O(shè)置2 名防控監(jiān)督員，監(jiān)督每位員工的自我防護(hù)情況，及時提醒。

3.4自我健康觀察

每日填寫員工健康信息表(手機(jī)版)，并自行監(jiān)測體溫，若出現(xiàn)體溫≥37.3℃、咳嗽、咽痛、胸悶、呼吸困難、乏力、惡心嘔吐、腹瀉、結(jié)膜炎、肌肉酸痛等癥狀，及時報告科室主任、護(hù)士長及感控科，并到醫(yī)院發(fā)熱門診就診，進(jìn)行血常規(guī)、CT 等檢查，身體不適不允許上班。

3.5做好自身家屬健康宣教，所有防控措施同樣適用于有密切接觸的家人，若家中成員有明顯流行病學(xué)史或有發(fā)熱等呼吸道癥狀的，應(yīng)及時就診排除新冠肺炎，并上報科室護(hù)士長，員工自行居家隔離14 天，隔離期應(yīng)先工休后補(bǔ)休，盡可能減少對科室人力資源的影響，待解除隔離后，方可返回工作崗位。

3.6熟悉相關(guān)法律法規(guī)

工作倦怠散漫違反醫(yī)院相關(guān)規(guī)定扣除相應(yīng)的績效獎金，嚴(yán)重者予辭退。若隱瞞、謊報病情、旅居史、密切接觸人員等信息，或者違反隔離、治療等相關(guān)規(guī)定，故意傳播新型冠狀病毒或者造成病毒傳播危險，危害公共安全的，依照刑法最高可判處死刑[3]。

4 防控物資嚴(yán)格管理

4.1疫情期間，一次性醫(yī)護(hù)防護(hù)用品極度緊缺，尤其是一次性口罩，科室根據(jù)每日上班人數(shù)，嚴(yán)格管理并由專人負(fù)責(zé)，放置一定數(shù)量口罩在專柜并枷鎖，每次使用均需登記名字，值日組長班班交接點(diǎn)數(shù)，確保無遺漏。醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士有纖支鏡檢查、吸痰等操作可能暴露于高濃度氣溶膠情況的佩戴外科口罩，必要時使用密閉式吸痰管、護(hù)目鏡、面屏等防護(hù)用品，盡可能減少暴露機(jī)會。其余上班人員則使用普通醫(yī)用口罩，合理分配資源。

4.2減少一次性手術(shù)衣、手術(shù)鋪巾的使用，更換為無菌消毒后布的隔離衣及鋪巾。所有防護(hù)物資每日由專人清點(diǎn)基數(shù)，統(tǒng)計使用量，上報醫(yī)院耗材管理科，再由醫(yī)院統(tǒng)籌安排，有計劃請領(lǐng)物資，做到合理使用，不浪費(fèi)不囤積，保證一線抗擊疫情部門物資使用。

5 人力資源調(diào)配

5.1彈性排班，受疫情影響，根據(jù)病房動態(tài)，合理安排上班人數(shù)，床護(hù)比按1:2.5 配置，層級搭班，每日較平時多安排2個二線班達(dá)到4 人，其余人員也必須按規(guī)定不得外出24h 待命，以便應(yīng)急疫情期間人力資源問題。有疑似病人時，及時增加人員進(jìn)行特護(hù)，專人專管，減少院內(nèi)交叉感染的機(jī)會。

5.2休息時間鼓勵積極參加院內(nèi)疫情防控志愿者，支援門急診發(fā)熱部門，如測量體溫、發(fā)放流行病學(xué)調(diào)查表、指引就診等工作。我科參加院內(nèi)疫情防控志愿者約100 余人次；同時選派1 名護(hù)理骨干支援湖北武漢協(xié)和醫(yī)院，1 名副主任醫(yī)師及1 名護(hù)理骨干支援本院RICU 及發(fā)熱病房工作，均受到院領(lǐng)導(dǎo)的高度贊揚(yáng)。

6 開展及時、高效的人員培訓(xùn)

