耐多藥結(jié)核病免疫學(xué)研究進(jìn)展及護(hù)理對(duì)策

梅曉敏

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第二醫(yī)院，江蘇 南京 21000)

0 引言

耐多藥結(jié)核病(Multi-drug-resistant tuberculosis; MDR-TB)是指對(duì)至少兩種最有效的一線抗結(jié)核藥物異煙肼和利福平同時(shí)具有抗藥性的結(jié)核桿菌(Mycobacterium tuberculosis)感染引起的一種結(jié)核病。MDR-TB 的發(fā)病原因可分為兩種，一種是藥物易感性的結(jié)核病DS-TB(drug-susceptibly tuberculosis)患者抗結(jié)核藥物使用不規(guī)范，其中，患者擅自停藥主要是由于患者使用多種藥物治療的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，使得患者對(duì)藥物依賴的恐懼心理及對(duì)未治愈的疑慮，最終導(dǎo)致菌體耐藥的產(chǎn)生。另一種是耐藥菌株通過(guò)飛沫在人群中傳播。細(xì)菌耐藥性的發(fā)展被認(rèn)為足以導(dǎo)致耐藥細(xì)菌的爆發(fā)，造成嚴(yán)重的公共衛(wèi)生威脅[1]。

最近一項(xiàng)基于數(shù)學(xué)模型的旨在預(yù)測(cè)結(jié)核病未來(lái)負(fù)擔(dān)的研究表明，多藥耐藥和廣泛耐藥的結(jié)核病流行率增加，主要由于耐藥結(jié)核分枝桿菌在人群中以飛沫在傳播，而非病原體在感染宿主內(nèi)獲得耐藥性[2]。越來(lái)越多的研究表明，MDR-TB 的發(fā)生與免疫功能的變化密切相關(guān)。

1 結(jié)核天然免疫應(yīng)答

1.1 外周血單核細(xì)胞

MDR-TB 患者外周血中單核細(xì)胞使用恒河猴感染DS-Mth和MDR-Mth 進(jìn)行體內(nèi)實(shí)驗(yàn)，外周血中Caspase3+ CD14+單核細(xì)胞在DS-TB 和MDR-TB 兩組恒河猴間并未表現(xiàn)出顯著性差異[3]。這一現(xiàn)象表明，MDR-Mth 似乎并不能誘導(dǎo)機(jī)體的單核細(xì)胞走向凋亡。據(jù)此猜測(cè)，單核細(xì)胞與MDR-TB 的發(fā)病因果關(guān)系中，更多的是人體自身的單核細(xì)胞存在免疫功能上的問(wèn)題使得人體更加易感MDR-TB，而非MDR-Mth 進(jìn)入人體后促使單核細(xì)胞發(fā)生的改變。

1.2 病灶微環(huán)境中的巨噬細(xì)胞

恒河猴感染DS-Mth 和MDR-Mth 的肺泡灌洗液中發(fā)現(xiàn)：MDR-TB 菌株誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞高表達(dá)caspase 3，并且誘導(dǎo)天然免疫樣效應(yīng)細(xì)胞，CD3 陰性淋巴細(xì)胞，抗原特異性T 細(xì)胞亞群。P-糖蛋白是細(xì)胞表面表達(dá)的蛋白，其主要功能是可作為許多藥物的外排泵。在針對(duì)結(jié)核治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)P-糖蛋白可泵出細(xì)胞內(nèi)的利福平和乙胺丁醇[4]。此外，針對(duì)P-糖蛋白編碼基因ABCB1 上SNP 位點(diǎn)的關(guān)聯(lián)分析研究發(fā)現(xiàn)，MDR-TB 患者該基因上有多個(gè)SNP 的基因型與DS-TB 患者有顯著性不同[5,6]。該發(fā)現(xiàn)強(qiáng)烈印證了不同人群基因上的遺傳特質(zhì)，導(dǎo)致其感染MDR或DS 的易感性有所不同。針對(duì)該現(xiàn)象的機(jī)制研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核桿菌可上調(diào)宿主巨噬細(xì)胞中MDR1 基因的表達(dá)，該基因編碼的P-糖蛋白在細(xì)胞中起到向外泵出藥物的作用，這使得巨噬細(xì)胞內(nèi)部的抗生素濃度降低，結(jié)核桿菌在宿主巨噬細(xì)胞中的生存率增加[7]。這一機(jī)制的發(fā)現(xiàn)，一定程度上解釋了體外培養(yǎng)結(jié)核桿菌敏感，而臨床上卻表現(xiàn)出耐藥表型的一類情況。

