超聲引導腹橫肌平面阻滯在老年腹腔鏡患者中的應用

楊萱，張樹波

(華北理工大學附屬醫(yī)院，河北 唐山 063000)

0 引言

隨著社會向老齡化的邁進，高齡手術患者呈現(xiàn)快速增多趨勢。高齡患者，往往合并較多全身發(fā)癥，術后恢復能力差，由于這些特殊的生理病理特點，高齡患者麻醉風險很大，其術中管理及術后鎮(zhèn)痛給麻醉醫(yī)師帶來難題。近幾年加速康復外科(ERAS)觀念已成為共識，國內(nèi)外專家倡導全麻復合區(qū)域阻滯的聯(lián)合麻醉。中華醫(yī)學會指南建議，在滿足麻醉要求情況下，出于對老年病人脆弱的腦功能的保護，神經(jīng)阻滯技術應作為老年手術患者首選[1]。對于腹腔鏡手術來說，無論何種術式，其疼痛部位都集中在前腹壁，實施腹橫肌平面(transversus abdominis plane,TAP)阻滯能達到良好的鎮(zhèn)痛作用，減少麻醉相關性不良反應發(fā)生，增加患者舒適度，優(yōu)化麻醉方案。下面筆者將從以下幾個方面對老年腹腔鏡患者應用腹橫肌平面阻滯進行闡述。

1 老年患者行腹腔鏡手術麻醉的特殊性

與青壯年患者相比，全身麻醉藥物更容易對老年患者的呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)造成影響[2-3]，使不良反應出現(xiàn)率增高，如術中低血壓、低灌注、術后認知功能障礙、術后墜積性肺炎等[4-5]。這是由于老年患者器官功能儲備低下，機體活力降低，易損性增加，導致圍術期麻醉管理風險明顯升高，麻醉難度增加。因此對于老年患者來說，如何保證術中平穩(wěn)以及整個圍手術期安全是麻醉的重點。良好的麻醉應最大限度抑制手術刺激引起的過度應激反應，同時不增加患者的麻醉并發(fā)癥，才能保證老年患者術中平穩(wěn)乃至整個圍手術期安全。

腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷刺激小，疼痛較輕，術后恢復快的特點，麻醉方式通常選擇全身麻醉以滿足手術的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及肌松要求，是絕大部分老年患者腹部手術的首選。腹腔鏡手術相較于傳統(tǒng)開放手術雖然屬于“微創(chuàng)”，但圍手術疼痛并不能完全避免，不利于老年患者的快速康復，需要更加優(yōu)化的疼痛管理[6-7]。所以腹腔鏡手術雖然有其獨特優(yōu)勢，但同時給麻醉醫(yī)生增加了難度，比如個別手術要求特殊體位，如頭低腳高位，或者術中的牽拉刺激，又比如維持氣腹所致的高二氧化碳血癥，這些因素容易引發(fā)患者應激水平增高及代謝紊亂，導致血流動力學的變化，引起心率、血壓升高等癥狀。如果盲目追求麻醉深度來對抗血流動力學改變，增加了麻醉藥物劑量，藥物堆積患者體內(nèi)，不利于蘇醒，還可能導致呼吸循環(huán)抑制、術后瞻望、蘇醒期躁動等麻醉并發(fā)癥[8]。因此專家認為，在滿足麻醉要求情況下，出于對老年病人器官功能的保護，神經(jīng)阻滯技術應作為老年手術患者首選[1]。神經(jīng)阻滯麻醉能夠精準作用于靶向目標緩解疼痛刺激，減少麻醉藥物用量，優(yōu)化麻醉方案，還能降低術后相關并發(fā)癥，促進老年手術患者的快速康復[9]。

