“通督”療法治療腰椎間盤突出癥

饒廣中，周英杰，禚漢杰，柴旭斌，張博文，郝宇鵬

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046;2.河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)，河南 洛陽 471002 ;3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208)

1 督脈與腰椎的關(guān)系

1.1 督脈的循行

《難經(jīng)·二十九難》曰：“督之為病，脊強(qiáng)而厥”。督脈循行之處正過腰椎?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問骨空論篇第六十》：“督脈者……貫脊屬腎。”說明督脈起于骨盆中央，“與太陽起于目內(nèi)眥，上額交巔上，入絡(luò)腦，……上頤環(huán)唇，上系兩目之下中央?！薄鹅`樞·營氣》：“上額，循巔，下項中，循脊，入骶，是督脈也?！庇纱丝梢钥闯?，督脈的走行貫穿脊柱，且與腦(神)、腎(生殖)、腰部等有密切的關(guān)系[1-4]。形態(tài)決定功能，督脈的走行決定了它對一身之陽氣的統(tǒng)治地位，也為“通督”療法治療LDH 提供了理論基礎(chǔ)。

1.2 督脈的病候與功能

《素問·骨空論》：“督脈為病，脊強(qiáng)反折?！渑硬辉?，癃、痔、遺溺、嗌干。挾脊抵腰中，入循膂屬腎”《靈樞·經(jīng)脈》：“督脈之別，名曰長強(qiáng)，……挾脊之有過者，取之所別也?！薄睹}經(jīng)》卷二：“尺寸俱浮，直上直下，此為督脈，腰背強(qiáng)痛，……小兒風(fēng)癇?！庇纱丝梢钥闯?，督脈病與LDH 是高度契合的[5-7]。

督脈之“督”字，顧名思義，有總督、統(tǒng)帥之意。而又“腹為陰，背為陽”且督脈走行于背部，所以說督脈統(tǒng)領(lǐng)的是一身之陽，督脈所過之處與一身之陽經(jīng)相連，故又稱“陽脈之海”[8-10]。且督脈“貫脊屬腎。與太陽起于目內(nèi)眥，上額交巔上，入絡(luò)腦……”說明督脈與腦和脊髓有密切的關(guān)系，而腦又為“元神之府”，故“調(diào)(神/脊)”方針應(yīng)運(yùn)而生。

2 腰椎間盤突出癥病因病機(jī)

在我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的論述中，沒有腰椎間盤突出癥這一確切的病名，但我們可以將其歸屬到“腰疼”“痹癥”等范疇。腰痛一證，在《素問》與《靈樞》中能查到相關(guān)的論述共計87 條[11]。該病的病因病機(jī)主要為肝腎虧虛或氣滯血瘀，又在外復(fù)感風(fēng)寒濕邪。潘樹和[12]認(rèn)為腎虛無力推動局部氣血運(yùn)行，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，不能榮養(yǎng)筋骨，又腎主骨，血不能榮養(yǎng)筋骨可加速椎間盤退變。腎虛則易受外邪之風(fēng)寒，與腎經(jīng)內(nèi)之積水相互博結(jié)，侵淫于腎，腎氣不暢，故腰痛。正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”、“不通則痛，不榮則痛”這奠定了“溫(腎/經(jīng))、通”的基本方針。

3 治療重在溫(腎/經(jīng))、通、調(diào)(神/脊)

LDH 的主要病因病機(jī)在內(nèi)為肝腎不足、腰膝不堅，在外為風(fēng)寒濕邪、跌撲勞損而導(dǎo)致的氣血凝滯、筋脈不利。而督脈陽氣虛衰為本，氣血阻滯為標(biāo)。急則治其標(biāo)，緩則治其本，不急不緩則標(biāo)本兼治。正氣存內(nèi)，扶正以祛邪。邪不可干，祛邪以扶正。治療當(dāng)以溫腎養(yǎng)督、導(dǎo)氣利血、調(diào)神平脊。而督脈的走行貫穿脊柱，根據(jù)經(jīng)脈的近治作用，經(jīng)之所過，治之所及。督脈的走行及病候和功能決定了其在治療LHD 中的重要地位。目前，LDH 的治療以手法、針灸治療為主，配合中藥、臥床及功能鍛煉，結(jié)合影像學(xué)，必要時行手術(shù)治療。中醫(yī)治療LDH 具有獨(dú)特的優(yōu)勢和療效，治療重在溫(腎/經(jīng))、通、調(diào)(神/脊)，注重形神一體觀與人作為一個有機(jī)整體的調(diào)理，避免了頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳的錯誤。因此，往往能獲得良好的效果。

3.1 溫(腎/經(jīng))

