兒童腎病綜合征伴低血容量休克臨床治療報(bào)告1例

韓嬌

(成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610072)

1 臨床資料

患兒戴呈好，女，8 歲，因“反復(fù)尿檢異常4 年，復(fù)發(fā)伴咳嗽4 天，嘔吐、腹瀉2 天”于2019 年1 月28 日入院?；純?年前因眼瞼浮腫于華西醫(yī)院就診，完善相關(guān)輔助檢測(具體不詳)診斷為腎病綜合征，后長期口服激素治療，尿蛋白波動(dòng)于1+至3+之間。入院4 天前，患兒因受凉后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰量少，白色泡沫痰，無發(fā)熱、惡寒，無惡心、嘔吐等不適，遂至華西醫(yī)院就診，查小便常規(guī)示尿蛋白3+，診斷為“急性支氣管炎；腎病綜合征”，予口服氨溴索(10mLtid)、潑尼松片(10mgtid)后，咳嗽、咳痰未見緩解。2 天前無明顯誘因出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，4-5 次/天，約30-50mL/次，伴腹瀉，水樣便，夾有食物殘?jiān)瑹o粘液膿血便，3-5 次/天，約15mL/次。偶有上腹部疼痛，頭暈。遂至我院兒科急診就診，急診以“腎病綜合征；急性胃腸炎(重度脫水)”收入院。入院癥見：嗜睡，家屬訴兩日未進(jìn)食，小便量少，大便偏稀。體格檢測：T 水影溫度計(jì)無法測出，P108 次/分，R14 次/分，BP77/44mmHg，體重22kg，身高124cm，神清，精神差，嗜睡，面色發(fā)青，嘴唇發(fā)紺，四肢濕冷，皮膚再充盈時(shí)間延長，＞3S，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音。腹軟，上腹部輕壓痛，無肌緊張及反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性。既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)麻疹、水痘等出疹性疾病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)及輸血史，否認(rèn)食物及藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。

初步診斷：(1)腎病綜合征：患兒女，學(xué)齡期兒童，4 年前于華西醫(yī)院診斷為腎病綜合征，有反復(fù)尿檢異常癥狀，現(xiàn)口服潑尼松片治療，測尿蛋白3+，故診斷。(2)低血容量休克：患兒女，學(xué)齡期兒童，腎病綜合征病史，嘔吐/腹瀉病史，現(xiàn)以嘔吐伴腹瀉為主要表現(xiàn)，患兒神清，精神差，面色青，四肢濕冷，皮膚發(fā)斑，皮膚再充盈時(shí)間延長，體溫低，水銀溫度計(jì)不能顯示溫度，小便量少，P108 次/分，R14 次/分，BP77/44mmHg，故診斷。(3)急性支氣管炎：患兒有咳嗽，咳痰等不適，查體雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕羅音，血常規(guī)示白細(xì)胞20.16×109/L，中性粒細(xì)胞14.31×109/L，故診斷。

2 臨床治療

2.1 入院后治療

(1)立即予以心電監(jiān)護(hù)(14：32)示：P94 次/分，R24 次/分，BP95/56mmHg，SpO295%。予以持續(xù)吸氧改善癥狀；快速靜脈滴注等張含鈉液400 毫升擴(kuò)容。患兒仍低體溫，水銀溫度計(jì)仍不能顯示其體溫。(2)心電監(jiān)護(hù)示(15：00)：P108 次/分，R14次/分，BP77/44mmHg，SpO284%。患兒嘴唇發(fā)紺、四肢濕冷、皮膚發(fā)斑較前好轉(zhuǎn)，皮膚再充盈時(shí)間延長。予以參附注射液10 毫升回陽救逆。(3)心電監(jiān)護(hù)示(15：28)：P102 次/分，R23次/分，BP107/68mmHg，SpO2100%。，患兒生化結(jié)果回示：血鉀1.52mmol/L，鈣0.29mmol/L，總蛋白5.2g/L、白蛋白1.9g/L； 繼續(xù)予以靜滴等張含鈉注射液擴(kuò)容，靜滴氯化鉀、口服氯化鉀補(bǔ)鉀，靜滴葡萄糖酸鈣調(diào)節(jié)電解質(zhì)。(4)心電監(jiān)護(hù)示(15：52)：P98 次/分，R29 次/分，BP100/57mmHg，SpO2100%?；純核闹曰嘏娮訙囟扔?jì)示35.1℃，后小便一次，量約10 毫升?；純貉Ｒ?guī)回示：白細(xì)胞：20.16×109/L，中性粒細(xì)胞14.31×109/L， 紅細(xì)胞5.94×1012/L、血紅蛋自175g/L，血漿降鈣素原：0.18ng/mL； 予以靜滴頭孢唑肟抗感染。(5)心電監(jiān)護(hù)示(16：28)：P101 次/分，R27 次/分，BP107/68mmHg，SpO2100%?；純核闹嘏诖交謴?fù)紅潤，水銀溫度計(jì)示36.5℃，后患兒大便一次，水樣便，量約30 毫升。(6)心電監(jiān)護(hù)示(17：22)：P98 次/分，R22 次/分，BP113/74mmHg，SpO2100%。患兒神清，精神一般，體溫36.5℃，面色稍白，嘴唇紅潤，四肢溫暖，皮膚再充盈時(shí)間＜2 秒?；純喊察o休息，未述特殊不適。(7)患兒生命體征平穩(wěn)，完善甲型流感病毒抗原陰性，CRP、糞便常規(guī)、凝血全套未見明顯異常。腹部彩超：腹腔少量積液。胸部正位片：支氣管炎。繼續(xù)予靜滴頭孢唑肟抗感染，加用甲潑尼龍琥珀酸鈉抗炎、西咪替丁護(hù)胃、低分子右旋糖酐與人血白蛋白提高膠體滲透壓、多巴胺＋酚妥拉明改善循環(huán)，口服潑尼松片抗炎、卡托普利片降壓。

