針刀整體松解術治療膝骨性關節(jié)炎的作用及機制研究進展

季子謙，修忠標

(1.福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004)

0 引言

膝骨關節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)是最常見的骨性關節(jié)炎，基于中國健康與養(yǎng)老追蹤調查數(shù)據(jù)庫結果顯示，我國45歲以上人群有癥狀KOA 患病率為8.1%[1]。并且該病致殘率高，嚴重影響患者生活質量，給患者帶來重大經濟負擔。KOA 病理過程及發(fā)病環(huán)節(jié)較為復雜，目前尚不明確，普遍認為KOA 發(fā)病機制主要與生物化學因素及生物力學因素有關，包括膝關節(jié)生物力平衡、免疫反應、氧化應激、細胞因子、蛋白酶、性激素水平等[2]。針刀療法將手術松解和針刺進行有機的結合，一方面發(fā)揮刀的作用松解局部攣縮、粘連的軟組織，減輕膝關節(jié)內外張力，減少局部炎性物質及代謝產物堆積，達到“以松致通”的目的；另一方面發(fā)揮針的作用，通過刺激局部腧穴，疏通氣血，活血化瘀，達到“通則不痛”的目的[3]。由湖北張?zhí)烀窠淌诨凇肮摇⒕W(wǎng)眼理論”設計的“五指定位法”針刀整體松解術治療膝骨性關節(jié)炎，通過對膝部病灶點的松解刺激，解除局部異常應力，從而調節(jié)機械信號，一方面降低致痛因子的釋放，發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用；另一方面軟骨細胞、肌肉細胞的凋亡受到抑制，從而改善膝關節(jié)周圍軟組織的力學特性，使膝關節(jié)生物力學趨于平衡，達到延緩關節(jié)軟骨的退變[4]。

1 針刀整體松解術概述

1.1 理論依據(jù)

弓弦、網(wǎng)眼理論認為膝骨性關節(jié)炎的發(fā)生是膝關節(jié)弓弦力學失衡。人體在自我修復過程中，在應力集中點形成粘連瘢痕，由此形成點、線、面、體的網(wǎng)狀病理構架[5]。針刀整體松解術就是基于弓弦、網(wǎng)眼理論以及傳統(tǒng)醫(yī)學整體觀指導下通過對膝關節(jié)周圍病變處肌肉、韌帶、肌腱的整體松解治療，破壞網(wǎng)狀病理構架，從而達到治療KOA 的目的。

1.2 術式介紹

臨床上為了快速、準確地對膝關節(jié)前、內及外側主要關鍵病變部位進行體表定位，依據(jù)弓弦、網(wǎng)眼理論，設計了五指定位法[6]：患者取仰臥位，膝關節(jié)屈曲60°，雙足平放在治療床上。醫(yī)生立于患者患側，用同側手掌心正對患者髕骨中心，五指盡力張開呈半屈位，掌根正對髕上囊，中指正對髕韌帶中部，食指對應內膝眼，無名指對應外膝眼，拇指正對脛側副韌帶起點及股內側肌下段，小指對應腓側副韌帶及髂脛束行經路線，食指下4cm 內后緣3cm 為鵝足囊點，用記號筆分別在上述7 點用甲紫溶液標記定位。通過針刀對膝關節(jié)周圍軟組織瘢痕攣縮的松解，解除局部異常機械應力，恢復膝部力學平衡，達到治療該疾病的目的。

2 針刀整體松解術治療KOA 抗炎鎮(zhèn)痛作用及機制

KOA 疼痛是由一定強度的傷害性刺激作用于外周感受器，通過感受器換能后轉變成神經沖動循相應的感覺傳道通路傳入中樞神經系統(tǒng)，經脊髓、腦干、間腦中繼后直到作用于人體的大腦邊緣系統(tǒng)和大腦皮質，然后通過各級中樞處理后產生疼痛感覺與疼痛反應[7-9]。炎癥反應是膝關節(jié)周圍組織發(fā)生滲出、粘連的啟動因素，并且伴隨KOA 的整個病程，血清和關節(jié)液中IL-1β、IL-6 及TNF-α中的含量增多與KOA 炎癥的發(fā)生密切相關[10-11]。研究表明針刀整體松解術可以明顯降低KOA 患者VAS 評分，具有顯著鎮(zhèn)痛作用[12-14]。目前關于針刀整體松解術的鎮(zhèn)痛機制研究部分闡明了針刀整體松解術的鎮(zhèn)痛機制包括中樞鎮(zhèn)痛及外周鎮(zhèn)痛。針刀整體松解術可以通過松解膝關節(jié)筋膜、韌帶、肌腱、肌肉等軟組織，使膝關節(jié)周圍異常生物力消失，恢復其局部微循環(huán)，有利于炎性物質的吸收，緩解除膝關節(jié)的無菌性炎癥，發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用。嵇波等[15]通過對大鼠的實驗研究證實針刀整體松解術可能通過調節(jié)中樞神經系統(tǒng)5-HT和兒茶酚胺類神經遞質的合成代謝，發(fā)揮中樞鎮(zhèn)痛作用。大量研究表明[16-18]針刀整體松解術治療可有效降低KOA 關節(jié)軟骨中TNF-α、IL-6 的含量，減少炎癥因子，發(fā)揮外周鎮(zhèn)痛作用。