李翼[13]等認(rèn)為椎間盤突出癥的發(fā)病多與清陽失運(yùn)、濕濁阻遏督脈有關(guān)。因此，治療腰LDH 應(yīng)從疏通督脈、升陽祛濕立法。治宜選取百會穴、夾脊穴(相應(yīng)節(jié)段患側(cè))、腰陽關(guān)、命門為主穴。因百會穴位于一身之巔頂，為陽極之端。腰陽關(guān)、命門均是督脈循行中重要的穴位，腰陽關(guān)顧名思義，為腰部陽氣之關(guān)卡，是人體陽氣和水濕通行的必經(jīng)之路，命門則是人體一身之陽氣的發(fā)源地，統(tǒng)攝一身之陽氣的運(yùn)輸、傳布，亦為一身之樞紐，針灸此二穴可以通調(diào)督脈陽氣，進(jìn)而調(diào)節(jié)一身之陽氣，祛濕除痹來治療LDH。配穴則：次髎、委中、承山、昆侖、環(huán)跳、陽陵泉等穴位隨證選穴，入針得氣后，夾脊穴上下端、環(huán)跳穴配陽陵泉穴接通電針，留針30min。起針后常規(guī)止血消毒，取百會穴、夾脊穴(病變節(jié)段)、命門穴、腰陽關(guān)每日交替選2 穴隔姜灸1～2 壯(艾炷制作時均添加適量附片粉)。采用此方法的158 例病人中，有效率94.94%，取得良好療效。

何興偉等[14]認(rèn)為LDH 治宜采用獨(dú)活寄生湯(方中重用獨(dú)活為君，辛、苦，性微溫，祛風(fēng)除濕，通痹止痛。細(xì)辛、防風(fēng)、秦艽、桂心為臣藥，細(xì)辛解表散寒，祛風(fēng)止痛；秦艽祛風(fēng)濕，止痹痛；桂心苦入心，辛走血，補(bǔ)勞傷，暖腰膝，續(xù)筋骨；防風(fēng)祛風(fēng)解表，勝濕止痛，止痙，君臣配合，共建祛風(fēng)寒濕邪之功。桑寄生、杜仲、牛膝為佐藥，桑寄生祛風(fēng)濕，補(bǔ)肝腎；杜仲補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；牛膝逐瘀通經(jīng)，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨。當(dāng)歸、川芎、地黃、白芍、人參、茯苓、甘草合用則有養(yǎng)血和血，健脾益氣，補(bǔ)肝腎、益氣血之功)。加之以針刺腎俞穴、太溪穴、次髎穴、三陰交等穴，則能溫補(bǔ)肝腎、補(bǔ)陰填髓，調(diào)整一身之陰陽平衡，糾正機(jī)體之肝腎虛衰的狀態(tài)，真正做到了治病必求其本。通過溫針灸腰陽關(guān)、委中、腎俞、腰陽關(guān)、陽陵泉等穴，可以使機(jī)體在熱力作用下更容易達(dá)到“得氣”之狀態(tài)，這樣做既符合“溫(腎/經(jīng))”方針，加強(qiáng)其溫補(bǔ)肝腎作用，使陽氣在督脈中得以生發(fā)，運(yùn)行如常，經(jīng)脈得以溫養(yǎng)。又可祛除風(fēng)寒濕邪、溫化痰濁血瘀。通過針刺腰陽關(guān)、后溪、腰夾脊、足三里、陽陵泉、三陰交、昆侖等穴，或配合中藥：鹿銜草、鹿角膠、葛根等引經(jīng)活血藥，則可益氣活血、通絡(luò)止痛。從而達(dá)到重建督脈之疏通功能，使氣血、精髓得以暢通復(fù)運(yùn)，以“榮”筋肉骨節(jié)，病痛則祛。

張奕奕[15]則在選取腰陽關(guān)、十七椎、環(huán)跳為基本穴的基礎(chǔ)上，將LDH 分經(jīng)論治，疼痛沿足太陽膀胱經(jīng)循行者稱“太陽腰腿痛”，加委中穴；疼痛沿足陽明胃經(jīng)循行者稱“陽明腰腿痛”，加條口穴；疼痛沿足少陽膽經(jīng)循行者稱“少陽腰腿痛”，加風(fēng)市穴。在分經(jīng)論治的基礎(chǔ)上，利用艾灸的紅外及熱力效果和艾葉之溫經(jīng)止血，散寒止痛的功效，使干預(yù)作用直達(dá)病所，從而起到溫經(jīng)、活血、通絡(luò)止痛、榮養(yǎng)經(jīng)脈的作用。針刺與灸法相結(jié)合，遠(yuǎn)治與近治結(jié)合，通督溫經(jīng)，改善局部疼痛及根性癥狀。

