腦卒中后尿失禁中西醫(yī)治療的研究進(jìn)展

冼迎春，李連春，陳群

(桂林市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 桂林 541002)

0 引言

卒中后尿失禁是由于腦損傷導(dǎo)致大腦失去對脊髓排尿中樞的隨意控制而引起。有研究報(bào)道[1]，腦卒中后尿失禁總發(fā)生率為44.4%，其中急性期尿失禁發(fā)生率為34.6%，而恢復(fù)期發(fā)生率為50.9%。中風(fēng)后尿失禁不僅給患者帶來了直接的痛苦，也是褥瘡、泌尿系感染發(fā)生的主要原因[2]，由于腦卒中所造成的膀胱功能障礙，恢復(fù)過程較為漫長，因此給患者的生活帶來不便，并造成心理壓力。此病目前尚無特效治療辦法，國內(nèi)外對此病主要采取藥物、電刺激及手術(shù)，中醫(yī)針灸治療等，但效果不明顯[3]。因此，如何促進(jìn)腦卒中后膀胱功能障礙的恢復(fù)，是臨床上亟待解決的難題。筆者通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)并歸納，現(xiàn)就中西醫(yī)治療腦卒中后尿失禁的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為后續(xù)研究者提供參考。

1 藥物治療

1.1 西藥治療[4-8]

目前尚無針對腦卒中后尿失禁的特效藥。有文獻(xiàn)報(bào)道，丙咪嗪具有抗膽堿能作用，使膀胱容量增大，抑制收縮，增加膀胱儲(chǔ)尿功能，使用丙咪嗪排尿癥狀能明顯改善；選擇性α受體激動(dòng)類藥物鹽酸米多君，可以改善控尿能力，與雌二醇和托特羅定聯(lián)合使用具有協(xié)同作用，能夠減輕尿失禁、尿頻、尿急癥狀；石杉堿甲對乙酰膽堿酯酶有強(qiáng)大的抑制作用，可使神經(jīng)突觸間隙的乙酰膽堿含量明顯升高，增強(qiáng)神經(jīng)元興奮傳導(dǎo)，改善皮質(zhì)功能低下，提高患者認(rèn)知、記憶功能，從而改善腦卒中后尿失禁癥狀。

1.2 中藥治療

該方面的研究報(bào)道較少，有學(xué)者[9]用中藥治療腦卒中后尿失禁 30 例?；痉剑阂嬷侨?、山藥、烏藥、桑螵蛸、山茱萸、補(bǔ)骨脂、菟絲子、黃芪。加減：兼有大便失禁加肉豆蔻、吳茱萸、五味子；言語不利加石菖蒲、遠(yuǎn)志、郁金、膽南星；面色萎黃，神疲乏力，肢體癱瘓加重黃芪用量，另加桃仁、紅花、地龍、赤芍藥。總有效率96%，療效良好。

1.3 中西藥聯(lián)合治療

張義等[10]應(yīng)用金芪飲配合阿米替林加胞磷膽堿鈉治療腦卒中后尿失禁，療效較佳。金芪飲具有健脾益氣、固尿止遺作用；阿米替林具有抗膽堿能作用，有助于增大膀胱容量，可促進(jìn)抗利尿激素分泌，通過抑制膀胱收縮及增加貯尿作用；胞磷膽堿鈉可改善腦功能，臨床結(jié)果顯示，金芪飲配合西醫(yī)療法治療腦卒中后尿失禁，使患者排尿頻率明顯減少，排尿控制能力顯著增加，可顯著改善患者尿失禁癥狀，且安全性好。

2 手術(shù)治療

尿失禁極其嚴(yán)重且其他治療無效的情況下，有手術(shù)指征的患者可行手術(shù)治療。目前臨床常采用膀胱擴(kuò)大術(shù)、人工尿道括約肌植入術(shù)、神經(jīng)阻斷治療、尿路改道術(shù)、經(jīng)尿道外括約肌切開術(shù)等手術(shù)方式[11]，通過手術(shù)到達(dá)擴(kuò)大膀胱容量，增加控尿能力，改善腦卒中后尿失禁。

