超聲在骨折類疾病診斷和治療中的應(yīng)用進(jìn)展

張來福，盧承印 ，王孝輝

(1. 河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2. 河南省正骨研究院，河南 洛陽 471002)

0 引言

骨折在臨床中常見，隨著影像技術(shù)和臨床治療手段的發(fā)展，多數(shù)骨折都能得到良好的診斷和治療。目前對(duì)于骨折，常用的檢查方法有X 線、CT、MRI 等。X 線片是常用診斷骨折的方法，但分辨率較低，對(duì)于隱匿性骨折、特殊部位骨折(如舟骨、肋骨等)的檢出率較差，具有一定的誤診率，影響臨床醫(yī)生的診斷和治療[1]。CT 檢查分辨率較高，能診斷出多數(shù)的隱匿性骨折，是臨床骨折檢查的可靠手段，但是對(duì)軟組織分辨率低、容易受到容積效應(yīng)的干擾，且費(fèi)用較高、對(duì)患者的輻射損害較大[2]。MRI 檢查對(duì)軟組織分辨率較高，對(duì)隱匿性骨折及軟骨、韌帶損傷具有一定優(yōu)勢(shì)，但是費(fèi)用昂貴，體內(nèi)攜帶金屬檢查不便、檢查時(shí)間長等缺陷[3]。近年來，肌骨超聲在骨科臨床的診斷和治療中被廣泛引用。本文通過查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，綜述肌骨超聲在骨傷科疾病的應(yīng)用。

1 肌骨超聲在骨折類疾病診斷中的應(yīng)用

骨的聲阻抗較大，超聲檢查并不能穿透骨皮質(zhì)，通常僅在骨骼的表面與軟組織之間形成一條連續(xù)完整而平滑的強(qiáng)反射界面(高回聲帶)，對(duì)于其后方組織不能顯像，因此并不能完整的顯示骨骼的形態(tài)結(jié)構(gòu)。在骨折時(shí)，回聲帶的連續(xù)性和完整性會(huì)遭到破壞，根據(jù)此現(xiàn)象可對(duì)骨折作出診斷[4]。有研究表明，高頻超聲可從多角度評(píng)估骨折，高分辨率更容易發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折和微小骨折碎片，對(duì)骨折有較高的敏感性[5]。郝懿等[6]通過對(duì)比X 線、CT、高頻超聲在肋骨及肋軟骨骨折中的檢出率，發(fā)現(xiàn)肌骨超聲不僅對(duì)肋骨骨折具有較高的檢出率，還能準(zhǔn)確檢出X線、CT 無法檢出的肋軟骨損傷。常洪波等[7]同樣認(rèn)為，超聲檢查可分辨出0.5mm 以上的肋骨骨折，并有高達(dá)99%的準(zhǔn)確率，可以作為常規(guī)影像學(xué)檢查的替代或補(bǔ)充，并且無輻射、準(zhǔn)確率高也使其在臨床被更廣泛應(yīng)用。對(duì)于四肢骨折，肌骨超聲多可以從多角度、多切面觀察骨折端，不限于X 線片從正側(cè)位對(duì)骨折情況的觀察。不同的骨折類型在超聲檢查中會(huì)呈現(xiàn)不同的表現(xiàn)圖像，如當(dāng)骨折端出現(xiàn)成角畸形時(shí)，超聲圖像相應(yīng)的表現(xiàn)為“八”字征，當(dāng)骨折端移位時(shí)，超聲圖像會(huì)顯示強(qiáng)回聲線出現(xiàn)臺(tái)階即“臺(tái)階征”，當(dāng)為粉碎性骨折時(shí)，在超聲圖像中會(huì)顯示出散在的不規(guī)則的斑塊狀回聲[8]。Herren 等[9]利用超聲檢查兒童前臂的骨折，結(jié)果顯示敏感度和特異度均在99%，并且因?yàn)楦哳l超聲檢查的無輻射損害、價(jià)格較低等因素而容易被患者所接受。Weinberg 等[10]比較了超聲檢查在診斷長骨骨折和非長骨骨折的差異，結(jié)果表明，對(duì)于長骨和非長骨骨折，超聲均具有較高的診斷價(jià)值。對(duì)于骨塊細(xì)小的掌指骨骨折，超聲檢查同樣適用，Neri 等[11]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于掌指骨骨折的診斷，高頻超聲的特異度為96.8%，敏感度為91.5%，并認(rèn)為高頻超聲適用于手部骨折的診斷。除此之外，對(duì)于骨折周圍的局部水腫、骨膜增厚等異常表現(xiàn)，超聲能清晰的顯像，這些也可幫助診斷骨折。

