中醫(yī)治療成人斯蒂爾病研究進(jìn)展

沈琦佳

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610000)

0 引言

成人斯蒂爾病(Adult Onset Still disease，AOSD)是一組以高熱、一過(guò)性皮疹、關(guān)節(jié)炎、咽痛和白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高為主要臨床表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。成人斯蒂爾病的病因和發(fā)病機(jī)制目前仍然不清楚，近年來(lái)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為本病發(fā)病可能與遺傳、免疫異常有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療AOSD 主要的治療藥物主要包括非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素及改善病情抗風(fēng)濕藥物等，因部分藥物具有肝腎功能損害、胃腸黏膜損害等不良反應(yīng)，尋找新的AOSD治療方法成為現(xiàn)代研究熱點(diǎn)。

中醫(yī)治療本病的主要方式為口服中藥復(fù)方湯劑治療，部分研究及病例報(bào)道顯示，傳統(tǒng)中醫(yī)藥在本病的治療過(guò)程中能起到一定作用，現(xiàn)將近年來(lái)AOSD 臨床研究的相關(guān)文獻(xiàn)綜述如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍中并沒(méi)有本病的相似病名，根據(jù)其高熱、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛等主要癥狀，現(xiàn)代中醫(yī)大多參照“濕溫”、“熱痹”等進(jìn)行辨證論治。如《溫病條辨》：“濕聚熱蒸，蘊(yùn)于經(jīng)絡(luò)，寒戰(zhàn)熱熾，骨骱掀痛，舌色灰滯，面色痿黃，病名熱痹?！薄睹}因證治》：“熱痹之癥，肌肉熱極，唇干燥，筋骨病不可按，體上如鼠走狀?！薄秱鶗?shū)》：“濕溫……其狀胸腹?jié)M，目痛，壯熱妄言，自汗，兩脛疼，倦怠惡寒”。即描述了與本病類(lèi)似的發(fā)熱、肢體關(guān)節(jié)疼痛等臨床癥狀。

《諸病源候論》有云：熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足則焮熱赤腫疼痛也。揭示了本病的部分病機(jī)：即臟腑濕熱毒氣攻于肢體肌膚，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)紅腫熱痛的癥狀。本病病因病機(jī)復(fù)雜，多歸于內(nèi)外合邪致病。盧芳[2]認(rèn)為心肝血虛、虛陽(yáng)外浮或中氣不足所致的“邪火”內(nèi)生是本病的核心病機(jī)。王振宇[3]參考“溫病”，認(rèn)為本病多因外受溫邪化熱，傳入氣、營(yíng)分，傷及肌膚血脈，而見(jiàn)發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛，病重日久，則內(nèi)損于肝腎。何宜霖[4]根據(jù)本病反復(fù)發(fā)熱的臨床特點(diǎn)，認(rèn)為可以參照“溫病”，以衛(wèi)氣營(yíng)血理論辨證論治成人斯蒂爾病，將本病分為風(fēng)熱犯肺、邪伏膜原、氣營(yíng)兩燔、熱入營(yíng)陰、陰虛內(nèi)熱五型。李建武[5]認(rèn)為本病可參考“風(fēng)濕熱痹”進(jìn)行論治，其發(fā)病多以外感為誘因，病機(jī)為正氣不能祛邪外出，正邪相爭(zhēng)于肌表、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)。張磊[6]認(rèn)為發(fā)熱是本病的中心環(huán)節(jié)，病理因素涉及風(fēng)、濕、熱、毒、痰、瘀、虛。范永升[7]提出“熱疹痹”的新病名，認(rèn)為本病的基本病機(jī)為風(fēng)濕熱毒，痹阻氣血。胡蔭奇[8]認(rèn)為本病屬于“熱痹”范疇，認(rèn)為該病主要是因人體正氣不足，復(fù)感外邪，邪氣潛伏日久，產(chǎn)生各種病理產(chǎn)物，痹阻經(jīng)絡(luò)、肌肉、關(guān)節(jié)，熱度充斥衛(wèi)、氣、營(yíng)、血而發(fā)病。唐先平[9][10]認(rèn)為本病基本病機(jī)為氣陰兩虛，“壯火食氣”——濕熱痰瘀等病理產(chǎn)物膠結(jié)影響臟腑生理功能是成人斯蒂爾病病機(jī)轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵。劉健[11]認(rèn)為濕熱、痰瘀是AOSD 發(fā)病關(guān)鍵，治療時(shí)應(yīng)以滋陰清熱為主，盡量發(fā)揮中醫(yī)辨證論治優(yōu)勢(shì)。

