不同麻醉深度下腹腔鏡手術(shù)老年患者POCD 與血清S-100β 蛋白水平相關(guān)性分析

林立榮 覃東克 伍鳳潔

（佛山市順德區(qū)倫教醫(yī)院 廣東 佛山 528308）

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）是老年患者手術(shù)后常見并發(fā)癥，與手術(shù)創(chuàng)傷、感染、麻醉、心理因素等密切相關(guān)，麻醉深度對(duì)POCD發(fā)病率的影響仍然存在爭(zhēng)議。腹腔鏡手術(shù)臨床應(yīng)用日趨廣泛，在老年患者中因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快尤為突出。我科選擇60 例腹腔鏡下腹部手術(shù)老年患者，研究以不同麻醉方法控制麻醉深度，對(duì)比分析POCD 發(fā)生率與血清S-100β 蛋白濃度的變化趨勢(shì)，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，對(duì)其相關(guān)性進(jìn)行分析，總結(jié)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年1 月—2019 年12 月我科60 例擇期腹腔鏡下腹部手術(shù)的患者,ASA Ⅰ～Ⅲ級(jí)，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間1h ～3h。排除對(duì)象：有癥狀的神經(jīng)系統(tǒng)疾病、需服用抗抑郁藥、已確診存在阿爾茨海默癥、酗酒或嚴(yán)重心血管、肝、腎疾患。術(shù)前測(cè)試不依從、無法溝通，以及不能完成術(shù)后隨訪者。體重波動(dòng)范圍超過標(biāo)準(zhǔn)體重的±25%。組間年齡、性別、手術(shù)時(shí)間、簡(jiǎn)易智能量表（MMSE 評(píng)分）等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1）。所有入選患者均對(duì)研究過程知情同意。

1.2 方法

將60 例患者隨機(jī)分兩組，每組各30 例。術(shù)前用藥：鹽酸戊乙奎醚0.1mg/kg，麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射。深麻醉組行氣管插管全身麻醉，BIS 控制在45 ～50；淺麻醉組行硬膜外復(fù)合喉罩全麻，BIS 控制在55 ～60。入室后全程監(jiān)測(cè)脈搏、指血氧飽和度、心電圖、無創(chuàng)血壓、呼氣末二氧化碳。麻醉前后、術(shù)中、術(shù)畢復(fù)蘇過程腦電雙頻指數(shù)（BIS）。麻醉方法：淺麻醉組行T12～L1或L1-2硬膜外穿刺置管，于0.5%鹽酸羅哌卡因分次注射，出現(xiàn)合適的麻醉平面后靜脈誘導(dǎo)置入喉罩行復(fù)合全身麻醉：深麻醉組行氣管插管全麻，兩組患者麻醉誘導(dǎo)方法相同：靜脈泵注鹽酸右美托咪定0.1μg/kg、推注芬太尼0.2μg/kg、維庫(kù)溴銨0.8mg/kg 及丙泊酚2mg/kg。氣管插管或喉罩成功置入后連接麻醉機(jī)連行機(jī)械通氣，潮氣量6 ～8mL/kg，頻率12 ～15 次/min，血氧飽和度不低于95%，調(diào)節(jié)通氣量呼氣末二氧化碳維持在35 ～45mmHg。麻醉維持方法：以丙泊酚泵注速度及七氟醚吸入濃度調(diào)節(jié)BIS 值在組間的要求范圍，二組麻醉用藥種類相同。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料的比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)前一般資料的比較（±s）

分別于術(shù)后1 天、術(shù)后7 天抽取靜脈血4ml，離心20min 后取2ml 血清為標(biāo)本，檢測(cè)S-100β 蛋白濃度。并行簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表評(píng)分（MMSE）：測(cè)試計(jì)算、定向、重復(fù)和記憶力、語言實(shí)踐能力，測(cè)試結(jié)果較術(shù)前下降≥2 分，即可診斷為POCD。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

兩組患者術(shù)后1d、7d 血清S-100β 蛋白水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率淺麻醉組顯著低于深麻醉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血清S-100β 蛋白水平與術(shù)后POCD 發(fā)生率比較

3.討論

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是指手術(shù)及麻醉后發(fā)生的一種認(rèn)知能力下降，精神、行為紊亂，記憶力、語言表達(dá)、理解能力受損。嚴(yán)重影響社會(huì)適應(yīng)能力、自理能力，可延遲術(shù)后康復(fù)，增加術(shù)后病死率，加重社會(huì)和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等危害。POCD 在老年患者中發(fā)病率高，術(shù)后隨訪不細(xì)致忽略了輕癥患者，缺少追蹤難于發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期仍有癥狀的患者。是老年患者常見短期或長(zhǎng)期術(shù)后并癥，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后生活質(zhì)量。簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表評(píng)分法對(duì)POCD 的評(píng)價(jià)方法最為簡(jiǎn)單可行[1]。