2.2 治療12 天后

無頭暈、頭痛，無咳嗽、咳痰，無嘔吐、腹瀉，無眼瞼浮腫等不適，復(fù)查小便常規(guī)未見異常后出院。

3 討論

休克是臨床最常見的急癥之一，是機(jī)體受到強(qiáng)烈刺激或損傷以后發(fā)生的嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，由多種原因引起的有效循環(huán)血量不足，使全身組織和器官得不到足夠的血液灌注，導(dǎo)致缺血缺氧、微循環(huán)淤滯、代謝紊亂和臟器功能障礙或組織細(xì)胞對氧及營養(yǎng)物質(zhì)利用障礙的一系列病理生理改變，是一種急性循環(huán)功能障礙綜合征。體克的治療，必須力爭在1-4 小時(shí)內(nèi)改善微循環(huán)狀態(tài)、增加心輸出量，盡可能使病人在12-24 小時(shí)脫離危險(xiǎn)期，只有這樣才能有望避免發(fā)生不可逆性臟器損害和并發(fā)癥。休克的搶救必須爭分奪秒，一經(jīng)診斷，宜采取急救措施。休克按學(xué)流動(dòng)力學(xué)分類，有低血容量休克，梗阻性休克，分布性休克，心源性休克。凡體內(nèi)或血管內(nèi)大量丟失血液、血漿或體液，引起有效血容量急劇減少所致的血壓降低和微循環(huán)障礙均屬低血容量性休克。一旦發(fā)生應(yīng)快速給與大量液體，恢復(fù)有效血容量，并使用血管活性藥，盡快恢復(fù)血壓，維持血壓正常水平，保證器官組織灌注，保持機(jī)體正常體溫，防止休克進(jìn)一步發(fā)展。

腎病綜合征是兒童時(shí)期的一種常見病，在泌尿系統(tǒng)疾病中，其發(fā)病率僅次于急性腎炎而居于第二位，且其發(fā)病率有逐年增加的趨勢。本病多發(fā)生于2-8 歲小兒。部分患兒因多次復(fù)發(fā)，病程遷延，嚴(yán)重影響其身體健康。部分最終發(fā)展成慢性腎功能衰竭甚至死亡。小兒腎病綜合征是一組由多種病因引起的腎小球?yàn)V過膜對血漿蛋白通透性增高，大量白蛋白自尿中丟失，引起一系列病理生理改變的臨床綜合征。本病以大量蛋白尿、低蛋白血癥、嚴(yán)重水腫、高脂血癥為主要特征。腎病綜合征患兒，由于低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓下降，顯著水腫而常有血容量不足，尤其在各種誘因引起低鈉血癥時(shí)，易出現(xiàn)低血容量性休克。一旦發(fā)生，及時(shí)予以中西醫(yī)結(jié)合治療，能夠有效改善患兒的臨床癥狀，改善患兒預(yù)后。

4 結(jié)論

本病例提示，通過快速補(bǔ)液治療小兒腎病綜合征伴低血容量休克，能夠有效改善患兒臨床癥狀，將患兒血壓維持在平穩(wěn)的狀態(tài)，保證患兒血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并進(jìn)一步改善患兒的微循環(huán)，保證組織能夠得到有效的供血和供養(yǎng)，減輕休克后遺癥。