3 傳統(tǒng)中醫(yī)治療

3.1 針灸治療

韓鳳嬌等[12]采用“調(diào)神固脬”針刺法，取穴包括：足運(yùn)感區(qū)、秩邊透水道、環(huán)中、大橫、外水道、陽陵泉、陰陵泉、足三里、懸鐘、太溪、大敦治療缺血性腦卒中恢復(fù)期急迫性尿失禁，總有效率90.48%。無論是普通針刺、電針、頭針加體針治療腦卒中后尿失禁，選取經(jīng)絡(luò)以任脈、膀胱經(jīng)、脾經(jīng)為主，以循經(jīng)辨證取穴為原則，強(qiáng)調(diào)局部取穴、特定穴聯(lián)合使用。局部選穴主要以腹部及腰骶部腧穴為主，以關(guān)元、中極、三陰交、氣海、腎俞、百會(huì)、次髎、膀胱俞為最多；特定穴以交會(huì)穴使用最多，其次為募穴及俞穴。針刺諸穴可溫補(bǔ)腎氣，改善膀胱對水液的氣化固攝，從而改善尿失禁的癥狀[13-14]。

3.2 艾灸治療

有研究報(bào)道[15-16]采用隔姜灸或隔姜隔鹽灸神闕等穴位治療中風(fēng)后尿失禁，是借以在體表的腧穴或病變部位處的燒灼和溫熨，產(chǎn)生溫?zé)岽碳ぜ八幬镒饔?，通過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)，而起到溫通經(jīng)脈、補(bǔ)中益氣、培本固腎、扶正祛邪的作用，可有效改善患者中風(fēng)后尿失禁、尿急、尿頻癥狀。熱敏灸關(guān)元、氣海、三陰交三穴，有助于恢復(fù)膀胱括約肌的收縮功能，可有效培補(bǔ)腎氣，抑制尿道內(nèi)外括約肌收縮及激活下位排尿中樞，從而有效緩解尿失禁癥狀，總有效率93.3%[17]。

3.3 穴位按摩[4]

對腎俞、命門、膀胱俞等穴位進(jìn)行按摩，讓酸脹感向會(huì)陰部傳導(dǎo)，按摩可以補(bǔ)益腎氣，提高膀胱和尿道括約肌的緊張度，因而可以約束膀胱，控制排尿，防治尿失禁。需要注意的是：在按摩治療之前，讓患者先排尿，放松身體，再行穴位按摩。

3.4 中醫(yī)外治聯(lián)合治療

朱小燕等[18]采用耳穴撳針聯(lián)合艾灸俞募配穴治療中風(fēng)后尿失禁，取腎、膀胱、皮質(zhì)下、肝、腰骶部反應(yīng)點(diǎn)，埋針后行一壓一松式按壓至耳廓發(fā)熱發(fā)紅，3 次/ d，每次每穴半分鐘；熱天留置1～2 d；冷天留置3～7 d，予雙耳交替更換。同時(shí)，予多功能艾灸儀置腹部中極、關(guān)元穴和背部膀胱俞、關(guān)元俞，1 次/d， 30 min/次。均15 d 為一療程，連續(xù)2 個(gè)療程。結(jié)果患者逼尿肌壓力、膀胱容量、殘余尿量及自主排尿出現(xiàn)時(shí)間、24 h 漏尿次數(shù)、尿急活動(dòng)時(shí)間等改善明顯，總有效率97.1%。有學(xué)者報(bào)道[19-20]，針刺八髎穴結(jié)合膀胱體表投影區(qū)神經(jīng)電刺激法或同時(shí)艾灸關(guān)元、中極，針灸針斜刺入骶后孔，使針感達(dá)會(huì)陰部或會(huì)陰前部，于兩側(cè)次髎、中髎分別連接低頻脈沖治療儀，即通過針灸針將連續(xù)脈沖電流施加于骶髓神經(jīng)，剝奪神經(jīng)細(xì)胞自身的電生理活動(dòng)，人為干擾異常的骶神經(jīng)反射弧，從而達(dá)到調(diào)節(jié)膀胱、尿道括約肌和盆底的作用，可有效治療腦卒中后尿失禁，提高患者的生活質(zhì)量。穆迪佳[21]應(yīng)用針刺聯(lián)合艾灸治療中風(fēng)后尿失禁26例，在進(jìn)針后予提插捻轉(zhuǎn)、平補(bǔ)平瀉等手法，留針30min；將點(diǎn)燃的艾條放入艾灸盒中置于神闕、中脘穴上，每穴放置20 min，治療20 天后總有效率為92.31%。蔣萍等[22]采用電針配合穴位貼敷作用于中極、關(guān)元、氣海等穴，起到益腎補(bǔ)氣，固攝有權(quán)，通調(diào)膀胱的作用，對腦卒中后尿失禁有較好的療效。