3 針刀整體松解術治療KOA 軟骨保護作用及機制

KOA 主要病理特點為關節(jié)軟骨的變性、破壞、軟骨下骨硬化、關節(jié)邊緣軟骨下骨增生、骨贅形成，進而引起滑膜炎癥、半月板損傷、游離體形成及關節(jié)外組織炎癥等一系列病變[19]。KOA 患者軟骨的退變與SOD 活力、NO 和TNF-α含量、MMP-3和TIMP-1 含量，MMPs/ TIMPs 平衡密切相關。KOA 患者病情越重，其SOD 活力越下降、NO 和TNF-α含量升高就越明顯[20]。針刀整體松解術通過對KOA 病理構造的破壞，能夠改善局部循環(huán)，減輕其肌肉痙攣，使膝關節(jié)受刺激和壓迫的神經和血管得到松解，從而增強機體細胞免疫功能，加快血液中T 細胞的循環(huán)，增強SOD 的生物活性，抑制TNF-α和MMP-13 釋放；降低關節(jié)液MMP-3 和TIMP-1 含量，并通過改善MMPs/TIMPs 平衡抑制軟骨細胞外基質中蛋白聚糖、膠原的降解，抑制軟骨基質促使炎癥減少或消失，減輕軟骨細胞外基質的降解，維持其結構的完整性，保護關節(jié)軟骨，從而有效治療和減緩 KOA 的發(fā)展[21]。姚振江等[22-23]均研究表明針刀整體松解術治療可降低關節(jié)液MMP-3 和TIMP-1 含量，并通過改善MMPs/ TIMPs 平衡抑制軟骨細胞外基質中蛋白聚糖、膠原的降解，使促使軟骨退行性變的部分因素得到控制，抑制軟骨基質的破壞，從而減輕關節(jié)軟骨的降解與破壞。

4 針刀整體松解術治療KOA 生物力學調節(jié)作用及機制

現(xiàn)代醫(yī)學已明確生物力學因素是KOA 致病的主要原因之一，并且影響著KOA 的疾病進程[24-25]。KOA 的生物力學可分為軟組織張力、關節(jié)生物力學、韌帶生物力學。關節(jié)內的生物力學改變，往往影響行走方式，故研究中常以步態(tài)分析系統(tǒng)觀察關節(jié)生物力學的變化[26-27]。針刀整體松解術松解膝關節(jié)周圍軟組織瘢痕攣縮，使其異常受力消失，有利于恢復拉應力及壓應力的平衡，從而重新恢復膝關節(jié)的生物力學，最終達到治療KOA 的目的。研究發(fā)現(xiàn)針刀整體松解術能夠顯著提高KOA患者患膝的屈、伸角度、行走速度、步幅及步行能力，并有效增強軟組織剛度及變形能力[28-29]，改善韌帶的拉伸、松弛、蠕變等力學特性[30]。

5 小結

綜上所述，基于“弓弦、網(wǎng)眼理論”設計的“五指定位法”針刀整體松解術治療膝骨性關節(jié)炎，能有效緩解KOA 患者疼痛和改善功能，臨床療效確切。其機制為針刀整體松解術通過對膝部病灶點的松解刺激，解除局部異常應力，從而調節(jié)機械信號，降低致痛因子的釋放，改善肌肉韌帶的生物力學性能抑制軟骨及肌肉細胞凋亡，從而延緩關節(jié)軟骨的退變和促進軟骨修復。然而目前對于針刀醫(yī)學理論研究、方法學、干預措施相關的項目仍未得到充分報道，研究報告質量應進一步提高以闡明針刀整體松解術治療膝骨關節(jié)炎的機制，以便臨床更好地推廣應用。