通常，骨折很少單獨(dú)發(fā)生，常常合并肌腱、血管、神經(jīng)等軟組織的損傷。因此，高頻超聲在診斷骨折的同時(shí)，對(duì)于折斷周圍的血腫、軟組織損傷位置、損傷程度等同樣能清晰的觀察。吳朝君[12]報(bào)道了，超聲在淺表軟組織損傷中，具有顯像清晰、無創(chuàng)、無輻射、價(jià)格低廉、可重復(fù)性高的優(yōu)勢(shì)，備受臨床檢查的青睞。有學(xué)者報(bào)道了[13]超聲在肌腱損傷中的應(yīng)用，認(rèn)為高頻超聲可動(dòng)態(tài)觀察肌腱的結(jié)構(gòu)紋理和形態(tài)變化，且能清晰顯示鈣化灶和血流信號(hào)，具有較高的診斷價(jià)值。對(duì)于神經(jīng)損傷，超聲同樣能清晰觀察，當(dāng)神經(jīng)束斷裂時(shí)會(huì)顯示連續(xù)性中斷，斷端增粗；當(dāng)神經(jīng)束挫傷時(shí)會(huì)表現(xiàn)為連續(xù)性存在，但結(jié)構(gòu)紊亂，神經(jīng)外膜結(jié)構(gòu)不清[14]。車世欽等[15]報(bào)道對(duì)于合并神經(jīng)損傷的肱骨骨折，高頻超聲能準(zhǔn)確診斷，幫助醫(yī)生進(jìn)行準(zhǔn)確診斷和臨床分型，制定合理的診療方案。總之，高頻超聲不僅可以準(zhǔn)確檢查骨折情況，同樣可以對(duì)骨折端周圍的軟組織進(jìn)行準(zhǔn)確全面的檢查，幫助臨床醫(yī)生對(duì)疾病的準(zhǔn)確診斷，減少臨床診療中誤診、漏診的發(fā)生。超聲檢查多針對(duì)閉合骨折，對(duì)于開放性骨折通常受到限制，此外當(dāng)骨折涉及到關(guān)節(jié)面時(shí)，由于超聲探頭不能垂直掃描關(guān)節(jié)面，同樣限制了超聲在關(guān)節(jié)損傷中的應(yīng)用。