活化的巨噬細(xì)胞被極化成兩種不同的表型，在免疫系統(tǒng)中扮演兩種不同的角色。典型激活的巨噬細(xì)胞(M1 極化)介導(dǎo)炎癥應(yīng)答并提高殺微生物和殺腫瘤能力。相反，替代激活的巨噬細(xì)胞(M2 極化)通過(guò)腫瘤和病原體的免疫逃逸在組織修復(fù)、腫瘤進(jìn)展和持續(xù)感染中發(fā)揮重要作用，表明病原體對(duì)宿主免疫的免疫逃逸是治療失敗和MDR-TB/XDR-TB 發(fā)生發(fā)展的重要考慮因素。最新研究表明，巨噬細(xì)胞的M2 樣極化與MDR-TB/XDR-TB 相關(guān)，且抗結(jié)核藥物方案(包括吡嗪酰胺或吡嗪酰胺、原硫酰胺和環(huán)絲氨酸的組合)可能導(dǎo)致巨噬細(xì)胞向M2 分化[8]。

2 結(jié)核獲得性免疫應(yīng)答

2.1 CD4+T 細(xì)胞

早期研究發(fā)現(xiàn)，相較于DS-TB 患者，MDR-TB 患者體內(nèi)CD4+T 細(xì)胞的數(shù)量顯著性減少[9]，且減少的程度與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)[10]。

2.2 CD8+T 細(xì)胞

CD8+T 細(xì)胞亦稱為細(xì)胞毒性T 細(xì)胞(CTL)主要參與裂解被Mtb 感染的巨噬細(xì)胞(Mφ)，降低Mtb 的存活率。前人研究發(fā)現(xiàn)，MDR-TB 患者體內(nèi)針對(duì)Mtb 特異性的CTL 的免疫應(yīng)答較DS-TB 患者弱。體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，耐藥的Mtb 菌株在體外表現(xiàn)出使CTL 活性下降的現(xiàn)象[16]。機(jī)制研究發(fā)現(xiàn)，耐藥的Mtb 菌株誘導(dǎo)的CD8+ T 發(fā)生的變化有：與巨噬細(xì)胞之間的免疫突觸聯(lián)系降低、裂解靶細(xì)胞的分子表達(dá)降低、IL-2 的表達(dá)量降低；而額外添加IL-2 則會(huì)恢復(fù)耐藥M 菌株誘導(dǎo)的CD8+ T 中穿孔素和顆粒酶及脫顆粒標(biāo)志物的表達(dá)；提示IL-2 在MDR-TB 中起到的活化CD8+T 細(xì)胞的作用[17]。

2.3 調(diào)節(jié)T 細(xì)胞(regulatory T cells, Treg)

在免疫學(xué)中，CD4+CD25+FoxP3+的T 細(xì)胞被稱為調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞，這類細(xì)胞參與自我耐受、自身免疫的調(diào)節(jié)作用并抑制感染時(shí)的免疫反應(yīng)。Treg 細(xì)胞既可通過(guò)細(xì)胞直接接觸也可以通過(guò)釋放IL-10、TGF-β等可溶性的免疫抑制細(xì)胞因子來(lái)抑制免疫反應(yīng)。多項(xiàng)研究指出，Treg 細(xì)胞在MDR-TB 患者外周血中異常增高[11,12]；進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，Treg 細(xì)胞在MDR-TB 病灶及其周圍的體液中也顯著性升高[12,13]，這可能是由于Treg 細(xì)胞表面表達(dá)Toll 樣受體(Toll-like receptors, TLRs)，在TB 感染中受到TB 的特異性抗原的直接刺激而活化。研究還發(fā)現(xiàn)，在抗TB治療過(guò)程中Treg 細(xì)胞數(shù)量不下降的患者表現(xiàn)出對(duì)抗結(jié)核治療的反應(yīng)低下，隨后診斷出患有MDR-TB。針對(duì)該現(xiàn)象，作者提出兩種解釋：一種解釋是，原發(fā)病灶載菌量大，大量的Treg 細(xì)胞在病灶和外周血中聚集，削弱了宿主的免疫反應(yīng)，菌體得不到清除，這使得菌體在抗生素的不斷刺激下產(chǎn)生MDR 菌株；另一種解釋是，因Treg 細(xì)胞的數(shù)量可反映病灶的載菌量，故其可作為監(jiān)測(cè)抗MDR-TB 療效的一種指標(biāo)[14]。另一份研究提取了MDR-TB 二線治療前的全血，使用Mtb 進(jìn)行刺激并檢測(cè)Treg 細(xì)胞亞群的頻率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該頻率可用于監(jiān)測(cè)MDR-TB 疾病的嚴(yán)重程度并預(yù)測(cè)痰培養(yǎng)的轉(zhuǎn)陰率[15]。因此Treg 細(xì)胞的數(shù)量可以作為MDR-TB 病情的預(yù)后指標(biāo)。