3.2 通

韓戰(zhàn)友[16]則認(rèn)為LDH 是由于氣血淤滯，導(dǎo)致血液不能很好的營養(yǎng)筋脈、骨肉而導(dǎo)致的“不通則痛”的病理過程。治以通督益陽散配合手法治療。方中黃芪補(bǔ)氣升陽，利水消腫、消炎，為君藥。蘄蛇袪風(fēng)活絡(luò)，與君藥合以建通督脈、開太陽、除寒濕除之功，全蝎熄風(fēng)止痙，通絡(luò)止痛，得君藥升陽之功，能憑足太陽經(jīng)的蒸騰之氣而柔筋解痙，故二者是為臣藥。粉防己祛風(fēng)除濕，利水消腫，佐君藥以疏通膀胱經(jīng)，從而祛除機(jī)體中的痰濁淤血。骨碎活血止痛，續(xù)筋接骨。懷牛膝活血通經(jīng)、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、利水通淋、引火下行，得君藥之助清利膀胱之道。整方從根本上針對LDH 的病因病機(jī)，使痹阻的氣血逐步得以祛除，從而實(shí)現(xiàn)“通”的方針，達(dá)到“通則不痛”的目的。

張仕年、金宏柱等[17]總結(jié)出“疏經(jīng)通督推拿法”，該方法以疏浚手足三陽經(jīng)為先導(dǎo)，疏浚手足三陽經(jīng)為第一步；通暢督脈和膀胱經(jīng)為目標(biāo)，接下來則通暢督脈和膀胱經(jīng)；最后一步，以定點(diǎn)整復(fù)為核心。其理論基礎(chǔ)是經(jīng)絡(luò)學(xué)說，其立論依據(jù)為筋出槽、骨錯縫中醫(yī)骨傷理論。王金貴[18]認(rèn)為督脈陰陽平衡失調(diào)，氣血痹阻不通”是引發(fā)LDH 的重要影響因素之一，人的督脈遭受風(fēng)寒侵襲后，很容易出現(xiàn)督脈痹阻不通的現(xiàn)象，氣血的陰陽平衡狀態(tài)被打破，導(dǎo)致LDH 的形成[19]。治以祛邪補(bǔ)虛，通督活絡(luò)，以自擬通督平衡湯為主加減治療，取得了良好的療效。梁洪忠[20]則認(rèn)為腎虛血瘀是LDH 產(chǎn)生腰腿痛癥狀的主要病因?！吨T病源候論·腰腳疼痛候》曰“腎氣不足，受風(fēng)邪之所為也，勞傷則腎虛，虛則受于風(fēng)冷，風(fēng)冷與正氣交爭，故腰腳痛”。該論述指出了LDH 的內(nèi)外病因，即在內(nèi)為腎虛，在外為外傷及風(fēng)寒濕邪，而在此，內(nèi)因和外因均可導(dǎo)致輕重不一的氣滯血瘀，故治療應(yīng)分內(nèi)外，在內(nèi)補(bǔ)腎、溫陽，在外祛風(fēng)固表。方用通督湯，取得了良好的療效。

商建軍、胡玉玲[21]認(rèn)為此證有實(shí)有虛，實(shí)為“瘀血阻絡(luò)”，外受風(fēng)、寒、濕邪，閉阻經(jīng)絡(luò)為致氣滯血瘀的原因之一；或外傷筋骨，致氣血不和，脈絡(luò)瘀阻。虛則為肝腎不足，可分為兩方面，即陰虛和陽虛。五臟一體觀認(rèn)為，肝主筋，腎主骨，而各種致病因素作用于機(jī)體，均可導(dǎo)致人體肝腎虧虛，從而筋骨失養(yǎng)而產(chǎn)生疾病，內(nèi)因加外因則導(dǎo)致LDH 的產(chǎn)生。治療上分為兩部分，即針刺手法上和選穴上采用“補(bǔ)”與“通”。手法上利用提插補(bǔ)瀉、捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉等針刺手法。而選穴上，則取腎俞、八(骨)髎，少補(bǔ)肝腎陰陽之不足；“通”穴則選取通督八穴，可行氣化瘀?！把a(bǔ)”與“通”相結(jié)合，臨床上取得了良好的療效。

3.3 調(diào)

