心臟驟停后腦復(fù)蘇的中西醫(yī)治療進(jìn)展

張夢月，盧云

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075)

0 引言

心臟驟停是指各種急性原因?qū)е碌男呐K機(jī)械活動的突然停止，造成全身循環(huán)中斷、呼吸停止和意識喪失。心肺復(fù)蘇術(shù)是針對心跳、呼吸停止所采取的搶救措施，發(fā)展至今已超過50 年，近年來自主循環(huán)恢復(fù)在院外出現(xiàn)的比例越來越高，但心臟驟?；颊呱窠?jīng)功能完好的出院生存率卻無明顯改善。據(jù)最新統(tǒng)計(jì)資料，美國為10.8%，亞洲國家為1.6-3.1%，我國缺乏總體統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，僅有北京市報(bào)道的1.0%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于歐美及其他經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家和地區(qū)[1]?；颊咦灾餮h(huán)恢復(fù)后由于嚴(yán)重的缺血、缺氧、酸中毒及炎癥因子的釋放等多重打擊，造成多器官功能受損，而在腦、心、腎、肺、肝等多器官中，由于腦組織對缺血缺氧的低耐受性以及缺血/再灌注對腦組織造成二度損害，腦功能的恢復(fù)在復(fù)蘇后MODS 的治療中顯得尤為重要。因此國內(nèi)外學(xué)者近年來提出許多腦復(fù)蘇的治療藥物，以下將對腦復(fù)蘇的中西醫(yī)治療現(xiàn)狀進(jìn)行論述。

1 中醫(yī)復(fù)方制劑

1.1 參附注射液

參附注射液的作用機(jī)理可能是通過抑制線粒體通透性轉(zhuǎn)換孔開放、維持線粒體功能正?；痆2]、改善神經(jīng)細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)以保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，進(jìn)而保護(hù)損傷的腦組織，提高腦復(fù)蘇成功率[3]。在89 例心肺復(fù)蘇自主循環(huán)恢復(fù)(ROSC)超過24h 患者中，ROSC 后予以參附注射液可明顯降低腦功能分級、序貫器官衰竭評分(SOFA)及28 日病死率，而GCS 評分明顯升高，從而證實(shí)參附注射液可促進(jìn)心肺復(fù)蘇后腦功能改善，降低病死率[4]。NgR 蛋白具有阻礙神經(jīng)再生功能，通過與神經(jīng)纖維再生抑制因子Nogo-1 結(jié)合發(fā)揮作用[5]。參附注射液可抑制NgR 蛋白的表達(dá)，促進(jìn)腦組織神經(jīng)軸突的再生，達(dá)到修復(fù)神經(jīng)損傷的目的[6]。

1.2 生脈注射液

心臟驟停后由于缺血缺氧導(dǎo)致ATP 生成減少，無氧酵解增多，并由于NOS 的激活，大量一氧化氮、炎癥因子等有害代謝產(chǎn)物累積，造成血腦屏障通透性增加，水溶性物質(zhì)大量涌入腦組織，造成腦水腫，進(jìn)一步加重缺血缺氧對腦組織的持續(xù)損傷。生脈注射液通過清除氧自由基、降低炎癥因子水平，拮抗炎癥反應(yīng)以減輕再灌注損傷[7]，同時(shí)改善腦組織攝氧功能，使無氧代謝減少，腦氧代謝指標(biāo)改善[8]，且應(yīng)用越早，腦細(xì)胞保護(hù)作用就越明顯[9]。

1.3 血必凈注射液

該藥具有降低炎癥反應(yīng)、抗氧化應(yīng)激等作用[10]。心臟驟停后大量炎性因子的釋放、代謝性酸中毒均可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、自噬。而血必凈注射液可通過對凋亡因子的影響，抑制細(xì)胞凋亡，保護(hù)腦組織[11]。劉八一[12]在對60 例ROSC 患者的觀察中，血必凈可使SOFA 評分明顯下降，腦功能分級評估升高，提示其可能是通過干預(yù)全身炎癥反應(yīng)，阻斷多器官功能障礙，改善腦內(nèi)酸堿環(huán)境，恢復(fù)顱內(nèi)循環(huán)來減輕復(fù)蘇對腦組織的損傷。