總之，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)多認(rèn)為本病系病人素體陽(yáng)盛或陰虛，臟腑積熱，復(fù)感外邪，或循衛(wèi)氣營(yíng)血內(nèi)傳，或侵犯臟腑、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)，以致出現(xiàn)以發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛為主要表現(xiàn)的本病[12]。

2 中醫(yī)治療

本病發(fā)病率和患病率在不同人種中并不一致，有報(bào)道稱(chēng)發(fā)病率低于1/10 萬(wàn)，目前我國(guó)尚無(wú)準(zhǔn)確的流行病學(xué)調(diào)查報(bào)道[1]。且因我國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)研究病例較少，多為回顧性分析、個(gè)例報(bào)道與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

Ming-Sheng Lyu 等[13]以小柴胡湯合銀翹散成功治療1 例患有AOSD 的28 歲年輕男性，且停止治療后，在15 個(gè)月的隨訪期內(nèi)該患者沒(méi)有復(fù)發(fā)癥狀，這是中醫(yī)藥療法發(fā)表在國(guó)際期刊上發(fā)表的第一個(gè)有據(jù)可查的案例。

嚴(yán)瑤琦等[14]用統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)中藥治療AOSD 相關(guān)的47 篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)清熱凉血和清熱解毒類(lèi)中藥和補(bǔ)虛藥應(yīng)用最多，甘草、知母使用頻率最高。閆雪皎等[9]運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)分析539 首治療AOSD 的中藥處方，發(fā)現(xiàn)青蒿、牡丹皮等清熱藥物使用頻次最高。王宏莉等[15]通過(guò)對(duì)108 例AOSD 患者的回顧性研究，參照相關(guān)文獻(xiàn)，將AOSD 分為衛(wèi)氣同病、氣營(yíng)兩燔、濕熱痹阻、陰虛內(nèi)熱、氣陰兩虛五種基本類(lèi)型，統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)中醫(yī)證型分布以氣陰兩虛兼濕熱痹阻證型占多數(shù)(25.93%)，單純虛證、表證較為少見(jiàn)，對(duì)中醫(yī)臨床癥狀進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、乏力為最常見(jiàn)癥狀，此外，各證型中病程、激素使用時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，激素使用時(shí)間越長(zhǎng)虛證表現(xiàn)越明顯，病程越短表實(shí)證越明顯。宋倩等[16]對(duì)36 例確診為AOSD 的患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)諸證型中風(fēng)濕熱痹證最為常見(jiàn)，且炎性指標(biāo)的升高與主要癥狀關(guān)系密切，與中醫(yī)證型存在有一定關(guān)聯(lián)性。鄧田蓮[17]對(duì)32 篇中醫(yī)藥治療AOSD 的文獻(xiàn)進(jìn)行分析后將AOSD 常見(jiàn)證型分為風(fēng)熱犯衛(wèi)、氣營(yíng)兩燔、濕熱痹阻等九種，其中氣陰兩虛兼濕熱痹阻證最為常見(jiàn)，而對(duì)76 例AOSD 患者病歷資料分析后發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞、C 反應(yīng)蛋白、血清游離三碘甲狀腺原氨酸等臨床常用指標(biāo)與證型有一定相關(guān)性。