《內(nèi)經(jīng)》論述“諸痛癢瘡皆屬于心”，《素問·至真要大論》曰：“心寂則痛微”等，說明了痛與“神”的關(guān)系，而針灸在治療疼痛上已有諸多論述[22]。例如，在治療頭痛、偏頭痛方面有戴曉矞，杜元灝[23]、曾盛錦[24]、汪莉，龍啟順[25]的論述。在治療頸椎病方面有王曉明，潘玥，李平[26]、馮雪梅[27]的相關(guān)文獻(xiàn)。張衛(wèi)東[28]認(rèn)為“神主知痛”則“痛必擾神”?！吧瘛蹦芨兄弁矗瑯拥?，疼痛也會給予“神”相應(yīng)的反饋，從而導(dǎo)致情緒的變化，如恐懼、緊張、焦慮、煩躁等情緒，從而形成惡性循環(huán)，例如LDH，患者多因疼痛、活動受限為主訴，患者除了痛的感覺外，還會產(chǎn)生各種各樣的不良情緒，而是“神”則是這一環(huán)節(jié)的重要樞紐，因此我們要調(diào)神而治。治療分為兩步，第一步“以神調(diào)神”，即醫(yī)生以恰當(dāng)?shù)难凵?、關(guān)懷、專業(yè)知識等解除患者的緊張狀態(tài)。第二步“以針調(diào)神”，即以雀啄瀉法針刺人中穴，以捻轉(zhuǎn)瀉法針刺后溪穴，而平刺百會穴，平補(bǔ)平瀉。且治療宜在腰部運(yùn)動和針灸治療的基礎(chǔ)上，以靜臥休息為原則，“動靜結(jié)合”、“宜靜亦動”。薛艷艷等[29]運(yùn)用以平衡理論為基礎(chǔ)的通督整脊針法，且結(jié)合具體節(jié)段病變在體表的反應(yīng)點(diǎn)治療LDH。治療從以下幾個方面進(jìn)行考慮：平衡理論、運(yùn)動療法、電針療法。其中，郭炯光的平衡理論[30]認(rèn)為：通過大腦高級調(diào)控中樞使人體達(dá)到自我平衡為平衡理論的核心，平衡針灸即通過針灸對感受器進(jìn)行刺激，將刺激傳送到中樞神經(jīng)，通過高級中樞的調(diào)控作用進(jìn)而對全身進(jìn)行調(diào)整修復(fù)。而王華[31]的動態(tài)平衡理論認(rèn)為腰腿痛發(fā)病的病理基礎(chǔ)是腰椎的退行性改變，病理機(jī)制是腰椎內(nèi)外動態(tài)平衡失調(diào)，治療LDH 的關(guān)鍵在于建立腰椎內(nèi)外的動態(tài)平衡。選穴則選人中穴、環(huán)跳穴、腰部夾脊穴等，通過低頻脈沖電流刺激所學(xué)腧穴，可以起到激發(fā)督脈經(jīng)氣，使氣血流通的作用，該法能快速解除痛苦，在臨床上取得了良好的療效。

對于早期無明顯根性癥狀的LDH，筆者認(rèn)為運(yùn)用“通督”理論，結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)之針灸、推拿、熏蒸、中藥、針刀等，往往能達(dá)到良好的效果。但對于存在明顯神經(jīng)功能障礙且影像學(xué)表現(xiàn)嚴(yán)重的LDH 患者，由于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的局限性，單純運(yùn)用針灸、推拿等治療方法療效緩慢，且突出的髓核造成了督脈的“不通”，不通則痛，若病程較長，則久病虛耗不利于預(yù)后，此時需要借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段解除突出的髓核對于脊髓或神經(jīng)根的壓迫，通過合適的術(shù)式，使督脈通之，則氣血運(yùn)行無阻，也可以說，手術(shù)是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的延伸，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的局限性。因此，通過手術(shù)治療也符合“溫、通、調(diào)”理論“通”的方針，再根據(jù)前文提到的“溫(腎/經(jīng))、通、調(diào)(神/脊)”方針運(yùn)用針灸、中藥、推拿等方式，振奮督脈之陽氣，內(nèi)治肝腎不足，外祛風(fēng)寒濕邪，從而達(dá)到理想的療效。不論是選擇“開窗”、“通道”亦或是“臭氧”術(shù)，還是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的針灸術(shù)、中醫(yī)藥治療術(shù)、整脊術(shù)等都需要遵循“通督”治療觀念，堅持貫徹三個方針，將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有機(jī)的結(jié)合起來，取長補(bǔ)短，共建治療之功?！巴ǘ蒋煼ā辈⒎侵恢塾诙矫}，而是以督脈為核心，以溫(腎/經(jīng))、通、調(diào)(神/脊)為方針來治療LDH 的方法。“通督”療法治療LDH 重在溫(腎/經(jīng))、通、調(diào)(神/脊)，且三者是一個整體，缺一不可，同時也是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的綜合應(yīng)用，這充分體現(xiàn)了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)整體觀念、辨證論治和治病求本的思想。