6.1制定個人防護(hù)流程，分線上、線下培訓(xùn)，線上：通過多媒體、視頻會議、院內(nèi)OA 系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)硬盤等形式供一線臨床醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)；線下：分多批次小范圍現(xiàn)場示范，紙質(zhì)版課件等形式強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員訓(xùn)練。

6.2疫情期間，由于時間緊任務(wù)急又不易于集中培訓(xùn)的情況下，科室采用公眾號，微信群，視頻會議等網(wǎng)絡(luò)信息化方式，對NCP 的各種相關(guān)理論知識，如流行病學(xué)，臨床表現(xiàn)，診療方案以及感染防控措施，消毒隔離技術(shù)等信息及時推送給科室每位醫(yī)護(hù)人員，確保培訓(xùn)覆蓋到位，并實(shí)時更新，使培訓(xùn)更具實(shí)效性[4]。

6.3加強(qiáng)特殊工作人員的培訓(xùn)，重點(diǎn)關(guān)注：保潔、護(hù)工、護(hù)送、規(guī)培、實(shí)習(xí)生等人員的培訓(xùn)，特別在手衛(wèi)生依從性、職業(yè)防護(hù)、預(yù)防院內(nèi)交叉感染、環(huán)境清潔消毒等方面的規(guī)范實(shí)施。

6.4通過問卷星網(wǎng)絡(luò)考試的形式，考核全體人員有關(guān)防控知識應(yīng)知應(yīng)會培訓(xùn)效果，每日一考，合格率要求100%，確保人人通過；每日晨會交班，科室主任、護(hù)長隨機(jī)抽考，未能達(dá)標(biāo)者將進(jìn)行績效考核。關(guān)于類似的防護(hù)知識培訓(xùn)科室將進(jìn)一步常態(tài)化、規(guī)范化、實(shí)戰(zhàn)化，時刻準(zhǔn)備，確保發(fā)生重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，重癥人員“若有戰(zhàn)，召必來，來必勝！”

7 環(huán)境消毒

7.1 空氣

通風(fēng)換氣是減少空氣中微生物密度的最好方法[5]，包括自然通風(fēng)及機(jī)械通風(fēng)，監(jiān)護(hù)室每日開窗通風(fēng)2 次，每次1h。由于使用中央空調(diào)，加強(qiáng)回風(fēng)口過濾網(wǎng)拆洗，每周1 次。終末處置進(jìn)行空氣消毒，可用紫外線燈照射1h。

7.2 物品、物體表面及地面

7.2.1 正確實(shí)施血液、體液、嘔吐物、排泄物的清潔消毒。當(dāng)個人防護(hù)用品表面被血液、體液、分泌物等污染時，應(yīng)及時更換[6]。無肉眼可見污染物時，由輔班每日對診療區(qū)域的環(huán)境物體表面用進(jìn)行日常清潔消毒，儀器設(shè)備設(shè)施表面使用2:100 消佳凈液(1000mg/L 的含氯消毒液)擦拭消毒，不耐腐蝕的使用75%乙醇消毒液進(jìn)行消毒，1 天1 次，遇污染時隨時消毒。地面和墻面可使用2:100 消佳凈液(1000mg/L 含氯消毒液)進(jìn)行消毒，使用專用拖把和消毒桶，1 天2 次，遇污染時隨時消毒，嚴(yán)禁二次污染。

7.3 疑似或確診患者的物品消毒及防護(hù)要求

7.3.1 用于疑似或確診患者的體溫計、血壓計、聽診器、止血鉗、剪刀、呼吸囊、電筒等專人專用，每次使用后用75%酒精擦拭消毒。保持清潔、干燥，每天進(jìn)行消毒，當(dāng)受到血液體液污染時先將污染物清除，血壓計、聽診器用75%酒精擦拭消毒；止血鉗、剪刀75%酒精浸泡消毒；呼吸囊、袖帶用 2：100 消佳凈浸泡消毒。

7.3.2 標(biāo)本送檢

標(biāo)本采集后放一次性密封袋內(nèi)，標(biāo)識“特殊感染”，密封袋外酒精擦拭消毒后，用標(biāo)本運(yùn)送專用密封盒子蓋好，通知護(hù)送人員送檢，不在病區(qū)做床旁血?dú)夥治?、免疫分析檢測。