2 腹橫肌平面(TAP)阻滯

2.1 TAP 阻滯的解剖學基礎及阻滯范圍

腹橫肌平面(TAP)指的是腹壁前外側(cè)肌肉層中腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的筋膜層。TAP 平面內(nèi)分布著前腹部皮膚、肌肉及壁層胸膜的支配神經(jīng)，包括為低位胸神經(jīng)(T7～T12)以及第一對腰神經(jīng)(L1)，這些脊神經(jīng)離開椎間孔后發(fā)出前支穿過側(cè)腹壁肌肉，分布于TAP 平面[10]。尸體解剖發(fā)現(xiàn)，不同節(jié)段的神經(jīng)在TAP 層面存在廣泛交通支，且肋間、肋下、髂腹下神經(jīng)在經(jīng)側(cè)腹壁向前內(nèi)側(cè)移形過程中，在匯集于腰三角區(qū)[11]；這說明在TAP平面注射局麻藥，等待藥物擴散完全，能成功阻滯單側(cè)前腹壁的疼痛傳導，產(chǎn)生效果滿意的鎮(zhèn)痛作用。

Mc Donnell 等[12]學者研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的Petit 三角阻滯，局麻藥最終可擴散到T7～L1 水平范圍內(nèi)，表示傳統(tǒng)Petit 三角TAP阻滯可以抵擋全腹部中線切口手術的疼痛刺激。Tran[13]等在尸體進行TAP 阻滯實驗，發(fā)現(xiàn)阻滯范圍可達到T10～L1 水平，表示腋中線路入行TAP 阻滯可以為臍下水平的下腹部手術提供有效鎮(zhèn)痛。Carney 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，肋緣下TAP 阻滯范圍可達T6～T7 水平，因此適用于上腹部手術的鎮(zhèn)痛。因此在臨床工作過程中依據(jù)不同的手術切口可以選擇相應的TAP 路徑。腹腔鏡手術Trocar 位置不高于劍突下，根據(jù)手術Trocar 位置，選擇合適的穿刺入路，TAP 阻滯能夠提供較為確切的阻滯效果。

2.2 超聲引導下平面阻滯技術

超聲掃描肋緣和髂嵴之間的腹壁，腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌與肌肉間的筋膜清晰可見，分層較為明顯。最后一層腹橫肌上方的高回聲筋膜層就是TAP 平面[15]。目前常用的腹橫肌平面穿刺路徑主要有五種，Hebbard[16]在研究中根據(jù)阻滯區(qū)域的不同將穿刺路徑分為五種，分別是：上肋緣TAP 阻滯，下肋緣TAP 阻滯，側(cè)邊TAP 阻滯，髂腹下、腹股溝神經(jīng)TAP 阻滯，臀后部(Petit 三角)TAP 阻滯。后來有學者糾正上肋緣TAP 阻滯定義為“高位腹直肌鞘阻滯”更為準確[17]。與盲探法相比，超聲引導下行TAP 阻滯，實現(xiàn)了可視化操作，定位準確，實時監(jiān)測穿刺針方向及角度，避免神經(jīng)與周圍組織損傷，提高了阻滯安全性與成功率。

3 腹橫肌平面阻滯在老年腹腔鏡患者中的應用

3.1 腹橫肌平面阻滯麻醉效果顯著

腹橫肌平面阻滯由于廣泛阻滯前腹壁的疼痛刺激，適用于各種類型腹腔鏡手術，均能發(fā)揮良好的作用。李向南等[18]在研究中發(fā)現(xiàn)，給予老年腹腔鏡手術患者TAP 阻滯聯(lián)合全身麻醉，術中阿片類用藥減少，麻醉清醒時間縮短，術后總體不良反應下降，表明了TAP 阻滯聯(lián)合麻醉良好的安全性及有效性。腹橫肌平面阻滯優(yōu)勢明顯，阻斷手術時疼痛信號傳導，避免中樞神經(jīng)敏化，對患者全身作用影響小，對于高齡、危重癥患者擁有明顯優(yōu)勢[19]。