盧芳[2]認(rèn)為成人斯蒂爾病的發(fā)病與脾胃關(guān)系密切，治療成人斯蒂爾病當(dāng)以恢復(fù)中焦氣機(jī)，發(fā)散解郁去火為基本，提出用升陽(yáng)散火湯補(bǔ)氣健脾，宣發(fā)郁熱。李建武[5]強(qiáng)調(diào)治療AOSD 需要準(zhǔn)確辨證，同時(shí)認(rèn)為使用柴胡桂枝湯加減調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、扶正祛邪對(duì)治療本病有良好效果。張磊[6]提出成人斯蒂爾病的辨證既要“求于本”, 又要“窮其末”,認(rèn)為使用中藥治療本病的同時(shí)，也要注意使用糖皮質(zhì)激素可能使本病病機(jī)發(fā)生轉(zhuǎn)化。胡蔭奇[8]認(rèn)為本病進(jìn)展期當(dāng)清熱解毒、透泄熱邪，用銀翹散、小柴胡湯、三仁湯合宣痹湯、清瘟敗毒飲等；緩解期以養(yǎng)陰清熱、活血化瘀和甘溫除熱為法，用青蒿鱉甲湯、增液湯合血府逐瘀湯、補(bǔ)中益氣湯等，同時(shí)提出應(yīng)在辨證與辨病相結(jié)合的基礎(chǔ)上加用現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)的具有免疫調(diào)節(jié)功能或類(lèi)激素作用及能減輕激素不良反應(yīng)的中藥藥對(duì)，如穿山龍、萆薢、秦艽、知母、丹皮等。范永升認(rèn)為可以參照溫病衛(wèi)氣營(yíng)血和三焦辨證體系治療本病，同時(shí)根據(jù)本病有“往來(lái)寒熱”特點(diǎn)，提出可以使用柴胡桂枝湯、白虎湯和解清氣。唐先平[10]將“壯火食氣”理論應(yīng)用于AOSD的治療，提倡治療時(shí)應(yīng)當(dāng)清熱瀉火與益氣養(yǎng)陰并舉，用青蒿鱉甲湯合李氏清暑益氣湯加減治療或可取得良好療效。

張坤[18]選取陰虛內(nèi)熱型AOSD 患者30 例，予以口服秦艽鱉甲湯加減治療，連續(xù)隨訪6 個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)秦艽鱉甲湯能緩解患者臨床癥狀，降低證候評(píng)分，同時(shí)能降低白細(xì)胞、C 反應(yīng)蛋白等實(shí)驗(yàn)室療效性指標(biāo)，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，減少給藥頻次后患者仍能保持長(zhǎng)時(shí)間相關(guān)指標(biāo)正常，且未觀察到谷丙轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(ALT)等實(shí)驗(yàn)室安全指標(biāo)異常，說(shuō)明口服秦艽鱉甲湯治療AOSD 還有安全性好的優(yōu)點(diǎn)。

桑婷婷[19]使用加減三仁湯治療40 例濕熱內(nèi)蘊(yùn)型AOSD 患者，連續(xù)服藥4 周后觀察癥狀，使用中醫(yī)證候積分、肝腎功、血C 反應(yīng)蛋白等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)中藥湯劑可以改善成人斯蒂爾病臨床癥狀，同時(shí)可以降低血沉、C 反應(yīng)蛋白、血清鐵蛋白等臨床指標(biāo)，且未觀察到嚴(yán)重不良反應(yīng)。劉志為等[20]以養(yǎng)陰清熱法(沙參、石斛、地黃、麥冬等)聯(lián)合非甾體類(lèi)抗炎藥、糖皮質(zhì)激素治療40 例AOSD 患者，療程2-4 周，取得一定療效。陳朝露[21]在西藥基礎(chǔ)(非甾體類(lèi)抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等)上加用自擬青竹方(青蒿、鱉甲、知母、地骨皮、丹皮、竹葉等)治療30 例氣陰兩虛、濕熱痹阻證AOSD 患者，28 天后觀察患者中醫(yī)證候積分、血常規(guī)、血沉、C 反應(yīng)蛋白、血清鐵蛋白等指標(biāo)，結(jié)果顯示該自擬方配合西藥具有顯著療效。