2.4 免疫治療

2017 年，僅50%接受WHO 推薦藥物治療的MDR-TB 患者已治愈。大多數(shù)恢復(fù)的MDR-TB 患者由于肺部損傷而繼續(xù)患有功能障礙。在新的MDR-TB 治療方案問(wèn)世的同時(shí)，常規(guī)藥物治療需要輔以免疫治療(immunotherapy)來(lái)減少組織損傷并改善功能性治療結(jié)果。

特異性T 細(xì)胞群體可以基于以下條件選擇用于靶向治療：1)表面標(biāo)志物表達(dá)(即CXCR3，CCR7，CD45RA)，表明其可進(jìn)入靶組織-成功進(jìn)行保護(hù)性免疫反應(yīng)的前提條件；2)細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞因子表達(dá)譜和；3)基于多聚體的特定抗原決定簇的識(shí)別，這些抗原決定簇可促進(jìn)根除Mtb 而不會(huì)加劇現(xiàn)有的免疫病理。這些最初的篩選試驗(yàn)還將揭示特異性的T 細(xì)胞受體(TCR)-αβ和-γδ和B 細(xì)胞受體(BCR 和免疫球蛋白譜)與清除率(殺菌免疫力)或?qū)tb 感染的最佳控制相關(guān)。最有前途的TCR 也可以被轉(zhuǎn)導(dǎo)到細(xì)胞毒性T 細(xì)胞和NK 細(xì)胞中，以開(kāi)發(fā)出基因修飾的治療產(chǎn)品?？梢岳忙面溂?xì)胞因子(即IL-2 / IL-15 / IL-2131)在體外擴(kuò)增最有前途的TB 特異性T 細(xì)胞(可能還包括定向突變的亞群)，并進(jìn)一步評(píng)估其生物學(xué)活性并重新注入MDRTB 患者。

3 結(jié)論

近年來(lái)越來(lái)越多的研究都證實(shí)了MDR-TB 的發(fā)生與宿主免疫功能的變化密切相關(guān)，新型的技術(shù)也更多的用于研究MDR-TB 與宿主免疫功能間的關(guān)系，對(duì)MDR-TB 快速診斷標(biāo)志物的篩查、臨床的治療干預(yù)以及預(yù)后判斷都有重要的意義。耐多藥結(jié)核治療周期長(zhǎng)，一般為18-24 個(gè)月，患者需要忍受持久的治療過(guò)程，在此過(guò)程中，還有一定比例的藥物不良反應(yīng)發(fā)生?；颊叩木駹顟B(tài)與結(jié)核病的發(fā)生及治療依從性密切相關(guān)。因此，加強(qiáng)耐多藥肺結(jié)核患者的身心護(hù)理，對(duì)住院患者強(qiáng)化心理疏導(dǎo)，對(duì)于提高患者依從性，克服治療藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)，提高患樹(shù)立患者戰(zhàn)勝疾病的信心至關(guān)重要。在此基礎(chǔ)上，對(duì)于患者生理狀態(tài)及免疫功能的提高也不無(wú)裨益，此外，采取多樣的護(hù)理措施，比如采取以患者為中心整合資源的耐多藥心理關(guān)懷/護(hù)理模式的實(shí)行，使患者得到心理關(guān)懷/診療一體化的服務(wù)，讓患者感受到來(lái)自醫(yī)院及社會(huì)各方面的關(guān)愛(ài)及支持。通過(guò)臨床醫(yī)生的診療服務(wù)，患者心理篩查知情同意是關(guān)懷模式的前提。使用問(wèn)卷包括匹茲堡睡眠治療指數(shù)量表，焦慮抑郁量表。根據(jù)患者呈現(xiàn)出來(lái)的不同問(wèn)題，可進(jìn)行針對(duì)性的分層干預(yù)。心理評(píng)估這一環(huán)節(jié)的實(shí)施可以使心理關(guān)懷人員有機(jī)會(huì)與患者深入接觸，拉近彼此距離，建立良好關(guān)系并發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，從而提高患者心理健康水平，加強(qiáng)健康宣教，進(jìn)行飲食指導(dǎo)，調(diào)整患者環(huán)境，對(duì)于結(jié)核病的并發(fā)癥及合并癥采取相關(guān)護(hù)理措施，均有益于提高患者自身免疫功能。通過(guò)正規(guī)治療，采取一系列護(hù)理措施，MDR-TB 的發(fā)生與宿主免疫功能間的關(guān)系也為減少M(fèi)DRTB 的傳播，加強(qiáng)干預(yù)措施以減少結(jié)核病的傳播，擴(kuò)大治療范圍從而最大程度地降低耐藥的風(fēng)險(xiǎn)。