1.4 補(bǔ)陽還五湯

該類患者證屬厥脫，經(jīng)氣大虛，氣不行血，經(jīng)脈閉阻不通，腦腑失于充養(yǎng)，故利用補(bǔ)陽還五湯中重用生黃芪補(bǔ)氣與固氣并行，結(jié)合少量活血祛瘀通絡(luò)藥，使氣旺血行、腦腑得養(yǎng)。補(bǔ)陽還五湯通過抑制凋亡相關(guān)蛋白表達(dá)，從而減少細(xì)胞凋亡、自噬過程，恢復(fù)血腦屏障通透性，減輕腦水腫以促進(jìn)腦組織的恢復(fù)[13]。趙延偉[14]通過對受試患者GCS 評分、眼球運(yùn)動、瞳孔反射等神經(jīng)功能指標(biāo)的觀察，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)陽還五湯可能具有促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)、增多神經(jīng)細(xì)胞數(shù)目，以達(dá)到優(yōu)化神經(jīng)功能的作用。

2 中藥單藥治療

由于中醫(yī)復(fù)方制劑成分復(fù)雜，其可能存在的藥品不良反應(yīng)、副作用以及禁忌癥等安全信息難以獲得，因此近年來關(guān)于單味中藥在腦復(fù)蘇中的作用研究逐漸增多。根據(jù)現(xiàn)代藥理研究顯示，多種中藥具有減輕缺血缺氧、缺血再灌注損傷的作用。

2.1 大黃

心臟驟停后由于缺氧導(dǎo)致ATP 消耗殆盡，Na+-K+ATP 酶功能障礙，細(xì)胞內(nèi)K+的減少引起Ca2+大量內(nèi)流，導(dǎo)致神經(jīng)元興奮性異常，生成大量炎性因子，加重對細(xì)胞及血腦屏障的損害。大黃素可通過抑制炎性因子的表達(dá)、抑制神經(jīng)元凋亡等作用，減輕全身炎癥反應(yīng)，改善顱內(nèi)血液循環(huán)，減輕神經(jīng)元水腫，以減輕腦組織的損害[15,16]。

2.2 葛根

心臟復(fù)跳后再灌注容易引起凝血系統(tǒng)激活，大量微血栓形成，血液粘稠度增加引起血流速度減慢、血內(nèi)乳酸成分增加；缺血缺氧引起線粒體功能障礙，清除氧自由基的能力下降，氧化應(yīng)激反應(yīng)持續(xù)對腦細(xì)胞造成創(chuàng)傷。葛根素可明顯降低全血粘度，促進(jìn)腦內(nèi)血液循環(huán)以減輕缺氧造成的代謝性酸中毒[17]。同時(shí)葛根素可通過減少氧自由基的生成，如丙二醛(MDA)，促進(jìn)清除氧自由基來減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)[18]。

2.3 川芎

由于缺血缺氧，突觸間增多的谷氨酸與受體結(jié)合后引起大量鈣離子內(nèi)流，引起鈣超載，加重神經(jīng)功能受損。川芎嗪可通過拮抗鈣離子內(nèi)流、減少氧自由基生成，從而抑制鈣超載、氧化應(yīng)激反應(yīng)引起的細(xì)胞凋亡，進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[19,20]。

2.4 人參

人參在中藥復(fù)方制劑中被反復(fù)提及，人參皂苷現(xiàn)已被藥理證實(shí)具有以下作用：1)減少突觸間谷氨酸的釋放，促進(jìn)谷氨酸的攝??；2)抗自由基作用，減輕超微結(jié)構(gòu)損害，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)；3)抑制NOS 表達(dá)，減少炎性因子生成[21]；4)人參皂苷Rb1在10μg/mL 時(shí)對神經(jīng)細(xì)胞增殖有促進(jìn)作用；5)改善腦內(nèi)微循環(huán)，增加腦血流量。

3 針刺治療

中醫(yī)對該病可從“厥證”進(jìn)行辨證論治，基本病機(jī)為氣機(jī)逆亂、陰陽失調(diào)。針刺治療具有調(diào)和陰陽、開竅醒神之功。葛洪在《肘后備急方》中提到治療“卒死尸厥”可“爪刺人中良久，又至人中至齒，立起?！爆F(xiàn)代治療時(shí)多選用針刺水溝、百會、人中、印堂等督脈經(jīng)穴，醒神開竅、啟閉固脫，配以內(nèi)關(guān)醒神凝心、足三里補(bǔ)益氣血，使氣血上奉于頭以醒神。現(xiàn)代研究表明針刺可提高血氧含量，通過改善腦部供血，從而糾正缺血缺氧帶來的腦損傷[22]。