高齡是最為明確的導(dǎo)致POCD 的因素[2]，高齡導(dǎo)致患者神經(jīng)系統(tǒng)退行性改變，增加圍術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前的高甘油三酯、高血糖、高血壓病史，低血壓、缺氧、術(shù)前用藥如抗膽堿酯酶類藥物、手術(shù)創(chuàng)傷、感染等均與其發(fā)病密切相關(guān)。受教育程度、麻醉和手術(shù)時(shí)間[3]，腹腔鏡手術(shù)中二氧化碳?xì)飧箟毫皻飧箷r(shí)間也是重要因素。術(shù)后臥床、呼吸道感染，麻醉復(fù)蘇時(shí)間延長(zhǎng)、轉(zhuǎn)送ICU 等均與POCD 的發(fā)生有關(guān)。POCD 是多因素導(dǎo)致的病理現(xiàn)象，全身麻醉藥物是其中一個(gè)致病因素[4]。麻醉因素有麻醉方式、麻醉藥物。麻醉可能導(dǎo)致患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥、膽堿能神經(jīng)功能改變等[5]。有文獻(xiàn)報(bào)道，老年患者行區(qū)域阻滯麻醉POCD 發(fā)生率低于全身麻醉，可能因麻醉、鎮(zhèn)痛藥用量相關(guān)。因此，有學(xué)者建議老年患者應(yīng)盡可能采用區(qū)域阻滯麻醉[6-7]。人口老齡化時(shí)代已到來，老年患者接受手術(shù)的比例越來越高，減少術(shù)后并發(fā)癥，加速術(shù)后康復(fù)也越來越受到重視，成為了手術(shù)相關(guān)專業(yè)研究熱點(diǎn)。麻醉對(duì)POCD 發(fā)生的影響有不同觀點(diǎn)，麻醉深度對(duì)老年患者POCD 的研究已引起廣泛關(guān)注。

BIS 是對(duì)腦電圖的功率和頻率雙頻分析的混合信息合成的數(shù)字，以0 ～100 表示，能反映大腦皮層抑制程度，可用于監(jiān)測(cè)麻醉、鎮(zhèn)靜深度、預(yù)計(jì)或診斷腦死亡，協(xié)助診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病有重要價(jià)值。BIS40 ～60 是臨床麻醉范圍。因此全麻過程監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)非常必要，應(yīng)確保合適的麻醉深度，降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，維持各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，減少術(shù)中知曉發(fā)生率，也避免麻醉過深，減少蘇醒延遲等方面起到重要作用。BIS 是臨床上監(jiān)測(cè)麻醉深度無創(chuàng)、簡(jiǎn)易的手段[8]。BIS 值低于40 為深度麻醉；40 ～59 是最常用麻醉深度；60 ～79 時(shí)為淺度麻醉；清醒狀態(tài)下數(shù)值在80 ～100。本研究將患者隨機(jī)分為淺麻醉組和深麻醉組，30 例深度麻醉組行氣管插管全麻，術(shù)中 BIS 值在45 ～50；另30 例行硬膜外復(fù)合喉罩全麻（淺麻醉組），BIS 控制在55 ～60。結(jié)果顯示BIS 值控制在55～60 的復(fù)合淺全麻組術(shù)后1、7d POCD 的發(fā)生率均顯著低于BIS 值45 ～50 的深麻醉組。較淺麻醉可以促進(jìn)術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)并減少麻醉藥物的使用量。但有報(bào)道結(jié)果顯示較低BIS值POCD 的發(fā)生率更低，可能是由于深麻醉可以降低腦組織細(xì)胞代謝率、起中樞保護(hù)作用[9-10]，減少內(nèi)隱記憶、避免心理創(chuàng)傷，降低術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，利于早期認(rèn)知功能的恢復(fù)，可降低POCD 遠(yuǎn)期的發(fā)生率，但有待進(jìn)一步證實(shí)[11]。高齡患者全麻后易影響認(rèn)知功能，合理應(yīng)用麻醉藥物與合適的麻醉深度非常重要。亦有的研究結(jié)果顯示麻醉深度與POCD的發(fā)生并無關(guān)聯(lián)，麻醉深度對(duì) POCD 的影響仍存在爭(zhēng)議。

血清和腦脊液中S-100β 蛋白的變化與神經(jīng)系統(tǒng)的損傷有關(guān)，95%存在于腦組織中，是神經(jīng)膠質(zhì)的特異性標(biāo)記蛋白。中樞神經(jīng)組織細(xì)胞損傷時(shí)血清濃度可出現(xiàn)異常[12]。有文獻(xiàn)報(bào)道POCD 患者血清S-100β 蛋白濃度升高，可能POCD 的生物化學(xué)機(jī)制[13-14]，可為POCD診斷提供參考價(jià)值。S-100β蛋白有特異性高，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，麻醉藥物不干擾檢測(cè)結(jié)果。本研究中麻醉深度不同，BIS 值均控制在臨床麻醉范圍之內(nèi)，結(jié)果顯示術(shù)后第1、7 天血清S-100β 蛋白深度并無顯著差異。但淺麻醉組 POCD 發(fā)生率顯著低于深麻醉組，可能采用復(fù)合麻醉良好鎮(zhèn)痛，減少全麻醉藥物用量有關(guān)，從而為老年手術(shù)患者麻醉方式的選擇提供參考。文獻(xiàn)報(bào)道60 歲以上老年患者在接受腹部外科手術(shù)后1 周術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率為25%,即使在術(shù)后3 個(gè)月,其發(fā)生率仍高達(dá)10%[15]。本研究樣本量過少，術(shù)后隨訪時(shí)間短，麻醉深度對(duì)POCD 遠(yuǎn)期的影響仍需進(jìn)一步探討。