李光宇等[22]發(fā)現(xiàn)AOSD 患者心理亞健康狀態(tài)高于正常人群，以甲潑尼龍聯(lián)合自擬青竹解郁湯顆粒劑(青蒿、鱉甲、生地黃、知母、牡丹皮、淡竹葉等)治療AOSD 患者，發(fā)現(xiàn)青竹解郁湯聯(lián)合激素治療可有效降低AOSD 患者中醫(yī)臨床癥狀評(píng)分，治療組在治療在SCL-90 評(píng)分中總分、焦慮、敵對(duì)、恐怖精神病性、睡眠飲食、抑郁、偏執(zhí)方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，提示此治療方案可能對(duì)AOSD 患者焦慮狀態(tài)有改善作用。勾春燕等[23]回顧分析了8 例AOSD 并發(fā)肝損傷患者的臨床信息，發(fā)現(xiàn)可參照黃疸論治AOSD 并發(fā)肝損害，在糖皮質(zhì)激素或NSAIDs 治療的基礎(chǔ)上加用中藥結(jié)腸透析及口服茵陳五苓散或甘露消毒丹有望獲得良好療效。

3 結(jié)語(yǔ)

成人斯蒂爾病由于其臨床表現(xiàn)多樣、復(fù)雜、發(fā)病率低、缺乏特異性診斷指標(biāo)等特點(diǎn)，臨床上極易誤診、漏診。AOSD 具有一定的自限傾向，少數(shù)患者1 次發(fā)作緩解后可能不再發(fā)作，但大多數(shù)患者緩解后易反復(fù)發(fā)作，甚至出現(xiàn)骨質(zhì)破壞、自身臟器損害等嚴(yán)重后果。而本病診斷建立在排除性診斷的基礎(chǔ)上，雖然國(guó)內(nèi)外曾制定有多種診斷、分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無(wú)統(tǒng)一公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。本病尚無(wú)根治方法，長(zhǎng)時(shí)間、規(guī)律服用非甾體類(lèi)抗炎藥或糖皮質(zhì)激素，視情況加用改善病情抗風(fēng)濕藥物以期控制病情發(fā)作、防止復(fù)發(fā)，仍然是目前主流的治療原則。因此探究AOSD 的發(fā)病機(jī)制、特異性診斷指標(biāo)、更加有效安全的治療方法，仍然是目前AOSD 相關(guān)研究的重要任務(wù)。

現(xiàn)有臨床病例報(bào)道及部分臨床實(shí)驗(yàn)顯示，傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療AOSD 存在一定療效，能夠改善AOSD 患者的臨床癥狀，降低如白細(xì)胞總數(shù)、血沉、C 反應(yīng)蛋白、血清鐵蛋白等臨床指標(biāo)，且有不良反應(yīng)小等顯著優(yōu)勢(shì)。

但由于AOSD 發(fā)病率低，大部分現(xiàn)有的臨床實(shí)驗(yàn)存在有效樣本量少，缺少對(duì)照等不足?，F(xiàn)代中醫(yī)對(duì)于此病的病機(jī)、辨證分型規(guī)范上也缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，雖然大多數(shù)醫(yī)家偏向于參考溫病、痹證等范疇進(jìn)行論述，目前也有部分研究提示，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可對(duì)AOSD 的辨證分型提供參考，但目前仍尚未形成規(guī)范的中醫(yī)辨證治療標(biāo)準(zhǔn)，這給相應(yīng)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)及規(guī)范治療也帶來(lái)了一定困難。

在未來(lái)，應(yīng)積極收集臨床資料，完善實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)及評(píng)估方法，為發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)藥在AOSD 治療上的臨床優(yōu)勢(shì)打好基礎(chǔ)，以期攻克難關(guān)。