3.2 腹橫肌平面阻滯可作為多模式鎮(zhèn)痛方案

應用多模式鎮(zhèn)痛可以減少麻醉藥物的用量，可以在減少藥物相關不良反應的同時提供良好的鎮(zhèn)痛效果。老年患者對藥物的敏感性增加，尤其伴隨體質(zhì)差或者肝腎功能低下的患者，發(fā)生麻醉藥物引起的呼吸循環(huán)抑制的概率更明顯增加，因此應該優(yōu)化鎮(zhèn)痛模式。目前術后鎮(zhèn)痛的傳統(tǒng)模式主要包括靜脈自控鎮(zhèn)痛和經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛。單純靜脈自控鎮(zhèn)痛，效果不確切，個體差異較大，且存在鎮(zhèn)痛藥引起的鎮(zhèn)靜過度、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應。經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛則常常因為老年患者伴隨腰椎骨質(zhì)疏松、鈣化，或長期應用抗凝藥物而被限制使用。若術后鎮(zhèn)痛效果不佳，會導致老年患者因疼痛拒絕術后盡早進行機體功能訓練，增加了術后臥床時間，會增加術后并發(fā)癥如褥瘡、深靜脈血栓、墜積性肺炎等的發(fā)生，患者恢復慢，增加住院時間，增加住住院費用。一項關于老年腹腔鏡直腸癌手術麻醉的研究表明，采用全麻聯(lián)合TAP 阻滯，術后24h 以內(nèi)各時間點的視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)評分均低于單純?nèi)砺樽斫M，鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)及額外鎮(zhèn)痛藥物給藥劑量也均減少，這說明TAP 阻滯可以使老年腹腔鏡直腸癌術后疼痛減輕[20]。老年患者腹腔鏡手術行腹橫肌平面阻滯能減少術后鎮(zhèn)痛藥物的追加使用，減少術后并發(fā)癥，不影響患者術后早期活動，加快康復。

3.3 腹橫肌平面阻滯減少應激反應促進早期恢復

手術患者術后急性疼痛可導致機體處于應激狀態(tài)，補體系統(tǒng)或細胞因子被激活，進而誘發(fā)持續(xù)時間長而強烈的應激反應，機體炎性反應失衡，不利于患者長期預后。研究表明，TAP阻滯技術能夠減輕腹腔鏡手術患者疼痛，減少患者應激反應及炎性反應的發(fā)生[21]。隨著近些年對腹橫肌平面阻滯的深入研究發(fā)現(xiàn)，其對老年患者蘇醒期躁動、譫妄、惡心嘔吐、術后認知功能障礙及胃腸道恢復等都有積極作用。Zafar 等[22]在一項TAP 對腹腔鏡結直腸患者應激反應作用的研究當中也得出了相似的結論，同時還發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合TAP 組患者胃腸道恢復時間縮短，平均住院時間縮短。這說明TAP 阻滯保證了有效的陣痛效果，減少全麻藥物的使用，對老年患者的早期恢復產(chǎn)生了積極作用。

4 超聲引導下腹橫肌平面阻滯的風險

Jankovic 等報道盲探法行TAP 阻滯進針太快則可能造成大血管的損傷，約有2%患者出現(xiàn)腹腔內(nèi)注射、短暫股神經(jīng)阻滯、腸內(nèi)血腫、刺破肝臟、脾臟及腎臟損傷等并發(fā)癥[23]。在超聲引導下行可視操作，提高了阻滯的安全性，也增加了成功率，使阻滯效果得到充分發(fā)揮。但應注意在TAP 平面內(nèi)過度移動穿刺針會增加神經(jīng)和血管損傷風險。除此之外，還存在一些潛在并發(fā)癥，如局麻藥中毒。目前較為公認的研究提示，外周神經(jīng)阻滯時，羅哌卡因的使用濃度是0.2%～0.5%或1.5mg/kg，最大劑量為210mg[24]。老年人由于對局麻藥敏感性增加，藥物清除速度下降，因此行TAP 阻滯是應該酌情減少局麻藥用量，遵循大容量、低濃度的原則[25]。同時提高操作者的操作水平及準確性，避免肌肉內(nèi)注射，從而減少局麻藥的用量和吸收。

5 展望

綜上所述超聲引導下行TAP 阻滯用于老年患者腹腔鏡手術，具有確切的鎮(zhèn)痛效果，安全性較高，能達到滿意的麻醉效果。TAP 阻滯能有效減少圍術期阿片類及鎮(zhèn)靜類藥物的使用，減少全麻藥物不良反應，增強患者舒適度，改善患者預后效果，縮短住院時間，減少住院費用，符合加速康復外科理念，值得推廣實施。