2 肌骨超聲在骨折類疾病治療中的作用

隨著超聲技術(shù)在骨科疾病診斷中廣泛應(yīng)用，其準(zhǔn)確率高、無輻射、操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉的優(yōu)勢(shì)備受醫(yī)患的青睞。目前，部分學(xué)者開始嘗試探索，超聲技術(shù)能否在骨折治療中發(fā)揮作用。盛小明等[16]利用超聲對(duì)肋骨骨折的患者進(jìn)行術(shù)前定位，標(biāo)記手術(shù)部位、指導(dǎo)切口的設(shè)計(jì)，具有較高的價(jià)值。陳躍躍等[17]在超聲引導(dǎo)下對(duì)兒童尺橈骨骨折進(jìn)行閉合復(fù)位、髓內(nèi)釘固定，取得了滿意的臨床療效，并認(rèn)為在超聲引導(dǎo)下可減少透視次數(shù)，降低X 線輻射的損害，同時(shí)可以選擇進(jìn)針點(diǎn)、觀察髓內(nèi)釘?shù)拇┏龅奈恢?，有效減少了骨骺、血管、神經(jīng)及肌腱的損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。王雷等[18]通過對(duì)比超聲引導(dǎo)下與C 臂透視下閉合復(fù)位微創(chuàng)固定治療掌指骨骨折發(fā)現(xiàn)，兩種方案的療效均滿意，但是在超聲引導(dǎo)下，進(jìn)行閉合復(fù)位可以從多切面、多角度實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察骨折復(fù)位情況，可以對(duì)進(jìn)針點(diǎn)定位避開神經(jīng)、肌腱，對(duì)骨折端穩(wěn)定性的觀察對(duì)術(shù)后患者的功能鍛煉也具有指導(dǎo)意義。對(duì)于超聲在骨折治療中的應(yīng)用價(jià)值已毋庸置疑，無輻射損傷是其最大的優(yōu)勢(shì)，特別適用于孕婦、兒童等特殊人群。由于超聲儀器攜帶方便、操作簡(jiǎn)便，因此對(duì)于地震等災(zāi)難的院外救治同樣適用。但是，由于超聲無法穿透骨折，不能完整顯示整體骨骼結(jié)構(gòu)，在輔助定位時(shí)存在一定失敗的可能性，在應(yīng)用時(shí)大多需要常規(guī)X 線確認(rèn)骨折復(fù)位固定良好。

3 肌骨超聲在骨折類疾病康復(fù)中的作用

術(shù)中固定后可主動(dòng)活動(dòng)骨折端的鄰近關(guān)節(jié)，利用超聲觀察骨折端的穩(wěn)定情況，進(jìn)而指導(dǎo)患者術(shù)后的功能鍛煉。除此之外，肌骨超聲能對(duì)軟組織顯像清晰及能檢測(cè)血流信號(hào)的特性奠定了其在骨折康復(fù)中的作用的基礎(chǔ)。術(shù)后復(fù)查超聲能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)骨折是否移位；在骨折愈合中也可以通過觀察骨折部位的血腫及周邊血流信號(hào)的變化，判斷骨折愈合進(jìn)程，分析骨折愈合情況。通常在骨折初期以血腫信號(hào)為主，當(dāng)骨痂開始形成時(shí)，骨折周圍血流信號(hào)增加、骨折部位回聲逐漸增強(qiáng)。周鑫等[19]利用超聲對(duì)骨搬移過程中骨痂及周圍血流信號(hào)的檢測(cè)，判斷在治療中可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥及骨愈合的進(jìn)展。蘇慶海等[20]認(rèn)為相對(duì)于X 線檢查，超聲能更早的發(fā)現(xiàn)骨痂形成跡象，并認(rèn)為豐富的血管信號(hào)和骨痂形成跡象是預(yù)測(cè)骨折愈合情況的關(guān)鍵。除此之外，對(duì)于骨折合并的肌腱、神經(jīng)損傷的康復(fù)，肌骨超聲同樣具有指導(dǎo)意義。于紅霞[21]報(bào)道了肌骨超聲在手部肌腱鍛煉修復(fù)術(shù)后的指導(dǎo)意義，認(rèn)為可以根據(jù)超聲圖像提示干預(yù)指導(dǎo)肌腱的康復(fù)鍛煉，提高康復(fù)的療效。

綜上所述，肌骨超聲在骨折類疾病的診斷、治療、康復(fù)等均有較高的應(yīng)用價(jià)值，具有很好的指導(dǎo)意義，貫穿整個(gè)治療過程。其無輻射、可重復(fù)性高、準(zhǔn)確率高的優(yōu)勢(shì)正在被臨床醫(yī)師青睞。