4 康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法

通過康復(fù)手段重建膀胱功能和盆底肌肉功能是治療卒中后尿失禁的有效手段[23]。(1)橋式運(yùn)動(dòng)是深層肌肉運(yùn)動(dòng)控制的經(jīng)典動(dòng)作，使盆底肌得到鍛煉，從而改善和提高并能重建盆底肌功能，還能降低神經(jīng)肌肉組織的興奮性，增加逼尿肌及尿道括約肌的協(xié)調(diào)性，改善逼尿肌的功能，降低殘余尿量，緩解逼尿肌功能減退排尿困難，對尿道括約肌和膀胱逼尿肌具有雙向調(diào)節(jié)作用[24]。有學(xué)者報(bào)道[25]橋式運(yùn)動(dòng)可有效改善腦卒中后排尿障礙患者尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，對卒中后排尿障礙患者有一定療效。(2)盆底肌鍛煉：在康復(fù)治療師指導(dǎo)下，通過患者有意識地對以肛提肌為主的盆底肌肉進(jìn)行自主收縮以加強(qiáng)控尿能力，抑制膀胱過度活動(dòng)，從而改善尿失禁[26]。(3)恥骨肌鍛煉：通過排尿時(shí)主動(dòng)中斷、再繼續(xù)排尿、反復(fù)訓(xùn)練，有助于尿道括約肌恢復(fù)[22]。(4)膀胱功能鍛煉：按時(shí)排尿，并逐漸延長排尿間隔的時(shí)間，以逐步增加膀胱容量，重建大腦皮質(zhì)對膀胱功能的控制[27], 改善尿失禁。

5 綜合治療方法

文獻(xiàn)資料顯示[28]，阿米替林加用中風(fēng)固縮湯聯(lián)合艾灸治療腦卒中后尿失禁，效果較好，能改善排尿功能，增強(qiáng)控尿能力。劉蘭群等[29]在常規(guī)針灸治療、偏癱肢體康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合隔姜隔鹽灸神闕穴，每周5 次，共治療4 周。結(jié)果：有效改善了腦卒中恢復(fù)期患者尿頻、尿急、尿失禁和夜尿增多癥狀，尿量增多，殘余尿量減少。劉瑩等[30]在口服酒石酸托特羅定治療的基礎(chǔ)上予牽正散穴位定向透藥治療腦卒中后急迫性尿失禁，效果良好。郭鵬等[31]在靜脈滴注藥物、口服藥物的基礎(chǔ)上，給予艾灸配合膀胱功能訓(xùn)練治療腦卒中后尿失禁，可以減少漏尿量，降低排尿頻率，改善尿失禁程度。有研究報(bào)道[32]在Kegel 盆底肌訓(xùn)練、盆底肌電反饋治療的基礎(chǔ)上給予腹針治療，發(fā)揮了兩種不同治療方法治療效果的疊加作用，強(qiáng)化治療對局部神經(jīng)功能恢復(fù)的有利影響，加強(qiáng)大腦皮層對脊骶神經(jīng)的控制，并增加逼尿肌的穩(wěn)定性，恢復(fù)盆底肌的功能，促進(jìn)了膀胱儲(chǔ)尿排尿功能的恢復(fù)和臨床療效的提高。

6 結(jié)語

目前，我國腦卒中發(fā)病率越來越高，腦卒中后尿失禁的治療問題更為突顯，為此，眾多學(xué)者對腦卒中后尿失禁的治療進(jìn)行了多方面的臨床研究，并取得了一定的效果，但仍有許多問題有待解決。采用中西醫(yī)結(jié)合、個(gè)體化的治療，及時(shí)解除腦率中后排尿功能障礙，增強(qiáng)患者生活的信心，有效改善生活能力，促進(jìn)患者最大限度地回歸家庭、回歸社會(huì)，仍是我們努力的方向[4]；多方法聯(lián)合治療加快腦卒中患者尿失禁的康復(fù)進(jìn)程，也將成為治療中風(fēng)后尿失禁的研究趨勢。