關(guān)節(jié)鏡下閉合復(fù)位并經(jīng)皮空心釘及鋼絲內(nèi)固定治療髕骨骨折的效果

陳偉兵 張燕文 曾麗雅 葉春梅

（東莞市清溪醫(yī)院創(chuàng)傷及脊柱外科 廣東 東莞 523660）

髕骨骨折是十分常見(jiàn)的一類骨折類型，在全身骨折中占比約為1%～2%，且多是交通意外事故、高空跌落或者運(yùn)動(dòng)等外傷所引起，隨著近年來(lái)我國(guó)交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展以及人們工作方式等變化，髕骨骨折發(fā)病率呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)?，F(xiàn)階段外科手術(shù)是對(duì)此類骨折患者治療的主要措施，切開(kāi)復(fù)位屬于傳統(tǒng)術(shù)式，能夠?qū)钦鄄课贿M(jìn)行有效修復(fù)，然而手術(shù)操作中創(chuàng)傷較大，影響術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程。近年來(lái)關(guān)節(jié)鏡快速發(fā)展并在臨床中廣泛應(yīng)用，于膝關(guān)節(jié)鏡輔助下行經(jīng)皮空心螺釘、鋼絲環(huán)扎術(shù)在髕骨骨折患者治療中得到廣泛應(yīng)用，能夠有效降低手術(shù)操作創(chuàng)傷，然而關(guān)于療效仍然具有一定爭(zhēng)議[1]。鑒于此以下將探究對(duì)于髕骨骨折患者采用關(guān)節(jié)鏡下閉合復(fù)位、經(jīng)皮空心釘與鋼絲內(nèi)固定術(shù)的治療價(jià)值。

1.資料與方法

1.1 一般資料

抽取2016 年1 月—2020 年1 月本院40 例髕骨骨折患者，依據(jù)手術(shù)方案分組，關(guān)節(jié)鏡組20 例，男/女為12/8；年齡21～67 歲，平均（39.5±1.3）歲；受傷原因：交通意外14 例，高空作業(yè)跌落3 例，其他3 例；骨折類型：橫斷型為骨折患者16 例，縱型骨折患者4 例。傳統(tǒng)手術(shù)組20 例，男/女為11/9；年齡19 ～68 歲，平均（39.4±1.5）歲；受傷原因：交通意外15 例，高空作業(yè)跌落3 例，其他2 例；骨折類型：橫斷型骨折患者15 例，縱型骨折患者5 例。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＞0.05，有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者行傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位術(shù)治療，患者術(shù)中保持仰臥體位，行椎管內(nèi)麻醉或行股神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)中行髕前縱向切口或做橫向半弧形手術(shù)切口，進(jìn)行全層切開(kāi)，使髕骨充分顯露，首先對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血進(jìn)行清理，于直視下利用手術(shù)巾鉗對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，觀察關(guān)節(jié)面的平整度。微屈膝關(guān)節(jié)約25°，由髕骨下緣以合適位置旋入2枚克氏針。之后再次明確關(guān)節(jié)面的平整度，術(shù)中結(jié)合患者骨折情況、術(shù)前意愿等等選擇進(jìn)行克氏針+張力帶固定、髕骨爪內(nèi)固定、空心釘內(nèi)固定等。術(shù)后給予膝關(guān)節(jié)伸曲訓(xùn)練指導(dǎo)，并于術(shù)后2 周左右拆線，逐步指導(dǎo)患者進(jìn)行離床負(fù)重活動(dòng)。觀察組行關(guān)節(jié)鏡下閉合復(fù)位+經(jīng)皮空心釘+鋼絲內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)中為仰臥體位，行常規(guī)硬膜外麻醉，做關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)側(cè)和外側(cè)切口，長(zhǎng)度均為1.0cm，于關(guān)節(jié)鏡輔助下探查關(guān)節(jié)腔情況。對(duì)于存在交叉韌帶受損情況需要于鏡下進(jìn)行縫合，邊緣損傷情況需縫合半月板損傷者實(shí)施局部修切或采取半月板全切術(shù)治療。存在骨碎片者以克氏針進(jìn)行調(diào)整復(fù)位，確保骨折復(fù)位滿意和關(guān)節(jié)面平整。結(jié)合實(shí)際情況對(duì)骨塊位置進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，利用復(fù)位巾鉗對(duì)骨折塊進(jìn)行妥善固定，于C 臂X 機(jī)線下明確復(fù)位效果滿意。微微屈曲膝關(guān)節(jié)，之后經(jīng)皮由髕骨骨折斷端處朝另外一側(cè)平行旋入2 枚克氏針，以此為導(dǎo)針穿出后進(jìn)行鉆孔功絲。依據(jù)克氏針的進(jìn)入深度來(lái)合理選擇經(jīng)皮空心螺釘，通過(guò)小切口由螺釘尾帽穿入鋼絲，并由另一端穿出，通過(guò)皮下潛行游離并拖入另外一枚螺釘，將其釘尾從頭部穿出，之后皮下潛行至入口處進(jìn)行打結(jié)，從而形成“8”字環(huán)形捆扎固定，對(duì)于膝關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)屈曲，確保固定效果滿意后，對(duì)于斷裂韌帶進(jìn)行修復(fù)，并拉緊鋼絲固定。術(shù)后處理方法同對(duì)照組。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組患者的常規(guī)圍手術(shù)期指標(biāo)，如手術(shù)用時(shí)、術(shù)中切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、術(shù)后24h VAS 疼痛評(píng)分、骨折愈合時(shí)間以及住院時(shí)間等；（2）統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組患者術(shù)后行走疼痛、切口感染、活動(dòng)受限以及皮下血腫等并發(fā)癥情況。（2）應(yīng)用Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表對(duì)于兩組患者術(shù)后隨訪6 個(gè)月時(shí)的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表中包含患者的關(guān)節(jié)穩(wěn)定度、屈伸活動(dòng)度、疼痛感以及行走能力等，滿分為100 分，分值越高提示患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越好，優(yōu)（≥90 分），良（75～89 分），可（50 ～74 分），差（＜50 分），比較兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 常規(guī)圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