4 西醫(yī)常見復(fù)蘇措施

4.1 亞低溫療法

低體溫是指核心溫度≤36℃的體溫，其中輕中度低溫(28-35℃)屬于亞低溫范疇。亞低溫對于缺血性腦損害具有保護(hù)腦組織功能而無明顯副作用[23]，但亞低溫對免疫系統(tǒng)、呼吸循環(huán)系統(tǒng)等有抑制作用，因此現(xiàn)主張頭部重點(diǎn)持續(xù)降溫，至大腦皮層功能恢復(fù)后逐漸復(fù)溫。Nozari A[24]通過對復(fù)蘇成功后的獵犬進(jìn)行不同溫度下的高級生命支持，發(fā)現(xiàn)亞低溫療法可顯著促進(jìn)腦神經(jīng)元功能的恢復(fù)，減輕復(fù)蘇后早期腦組織病理損害，同時(shí)保持腦外器官的活力。

4.2 藥物治療

①利尿劑：復(fù)蘇后腫脹的神經(jīng)細(xì)胞增加了氧氣從毛細(xì)血管擴(kuò)散至組織細(xì)胞的距離，影響氣體交換，進(jìn)一步加重腦水腫程度，顱內(nèi)壓不斷攀升，腦灌注壓降低，加重神經(jīng)功能障礙。故在臨床中應(yīng)用利尿劑如呋塞米脫水對癥，減輕腦水腫，改善腦循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。②鈣通道阻滯藥：腦細(xì)胞損害的一大因素是鈣超載，使用CCB 類如尼莫地平可減少鈣離子濃度，保護(hù)損傷的腦組織。③氧自由基清除劑：氧化應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重破壞體內(nèi)脂肪、蛋白質(zhì)的成分，損傷細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)，臨床中可使用維生素C、甘露醇等氧自由基清除劑抗氧化，減輕腦組織的病理損傷。④腎上腺皮質(zhì)激素：臨床中可加用激素如甲潑尼龍穩(wěn)定細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，改善血腦屏障通透性，減輕神經(jīng)功能障礙。⑤納洛酮：納洛酮可通過清除氧自由基，改善腦循環(huán)，減輕再灌注造成的腦細(xì)胞損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，減少后遺癥[25,26]，同時(shí)大劑量納洛酮具有阻止鈣內(nèi)流、抗氧化和促進(jìn)血管再生的作用[27]。⑥烏司他?。簽跛舅⊥ㄟ^抑制炎性因子的產(chǎn)生來改善微循環(huán)和組織灌注。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)心搏驟停患者體內(nèi)由于烏司他丁生成不足，進(jìn)而加重心搏驟停引起的繼發(fā)性損傷[28]。

4.3 高壓氧治療

高壓氧能提高血氧張力，顯著提高腦組織的氧分壓，增加氧氣彌散范圍，促進(jìn)受損的神經(jīng)細(xì)胞及血管床恢復(fù)，提高腦復(fù)蘇的成功率。通過對心肺復(fù)蘇成功6 小時(shí)以內(nèi)的患者提供高壓氧治療，發(fā)現(xiàn)其對于改善神經(jīng)功能是非常有效的，但在12 小時(shí)以后存在加重缺血損傷的可能性，所以有條件者應(yīng)盡早使用[29]。

5 展望

腦復(fù)蘇的治療是國內(nèi)外心肺復(fù)蘇治療的一大熱點(diǎn)，同時(shí)心搏驟停后神經(jīng)功能的恢復(fù)也是心肺復(fù)蘇的重難點(diǎn)。但目前西醫(yī)對于該病的發(fā)病機(jī)制仍不明確，對于新型藥物研究都建立在動物試驗(yàn)基礎(chǔ)上，尚無有效藥物應(yīng)用于臨床，未來可考慮從缺血再灌注損傷的病理機(jī)制入手，探討行之有效的治療藥物及臨床治療方案。而中醫(yī)藥在復(fù)蘇搶救方面雖然有著悠久的歷史，但目前臨床中研究、應(yīng)用的方藥較為局限，未來應(yīng)大力挖掘古代中醫(yī)對該類疾病的認(rèn)知與治療，并結(jié)合現(xiàn)代技術(shù)，形成專病、專證、專方的規(guī)范治療方案，讓中醫(yī)在腦復(fù)蘇中發(fā)揮更大的作用。中西醫(yī)相輔相成，互相交叉滲透，逐步形成腦復(fù)蘇獨(dú)特的治療方案，以期提高心臟驟停后的腦復(fù)蘇成功率。