7.3.3 對于疑似或確診患者的護(hù)理盡量選擇一次性的個人防護(hù)用品，包括N95 口罩、防護(hù)服、護(hù)目鏡、面屏、膠手套、防水鞋套等，可覆蓋全部身體，避免診療活動過程中出現(xiàn)皮膚暴露，減少醫(yī)護(hù)人員自我污染的風(fēng)險。正確穿脫防護(hù)用品，使用后脫卸放入符合要求的醫(yī)療廢物收集袋，雙層包扎后按規(guī)定流程專人負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)?；颊呤褂煤蟮睦w支鏡，用一次性中單包裹鏡子后放入纖支鏡車送入纖支鏡清洗工作站進(jìn)行清洗消毒，清洗人員需按三級防護(hù)要求進(jìn)行個人防護(hù)。紙質(zhì)病歷資料歸檔時，在隔離病房產(chǎn)生的紙質(zhì)病歷資料如護(hù)理記錄等需用紫外線燈照射1h 方可歸檔。

7.3.4 患者死亡后，應(yīng)及時對尸體進(jìn)行處置，用雙層布單包裹并裝入雙層尸體袋中，使用固定電梯進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，由專車直接送至指定地點(diǎn)火化。病人使用過的床單、被套、枕套送洗衣房進(jìn)行清洗、消毒，并用雙層黃色醫(yī)療廢物袋裝好并做好“特殊病原體”標(biāo)記。同時通知電梯班消毒電梯。

8 醫(yī)療廢物處置

8.1分類收集

所有的廢棄物應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物和生活垃圾進(jìn)行分類收集。

8.2規(guī)范包裝容器

醫(yī)療廢物專用包裝袋、利器盒的外表面應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識，使用前應(yīng)認(rèn)真檢查，確保其無破損、無滲漏。醫(yī)療廢物收集桶應(yīng)為腳踏式并帶蓋。醫(yī)療廢物達(dá)到包裝袋或者利器盒的3/4 時，應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝袋盛裝醫(yī)療廢物，采用鵝頸結(jié)式封口，分層封扎。

8.3個人防護(hù)

工作人員處理感染性廢物時，應(yīng)佩戴帽子、醫(yī)用防護(hù)口罩、面屏、一次性手術(shù)衣橡膠手套和鞋套或水鞋，處理液體污染物的時候盡量避免產(chǎn)生噴濺。

8.4做好安全收集

盛裝醫(yī)療廢物的包裝袋、利器盒的外表面被感染性廢物污染時，需另增加一層醫(yī)療廢物袋[7]。分類收集使用后的一次性防護(hù)物品時，嚴(yán)禁擠壓。每個醫(yī)療廢物袋、利器盒均應(yīng)有標(biāo)簽備注：日期、時間、單位、科室、類別，若為疑似或確診患者的應(yīng)雙層封扎、標(biāo)識“疑似或/新冠”，并密閉轉(zhuǎn)運(yùn)。

8.5建立終末消毒登記本。包括：空氣、地面、物體表面及使用過的醫(yī)療用品等消毒方式及持續(xù)時間、醫(yī)療廢物處理等，有消毒人的簽名，并注明消毒時間。

8.6與醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)人員做好交接登記。

9 完善上報和登記

嚴(yán)格執(zhí)行傳染病報告制度，接診此類患者必須立即上報科主任和護(hù)士長，并按要求逐級上報。有關(guān)疫情防控信息，落實(shí)醫(yī)院“十嚴(yán)格”要求，對工作中存在問題及時反饋，改善流程，每日對重點(diǎn)患者進(jìn)行排查和上報。

綜上所述，在面對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，我科迅速啟動應(yīng)急預(yù)案，實(shí)行最嚴(yán)格的防控措施，配合好醫(yī)院開展防控工作及疾病救治工作，保障了臨床醫(yī)療護(hù)理安全及病人的安全。