兩組的手術(shù)用時(shí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；觀察組的切口長(zhǎng)度、失血量、VAS 評(píng)分、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異顯著（P ＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組常規(guī)圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組常規(guī)圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（±s）

2.2 術(shù)后并發(fā)癥率對(duì)比

觀察組的術(shù)后并發(fā)癥率為10.00%，對(duì)照組為40.00%，差異顯著（P ＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥率對(duì)比[n(%)]

2.3 術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率對(duì)比

觀察組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為95.00%，對(duì)照組為75.00%，差異顯著（P ＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率對(duì)比[n(%)]

3.討論

髕骨骨折患者多是在直接或間接暴力作用下所引起的骨折，存在著局部腫脹、劇烈疼痛以及活動(dòng)受限等一系列癥狀。切開(kāi)復(fù)位是對(duì)髕骨骨折患者治療的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方案，通過(guò)直視下可對(duì)骨折部位有效復(fù)位及修復(fù)，運(yùn)用克氏針、張力帶、髕骨爪內(nèi)或者空心釘?shù)冗M(jìn)行內(nèi)固定，從而改善癥狀并促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。然而髕骨骨折患者在切開(kāi)復(fù)位的治療過(guò)程中缺口較大，同時(shí)需要對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行大范圍切開(kāi)，并對(duì)骨折周圍組織進(jìn)行大范圍游離，使得創(chuàng)傷較大影響了術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)[2-4]，關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮空心螺釘聯(lián)合鋼絲環(huán)扎術(shù)在髕骨骨折患者治療中能夠取得更優(yōu)療效，同時(shí)也具有微創(chuàng)手術(shù)的一系列優(yōu)勢(shì)。通過(guò)對(duì)關(guān)節(jié)組織進(jìn)行有限切開(kāi)能夠有效降低對(duì)于患者機(jī)體產(chǎn)生的創(chuàng)傷，同時(shí)在關(guān)節(jié)鏡的輔助下可提供良好清晰的手術(shù)視野，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)骨折部位的精準(zhǔn)修復(fù)以及復(fù)位。然而另有研究認(rèn)為[5]，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中對(duì)于操作技術(shù)要求較高，特別是對(duì)于關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)需要十分熟悉，再加上手術(shù)視野明顯縮小，導(dǎo)致手術(shù)難度升高所以可能影響手術(shù)療效。本次研究中對(duì)于患者采用關(guān)節(jié)鏡閉合復(fù)位、經(jīng)皮空心釘與鋼絲內(nèi)固定手術(shù)方案的治療價(jià)值進(jìn)行了對(duì)比研究。從結(jié)果來(lái)看，觀察組患者的手術(shù)切口長(zhǎng)度、失血量以及術(shù)后疼痛評(píng)分、骨折愈合時(shí)間和住院時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)方面，優(yōu)于同期傳統(tǒng)手術(shù)治療的對(duì)照組，在術(shù)后并發(fā)癥率的對(duì)比中觀察組較對(duì)照組顯著降低，同時(shí)術(shù)后隨訪中經(jīng)評(píng)估觀察組患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組。這表明，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的應(yīng)用可更有效的提升髕骨骨折患者的總體治療價(jià)值。主要原因在于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的應(yīng)用，可有效降低患者的術(shù)中操作創(chuàng)傷，能夠避免對(duì)血管和神經(jīng)等重要組織形成影響，更有利于降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，并實(shí)現(xiàn)患者術(shù)后及早的康復(fù)功能訓(xùn)練，所以有助于促進(jìn)術(shù)后關(guān)節(jié)功能的良好恢復(fù)。

綜上所述，髕骨骨折患者采用關(guān)節(jié)鏡下閉合復(fù)位、經(jīng)皮空心釘與鋼絲內(nèi)固定手術(shù)方案可取得滿意療效，有助于優(yōu)化圍術(shù)期指標(biāo)并降低術(shù)后并發(fā)癥率，且有利于改善術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果。但本次觀察例數(shù)偏少，還要繼續(xù)增大樣本量進(jìn)行觀察證實(shí)。